外科醫(yī)生術后補液外科醫(yī)生術后補液較高。先復習下：基本概念：非蛋白氮提供熱量18－25kcal/kg熱量分配：糖提供熱量占總熱量的1/2—2/31/3—1/2（在能量補充充足后才考慮給予氨基酸制品熱量計算：每克糖可提供4kcal20％力能MCT250ml可提供500kcal熱量氨基酸提供的熱量不應計算在總熱量中熱量：N＝100～150：1每日需要氨基酸N量：0.2－0.25g/kg8.5％樂凡命1000ml可提供相當于14gN注重：葡萄糖濃度應小于15％氯化鉀濃度小于0.3%臨床常用劑型、劑量：50％葡萄糖250ml10％葡萄糖500ml/1000ml5％葡萄糖250ml/500ml5％葡萄糖氯化鈉液250ml/500ml/1000ml20％力能MCT250ml總補液量：1.8—2.0ml/每公斤體重.每小時每日必須給予水樂維他1支(水溶性維生素)維他利匹特1支(脂溶性維生素)格列福斯1支(補磷用)安達美1支(微量金屬元素)潘南金4支(門冬氨酸鉀鎂注射液)亞邦歐寧20g（丙氨酰谷氨酰胺注射液20g/100ml）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－1000－1500ml術后醫(yī)囑：40mg入壺,化痰－－沐舒坦30mg＋生理鹽水20ml（配愛全樂或者慶大等藥）霧化吸入，止血－－立芷雪1KU入壺＋1KU肌注抗感染－－0.9%NS100ml(液體量當然越少越好）/抗生素（2.0g，窄譜，術中已用一次）ivgtt萬汶l(膠體液，如術前蛋白低于l，可加1000mlTPN：(1).葡萄糖－－10％葡萄糖1000ml（為主液，5％葡萄糖濃度太低，要求的液體量大）＋50％葡萄糖若干（20kcal/kg，如體重50KG，需補糖共125－ 165g，其余靠脂肪乳提供，但術后當天因為不應用脂肪乳，補糖為175g，使3升袋中葡萄糖濃度不會太高，而補充糖量不會太少）(2).胰島素：葡萄糖，非糖尿病患者為6：1，糖尿病患者為4：1，術后頭3天都有生化檢查，糖尿病患者更是一天查次血糖，根據(jù)血糖情況可調(diào)整胰島素量，值得一提的是，如為糖尿病患者，最好叫護工1－2小時搖下TPN袋子，防止胰島素分布不均補鈉－－10％NaCl60ml,6g補鉀－－15%KCl20ml3g脂肪乳－－1.氨基酸－－如體重50KG，日需氮量為10－12.5g,樂凡命應為750ml，但術后當天為500ml，以減少液體入量。(7).TPN盡量控制在2500ml內(nèi)，其余液體量留給：萬汶＋抗生素＋血漿（可能會用）.考慮到術中失血、失液較多，手術當天補液量為3500－4000ml（事實上，患者在這樣的補液量下還是覺得很口渴，但我不敢再多補了）學習了不過我們醫(yī)院一般都只補給2500ml就不多給了我目前的胃癌術后液體和營養(yǎng)策略：D0天：7.5%氯化鈉250-300ml萬文500-1000ml適量的晶體和葡萄糖D12500-3000ml250-500mlD2PN2000ml250-500mlD3天：PN，空腸管百普力500-1000ml泵入D4天：空腸管能全力1000-1500ml泵入，余量外周靜脈補液，經(jīng)口進少許水D5天：能全力1500-2500ml，減少補液量，經(jīng)口全流D6天：基本為能全力加經(jīng)口飲食D7天：增加經(jīng)口量，不夠由腸內(nèi)營養(yǎng)補充，基本不再補液下一步嘗試：PN一天也不用為什么術后當天不應使用脂肪乳?脂肪乳中的長鏈甘油三酯(LCTLCT過去外科液體治療原則為：“缺什么，補什么；缺多少，補剩?，F(xiàn)在外科液體治療出現(xiàn)新概念。一、體液正平衡扣壓成為體液正平衡?？垩?；必須正確使用膠體（特別是白蛋白1.補液過多標。度，縮短正平衡時間為目的。國內(nèi)邵永勝等報導，分析372例術前、術日、術后第1日液體正平衡量證實，液體正平衡與APACHEⅡ評分正相關。2.毛細血管滲漏綜合征縮，嚴重時可發(fā)生多器官功能衰竭。在嚴重感染、創(chuàng)傷等因素作用下，可以引起全身炎癥反應綜合征。在炎性介質(zhì)作用下，毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，血隙膠體滲透壓升高，間質(zhì)水腫，全身性水腫，胸腹腔滲缺氧，加重細胞損傷，形成惡性循環(huán)，導致MODS。二、液體復蘇2004一旦診斷嚴重感染，應盡快積極液體復蘇。6CVP：8～12mmHg(1mmHg=0.133Kpa)平均動脈壓≥65mmHg3.尿量≥0.5ml.Kg-1h-14.中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2SwO2≥0.70臨床上很難準確判斷失液失血量，通常采用快速擴容觀察30min300～500ml地實施有效擴容治療是液體復蘇關鍵。上世紀90年代前，鼓勵給予足夠的液體擴容使循環(huán)血壓至少保持在正常值低限，但結果令人失望，預后并不能得到改善90量液體復蘇使循環(huán)血壓恢復至基本正常狀態(tài)不僅無益，反而對機體有害，可引起中性粒細胞呼吸爆發(fā)，氧化應激增加，黏附分子表達增高，出凝血功能障礙，加劇機體全身炎癥反應綜合征，誘導淋巴細胞凋亡等病理生理過程。的自我調(diào)節(jié)功能，使宿主防御反應能力下降。體復蘇，使循環(huán)血壓能夠維持基本的組織灌溉（收縮壓80～90mmHg）對機體有保護作用。目前，心臟前后負荷、心肌收縮力的間接測定常作為液體（認為是準確反映循環(huán)前負荷最有效的監(jiān)護方法）混合靜脈血氧飽和度（2、血乳酸、堿缺乏、H值則被認為是復蘇成功的指標。三、晶體、膠體支持晶體液體復蘇優(yōu)點：1.費用低、普遍可得2.有平衡的電解質(zhì)3.有良好的緩沖作用4.使用方便，副作用少5.不影響止血功能6.對腎功能保護良好美國外科醫(yī)師協(xié)會制定的創(chuàng)傷高級生命支持指南積極倡導。缺點是：1.血漿擴容效果差2.倍3.可能會發(fā)生液體過量45.有可能導致血小板微泡形成增多、致DIC形成膠體（羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐、白蛋白等優(yōu)點：在血管內(nèi)擴容能力強，停留時間長，可改善血壓、血流速度和組織灌注。缺點：腎小球濾過率低干擾凝血輸過量會延長流體靜力學性肺水腫明膠是一種修飾的牛膠原，平均分子量35KU，半衰期約為h，擴充血容量低于其注射量（%～%1978右旋糖酐是多相分散的糖聚合物，常用的有6%右旋糖酐70（MW70KU）1040（MW40KU）10%40胞和血小板聚集，還可通過擴容使血流稀釋。6%的可擴容1.4101.8～1.9的過敏反應。及擴容作用主要由羥乙基取代程度取代級,平均分子量(MW)和C2/C6比率決定.取代基和C2/C6比率決定半衰期和羥乙分子量和取代級越高對凝血和腎功能影響越大。目前多采用第二代羥乙基淀粉（200/0.5）和第三代羥乙基淀粉4，第二代者分子量仍較大。體內(nèi)降解速度和33ml/kg大幅度提高了安全性、減少了對凝血和腎功能的影響，每50mL/kg。常用的有：藥名血漿膠體滲透壓擴容作用（mmHg）6%賀斯3410%賀斯801.46%萬汶361.0目前研究，它是最不容易漏出毛細血管的膠粒（作用，它在血管腔內(nèi)的時間長（持續(xù)至少6小時，能有效地補充血管內(nèi)容量不足，使心輸出量增加，氧轉運加態(tài)、功能得到恢復，從而緩解了毛細血管滲漏綜合癥。用晶體還是膠體還需大型、前瞻性、多中心隨機對照研究。四、白蛋白以往白蛋白一直作為第一線容量擴充劑，可降低組織水腫和肺水腫，但在一些病理情況下（如毒血癥能損害，白蛋白可滲漏到組織中去，隨之水也從血管內(nèi)轉至組織，增加組織水腫、組織灌注下降，組織氧供需失衡，使病情更加惡化。白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并可導致異亮氨酸不白蛋白的合成，增加白蛋白的分解。2004年3月在24屆國際危重病和急診會議上報告了澳大利亞和新西蘭完成的生理鹽水和白蛋白容量復蘇的評價研究y，這是一個包括6個7例的研究，34974%白蛋白，350028d20.921.1%，無統(tǒng)計差異?？梢姲椎鞍椎膹吞K并不明顯優(yōu)于生理鹽水。使用意見：不當營養(yǎng)藥出現(xiàn)毛細血管滲漏時慎用五、高滲鹽水高滲鹽水的應用是近10年液體治療的主要進展之一。應用快速小劑量高滲鹽水能起到以下效果：研究表明高滲鹽水組PaO2（動脈血氧分壓）/FiO（吸氧濃度分數(shù)）善肺的灌注和氧合。而且相當安全。方法：快速（30min）7.2%～7.5%高滲鹽水，4ml/kg250ml。以上觀點，反映出外科液體治療的新觀點，尚需進一步完善和總結。/bbs/topic/18212511?fromRecommend腹部外科重癥及大手術病人圍手術期的液體治療武漢市職工醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科(430015)邵永勝張應天臨床外科雜志1999年第7卷第4期重危病例，存在生命器官功能不全、嚴重水電解質(zhì)酸堿失手術病人圍手術期的液體治療要點。一、液體治療中的正平衡當機體受到感染性或非感染性損傷后．導毛細血管內(nèi)皮細胞損害、毛細血管通透性增加，結果不僅在損傷局部出現(xiàn)炎性滲出反應，而且在重癥時全身毛細血管床都有滲出，大量血漿漏人間質(zhì)液。如同時有組織低血流灌注和缺氧發(fā)生．細胞膜上Na一K一泵活性下降，使間質(zhì)液中鈉水進入細胞內(nèi)。這種細胞外液的移位就是所謂第三間隙效應(thethirdspaceeLtect)或液體扣押(Sequestration)。第三間隙效應主要見于嚴重創(chuàng)傷(燒傷)、絞窄性腸梗阻、急性彌漫性腹膜炎、重癥胰腺炎、低血容量休克和腹部大手術病例，表現(xiàn)為創(chuàng)傷組織、腹膜和腸壁水腫以及腸腔和腹腔積液。如急性彌漫性腹膜炎時，若腹膜水腫增厚2rm，腹膜面積以2m計算，則單是腹膜本身液體扣押即可達4000ml3000～4000ml腸液；Ranson486000mlll蚵隙扣押的液體均為功能性細胞外液，用平衡液補充上述重危病例在大量平衡液復蘇過程中．輸入血管內(nèi)液體可進人間質(zhì)液繼續(xù)被扣押起來，這樣必然出現(xiàn)明顯的液體正平衡，最終水腫加重，體重增加。此時如輸入白蛋白亦可從毛細血管中漏出．從而提高問質(zhì)液膠體滲透壓．使水腫加重此種重危病例復蘇時增加的問質(zhì)液量晟多可達增加血容量的5倍以上．大量液體漏向問質(zhì)液雖加重周圍水腫，但并未增加心肺負荷。我們的經(jīng)驗表明，重癥大手術病例只要心肺功能正常，以血球壓積和尿量為指標24小時勻速持續(xù)輸液無一例發(fā)生心功能衰竭、肺水腫。復蘇過程中引起心功能衰竭和肺水腫的主要原因是輸液過快或缺氧、酸中毒未及時糾正。一旦重癥原發(fā)病得到控制或手術36～72小時后，毛細血管通透性逐漸恢復正常．液體治療中正平衡轉為負平衡。此時輸液不應隨尿量而增加．相反應“人小于出”．否則．可能導致心功能衰竭和肺水腫發(fā)生二、圍手術期液體治療1衡，但大手術病例術前一日的腸道準備及禁食可使其再度失水，導致細胞外液容量不足。病人在病房或進人手術室時生命體征尚平穩(wěn)．而一旦麻醉后手術開始之際即出現(xiàn)血壓下降、心率增加和少尿。因此術前一日應補充細胞外液。我們規(guī)定．擇期腹部大手術病例在術前一日下午開始，持續(xù)輸2～4升平衡液直至次日人手術室前。急診手術病例術前皆有不同程度失水。尤其是重癥腹膜炎、重癥胰腺炎或絞窄性腸梗阻等腹部外科急診重癥患者，人院時即已顯著失水和血液濃縮．表現(xiàn)為少尿或無尿，尿比重1．030～1．035，HCT可高達0．50～0．60mI／h、HCT0．25～0．351．Ol5～1．025后方可手術，否則術中、術后同樣導致收縮壓下降、脈速加快，甚至休克。如遇嚴重低血容量休克病例，4ml／kg7．5高滲鹽水抗體克。2．手術日手術日禁飲食．液體治療主要補充第三間隙丟失的液體．另外包括尿量、非顯性失水、引流和失血。迄今尚無準確測量第三間隙液體扣押量的實用方法，臨床以估算液體正平衡量來表示。液體正平衡量與手術創(chuàng)傷大小有關，如擇期腹部大手術手術當日可達4000ml，中1000~2000ml；重癥腹膜炎、重癥胰腺炎3000ml5000ml。尿量也因手術大小而異．一般中小手術要求30～50ml／h，而重癥及大手術持續(xù)輸液必須維持尿量≥100ml／h。非顯性失水中皮膚及呼吸道蒸發(fā)以每天400ml／m。計，手術創(chuàng)面蒸發(fā)按300ml／h計，以5葡萄糖液補充。術中失血可粗略估計，是否輸血據(jù)HCT結果決定：HCT≥0．30不輸血，≤0．25考慮輸血．≤0．20必須輸血。創(chuàng)面引流及各種體液按記錄量用平衡液補充。術中除平衡液中鉀外．不另補鉀；術后循環(huán)穩(wěn)定、尿量足夠時，按每天1mmol／k