內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識第6頁風(fēng)濕與臨床免疫學(xué)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清出現(xiàn)抗核抗體為代表的自身抗體和多系統(tǒng)累及是本病的特點。

青年女性好發(fā)。

一、病因和發(fā)病機制

既有遺傳、性激素等內(nèi)在因素，也與環(huán)境、藥物等外因有關(guān)。

陽光：紫外線使皮膚上皮細胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。

雌激素：女性患者明顯高于男性。

最為突出的是T淋巴細胞功能異常和B淋巴細胞的高度活化和產(chǎn)生多種自身抗體為本病的免疫學(xué)特征。

二、臨床表現(xiàn)全身癥狀發(fā)熱、乏力、體重減輕皮膚與黏膜面部蝶形紅斑、光過敏、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)與肌肉對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，呈間歇性，紅腫少見，X線片多數(shù)正常，可有肌痛腎狼瘡性腎病，晚期發(fā)生尿毒癥心血管系統(tǒng)心包炎最常見肺部表現(xiàn)肺間質(zhì)病變、肺動脈高壓、胸腔積液神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡腦?。簾o菌性腦膜炎、腦血管病變、脫髓鞘綜合征、焦慮、情緒障礙及精神病消化系統(tǒng)與腸壁和腸系膜血管炎，食欲減退、惡心、嘔吐血液系統(tǒng)溶血性貧血，有白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少；有血小板異常，部分可有淋巴結(jié)和脾大眼血管病變而影響視力，嚴重的可能致盲

三、免疫學(xué)檢查

1.抗核抗體譜抗核抗體（ANA）特異性低抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體與疾病活動性密切相關(guān)抗Sm抗體特異性最高，達99%，是SLE的特異性抗體抗SSA及抗SSB抗體與光過敏、血管炎、皮損、白細胞減少、繼發(fā)干燥綜合征相關(guān)抗RNP抗體與雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)抗rRNP陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害2.其他抗體抗紅細胞膜抗體抗神經(jīng)元（與狼瘡腦損害有關(guān)）抗體抗血小板膜抗體抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物及梅毒實驗假陽性）抗淋巴細胞膜抗體3.補體C3低下提示SLE活動期。

4.皮膚狼瘡帶。

5.腎病理改變。

四、診斷標準

下列10項中符合4項或以上者可診斷SLE：①顴部蝶形紅斑⑥腎臟病：蛋白尿＞＋＋＋（或＞0.5g/d或細胞管型）②盤狀紅斑⑦神經(jīng)系統(tǒng)異常：癲癇或精神癥狀③光敏感⑧漿膜炎：胸膜炎或心包炎④口腔潰瘍⑨血液學(xué)異常：溶血性貧血或WBC減少或淋巴細胞減少或血小板減少⑤關(guān)節(jié)炎⑩抗dsDNA（＋）或抗Sm（＋）或抗磷脂抗體陽性；ANA陽性。

五、SLE治療原則

●首選：糖皮質(zhì)激素；

●免疫抑制劑：病情嚴重、病情活動程度較高者，誘導(dǎo)期建議首選環(huán)磷酰胺或者霉酚酸酯治療，應(yīng)用6月以上；

●羥氯喹可在誘導(dǎo)緩解及維持治療中長期應(yīng)用?！帮L(fēng)濕免疫科的阿司匹林”

●急性暴發(fā)性危重SLE治療（急性腎衰竭、神經(jīng)精神狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴重溶血性貧血）：甲潑尼龍（MP）沖擊、血漿置換。【例題】患者女，26歲，反復(fù)口腔潰瘍，顏面部皮疹3年，化驗提示外周血白細胞及血小板減少，尿蛋白（＋），ANA1：640，C3減低，目前最可能的診斷是

A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B.混合性結(jié)締組織病

C.重疊綜合征

D.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

E.白塞病

『正確答案』A【例題】患者女，19歲，發(fā)熱7天，2天來面頰部出現(xiàn)對稱性紅斑，指端及甲周有紅斑，化驗：血紅蛋白90g/L，尿蛋白（＋＋＋），ANA（＋），確診為SLE，首選的治療是

A.阿司匹林等非甾體抗炎藥

B.糖皮質(zhì)激素

C.羥氯喹

D.環(huán)磷酰胺

E.血漿置換

『正確答案』B類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）

一種以致殘性多關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的自身免疫疾病。以慢性、對稱性、破壞性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)。基本病理為滑膜炎和血管炎，滑膜炎是關(guān)節(jié)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

一、臨床表現(xiàn)

●關(guān)節(jié)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛及壓痛最早出現(xiàn)，近端指間關(guān)節(jié)、腕部、掌指關(guān)節(jié)，對稱性，伴有壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥晨僵活動期的晨僵最為明顯，可持續(xù)達1小時以上關(guān)節(jié)畸形病程的中晚期，手指尺側(cè)偏斜、天鵝頸樣改變關(guān)節(jié)功能障礙急性期多因關(guān)節(jié)腫痛引起，晚期多因關(guān)節(jié)畸形所致●關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)伸面、受壓部位或經(jīng)常受到機械摩擦處，它的存在常提示本病的活動血管炎皮疹、指甲小面積皮膚梗死、指端壞疽肺部病變肺間質(zhì)病變、胸腔積液、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎、肺動脈高壓心臟病變心包受累最常見胃腸道多與甾體抗炎類藥服用有關(guān)血液系統(tǒng)正細胞正色素貧血；活動期血小板可增多；

Felty綜合征：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，甚至伴有貧血、血小板減少

二、實驗室檢查

●血液檢查C反應(yīng)蛋白和血沉判斷疾病活動性：活動期升高類風(fēng)濕因子（RF）陽性不一定是RA，RA不一定陽性抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）抗體、抗CCP抗體

抗CCP抗體：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，特異性較高的抗體●影像學(xué)檢查（手指及腕關(guān)節(jié)X片）Ⅰ期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變Ⅳ期關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直

三、診斷標準和鑒別診斷

●美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1987年修訂的分類標準

表1ACR1987年修訂的RA分類標準1.關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵至少1小時2.至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液3.腕、掌指、近端指尖關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫4.對稱性關(guān)節(jié)炎5.有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.血清RF陽性7.X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）符合以上7項中的4項者可診斷為RA（要求第1～4項病程至少持續(xù)6周）●2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出了新的RA分類標準和評分系統(tǒng)有利于早期診斷

關(guān)節(jié)受累情況

血清學(xué)檢測

癥狀持續(xù)時間

急性期反應(yīng)

表22010年ACR/RULLAR2009年RA診斷標準項目評分關(guān)節(jié)受累情況（0～5）1個中大關(guān)節(jié)0分2～10個中大關(guān)節(jié)1分1～3小關(guān)節(jié)2分4～10個小關(guān)節(jié)3分超過10個關(guān)節(jié)，至少一個為小關(guān)節(jié)5分血清學(xué)（0～3分）RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3癥狀持續(xù)時間（0～1分）＜6周0≥6周1急性期反應(yīng)物（0～1分）CRP或ESP均正常0CRP或ESP增高16分或以上肯定RA診斷鑒別診斷強直性脊柱炎非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎，X線“竹節(jié)樣改變”，HLA-B27陽性。血清RF陰性銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病史，非對稱性多關(guān)節(jié)炎，血清RF陰性，X線“鉛筆帽改變”骨關(guān)節(jié)炎運動后痛、休息后緩解，累及負重關(guān)節(jié)，如膝、髖為主系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑，關(guān)節(jié)病變較輕，血清抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體C3減低

四、治療非甾體抗炎藥（NSAID）改善癥狀，不能緩解病情布洛芬、塞來昔布改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）改善病情，及早應(yīng)用首選甲氨蝶呤

其次來氟米特糖皮質(zhì)激素（GC）必須配合DMARDs一起用小劑量、短療程手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換術(shù)、滑膜切除術(shù)【例題】患者女，50歲，雙手指近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)腫痛4個月，伴晨僵＞2h/d，查血沉40mm/h，CRP升高，RF1:64，ANA陰性，雙手X線提示骨質(zhì)疏松，腕關(guān)節(jié)輕度狹窄，可能的診斷是

A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

B.類風(fēng)濕