肺結(jié)核診療規(guī)范肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第1頁

一、病原學(xué)陰性肺結(jié)核診斷要點(diǎn)二、治療方案三、中斷治療或返回患者的治療目錄肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第2頁一、病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療關(guān)鍵點(diǎn)

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第3頁（一）病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療基本標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第4頁1、全部患者必須進(jìn)行痰結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢驗(yàn)（涂片、培養(yǎng)或分子生物學(xué)），為提升患者病原學(xué)檢出陽性率，應(yīng)重視送檢標(biāo)本質(zhì)量，必要時(shí)轉(zhuǎn)診患者或?qū)?biāo)本送有條件醫(yī)院深入檢測。

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第5頁2、每個(gè)縣（區(qū)）須成立病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療小組，診療小組最少應(yīng)由3名以上醫(yī)師組成，其中應(yīng)包含結(jié)核內(nèi)科、檢驗(yàn)人員和放射科中級職稱（或高年資醫(yī)師）及以上醫(yī)師。病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療，應(yīng)嚴(yán)格按照診療關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行，由病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療小組共同討論定診。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第6頁3、對疑似非結(jié)核性肺部炎癥患者可試行抗感染治療，這類患者可暫不在“結(jié)核病患者登記本”中登記。2-3周后復(fù)查胸片及再次作痰病原學(xué)檢驗(yàn)，假如痰檢為陽性則按活動性肺結(jié)核患者治療管理；假如痰檢仍為陰性，且病變無顯著改變，可由診療小組再行定診。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第7頁4、經(jīng)判別其它疾病證據(jù)不足，疑似活動性肺結(jié)核患者，經(jīng)診療小組討論同意，使用初治活動性肺結(jié)核治療方案抗結(jié)核治療2個(gè)月，每個(gè)月復(fù)查胸片一次，抗結(jié)核治療有效可診療為病原學(xué)陰性肺結(jié)核，將這類患者登記在“結(jié)核病患者登記本”中。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第8頁5、縣級病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療小組難以確診病例，提議患者到上級相關(guān)醫(yī)院深入檢驗(yàn)診療。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第9頁6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每個(gè)月組織病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療小組對全部在治病原學(xué)陰性肺結(jié)核病例定時(shí)討論，對于過診、誤診患者及時(shí)更正。每次討論結(jié)果，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)在病案中。

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第10頁

（二）

病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療流程評價(jià)

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第11頁指標(biāo)：執(zhí)行病原學(xué)陰性肺結(jié)核規(guī)范診療流程患者百分比，大于或等于95%公式說明：病原學(xué)陰性肺結(jié)核規(guī)范診療流程執(zhí)行率=×100%肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第12頁病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療流程檢驗(yàn)單患者編號問診相關(guān)檢驗(yàn)診療小組討論診療性治療診療流程規(guī)范有沒有活動性肺結(jié)核接觸史有沒有結(jié)核可疑癥狀病原學(xué)影像學(xué)病理學(xué)輔助檢驗(yàn)抗感染治療抗結(jié)核治療PPDγ-干擾素釋放試驗(yàn)分枝桿菌抗原或抗體

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第13頁備注：符合以下條件為診療流程規(guī)范（1）問診、病原學(xué)、影像學(xué)、診療小組討論為必備項(xiàng)目（2）影像學(xué)表現(xiàn)不經(jīng)典患者，診療性治療為必備項(xiàng)目（3）病理學(xué)檢驗(yàn)、結(jié)核相關(guān)輔助檢驗(yàn)，依據(jù)技術(shù)條件最少選擇一項(xiàng)）肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第14頁病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療依據(jù)評價(jià)指標(biāo)：符合病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療依據(jù)患者百分比，大于或等于95%公式說明：符合病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療依據(jù)患者百分比=

×100%肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第15頁病原學(xué)陰性肺結(jié)核診療依據(jù)檢驗(yàn)單患者編號肺組織結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎兒童結(jié)核診療依據(jù)符合必備條件①其它條件②，③，④，⑤，⑥必備條件①，⑦其它條件（②，③，④，⑤，⑥）必備條件①，⑧其它條件②，③，④，⑤，⑥必備條件①，②其它條件③，④

備注：（1）必備條件全滿足，其它條件最少滿足一項(xiàng)者為診療依據(jù)符合。（2）編號說明：①胸部影像學(xué)檢驗(yàn)顯示與活動性肺結(jié)核相符病變；②有肺結(jié)核可疑癥狀者；③結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性；④γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性者；⑤結(jié)核分枝桿菌抗體檢驗(yàn)陽性；⑥肺外組織病理檢驗(yàn)證實(shí)為結(jié)核病變；⑦支氣管鏡檢驗(yàn)鏡下改變符合結(jié)核病改變；⑧胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第16頁備注：（1）必備條件全滿足，其它條件最少滿足一項(xiàng)者為診療依據(jù)符合。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第17頁（2）編號說明：①胸部影像學(xué)檢驗(yàn)顯示與活動性肺結(jié)核相符病變；②有肺結(jié)核可疑癥狀者；③結(jié)核菌素試驗(yàn)中度以上陽性；④γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性者；⑤結(jié)核分枝桿菌抗體檢驗(yàn)陽性；⑥肺外組織病理檢驗(yàn)證實(shí)為結(jié)核病變；⑦支氣管鏡檢驗(yàn)鏡下改變符合結(jié)核病改變；⑧胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第18頁二、治療方案

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第19頁使用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，藥品劑量依據(jù)患者體重確定。全療程分為強(qiáng)化期和繼續(xù)期。

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第20頁

（一）初治肺結(jié)核（不含結(jié)核性胸膜炎）

初治肺結(jié)核包含病原學(xué)陽性和陰性肺結(jié)核。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第21頁

1、治療方案：2HRZE/4HR

2、方案說明

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2個(gè)月。用藥60次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個(gè)月。用藥120次。

全療程共計(jì)180次。

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第22頁注（1）如病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者治療至2個(gè)月末痰菌檢驗(yàn)仍為陽性，有條件做快速藥敏檢測，耐藥者按耐藥方案進(jìn)行治療，敏感者則應(yīng)延長1個(gè)月強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期治療方案不變，第3個(gè)月末增加一次查痰；如第5個(gè)月末痰菌陰性，則方案為3HRZE/4HR。在治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片仍陽性者，為初治失敗。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第23頁（2）

如病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者治療過程中任何一次痰細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)陽性，均為初治失敗。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第24頁（3）

全部初治失敗患者均應(yīng)重新登記，建立新病案，分類為“初治失敗”，用復(fù)治肺結(jié)核治療方案治療。如有條件可增加痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制訂治療方案。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第25頁（4）血行播散性肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核、肺結(jié)核合并糖尿病和矽肺等患者適當(dāng)延長療程至12月。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第26頁（5）兒童結(jié)核嚴(yán)格按照體重用藥，無判斷能力（5歲以下）慎用乙胺丁醇肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第27頁（6）單耐異煙肼患者推薦治療方案為9RZELfx。肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第28頁（二）復(fù)治肺結(jié)核

1、治療方案：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第29頁2、方案說明強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個(gè)月，用藥60次。因故不能使用鏈霉素肺結(jié)核患者，則需要延長1個(gè)月強(qiáng)化期。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個(gè)月，用藥180次。全療程共計(jì)240次。注（1）不能使用鏈霉素患者，延長1個(gè)月強(qiáng)化期，即3HRZE/6HRE；肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第30頁（2）

如復(fù)治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者治療至第2個(gè)月末痰菌仍陽性，有條件做快速藥敏檢測，耐藥者按耐藥方案進(jìn)行治療，敏感者使用鏈霉素方案治療患者則應(yīng)延長1個(gè)月復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3HRZES/6HRE；未使用鏈霉素方案患者，則應(yīng)再延長1個(gè)月強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，即4HRZE/6HRE，均應(yīng)在第3個(gè)月末增加一次查痰；第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰菌陽性為復(fù)治失?。环谓Y(jié)核診療規(guī)范專家講座第31頁（3）對復(fù)治肺結(jié)核患者，治療前應(yīng)盡可能做藥敏試驗(yàn)，耐藥結(jié)核選擇耐藥結(jié)核方案進(jìn)行治療；肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第32頁（4）治療前病原學(xué)陰性，治療后2月末由陰性變成菌陽，做快速藥敏檢測。敏感者使用鏈霉素方案治療患者則應(yīng)延長1個(gè)月復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3HRZES/6HRE；未使用鏈霉素方案患者，則應(yīng)再延長1個(gè)月強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，即4HRZE/6HRE，均應(yīng)在第3個(gè)月末增加一次查痰。耐藥者按耐藥方案進(jìn)行治療；肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第33頁（5）兒童結(jié)核嚴(yán)格按照體重用藥，無判斷能力（5歲以下）慎用乙胺丁醇肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第34頁（6）單耐異煙肼患者推薦治療方案為9RZELfx。

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第35頁（三）結(jié)核性胸膜炎

1、治療方案：2HRZE/7HRE或2HRZE/10HRE

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第36頁2、方案說明

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2個(gè)月，用藥60次。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共7個(gè)月。用藥210次。重癥患者：繼續(xù)期適延長3月，治療方案為10HRE。用藥300次。

肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第37頁三、中止治療或返回患者治療肺結(jié)核診療規(guī)范專家講座第38頁