窄QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷

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前言窄QRS心動(dòng)過速的特征是QRS窄(<120ms)，于室上性沖動(dòng)（竇性，房性或房性沖動(dòng)）經(jīng)由完好的希氏-浦肯野系統(tǒng)下傳心室的除極是正常的，通常心室反應(yīng)為150～250bpm，且是規(guī)則的。編輯ppt窄ＱＲＳ心動(dòng)過速分類

(1).房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）(2).房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）(3).房性心動(dòng)過速（AT）(4).心房撲動(dòng)（AF）(5).竇房折返性心動(dòng)過速（SANRT）(6).竇性心動(dòng)過速（ST）編輯ppt

圖1房速伴房室阻滯這是一長條Ⅱ?qū)?lián)心電圖，可見有倒置的P波，心房率為150bpm。Ⅱ?qū)?lián)的P波倒置，說明心房除極很可能起源自心房下部。這是一例房性心動(dòng)過速。P>QRS頻率，RR間隔不勻齊，如梯形圖所示，這是由于2：1至4：1房室阻滯所致編輯ppt辨別P波的軸向?qū)Υ_定心房激動(dòng)的起源處是有用的：1.竇性心律時(shí)，心房的激動(dòng)通常自上至下和自右向左，因而下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）的,P波是正向的（直立）的。2.心動(dòng)過速的起源處位于右房下部，心房的激動(dòng)順序便發(fā)生改變，由于心房的逆向激動(dòng),導(dǎo)致下壁導(dǎo)聯(lián)的P波是倒置的。編輯ppt3.如果心房激動(dòng)順序系自左房至右房，則導(dǎo)聯(lián)Ⅰ和avL的P波是負(fù)性（倒置）的。4.心動(dòng)過速時(shí)的P波形狀與竇性心律時(shí)的相似或不同。如果心動(dòng)時(shí)與竇性心律的P波相同或十分相似，表明心動(dòng)過速是SANRT或起源右房上部的房速。辨別P波的軸向?qū)Υ_定心房激動(dòng)的起源處是有用的：編輯ppt一、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速1.竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速（SANRT）的頻率自80～200次/分2.它起源自竇房（SA）結(jié)（SA結(jié)內(nèi)和/或涉及鄰近心房肌內(nèi)形成折返徑路的某個(gè)區(qū)域），P波的形狀與竇性心律時(shí)的完全一樣或十分相似。PR期間，QRS波和T波均正常。3.心率突然增快并不伴以P波形狀改變，而不是心率逐漸增快（這點(diǎn)是竇性心動(dòng)過速的特征）編輯ppt

二、房性心動(dòng)過速房速（AT）常因房內(nèi)折返激動(dòng)引起，也可由于心房自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)所致。折返性房速常是陣發(fā)性的，約50%的房速成人患有器質(zhì)性心臟病。自律性房速與器質(zhì)性心臟病有關(guān)，或與洋地黃毒性作用有關(guān)。編輯ppt二、房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速的特性：1.心電圖上P′波是規(guī)則的，心房率在140～250次/分之間。2.P′波的形狀和電軸取決于異位心房起搏灶的位置。P′的形狀通常與竇性P波不同，異位起搏灶最常位于右房上部，因此在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)。P′波常是直立的。3.如果房速起源自左房，則在導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、V5、V6和下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）P′波通常是倒立的。（圖2）

編輯ppt3.房速的P′波之間，特征性的有一段等電位線（這與房撲不同）。QRS是窄的。

4.心房率增快時(shí)，P′R間起往往延長，這是由于房室結(jié)的傳導(dǎo)減慢。5.用增高迷走神經(jīng)張力的手法或藥物，可產(chǎn)生房室阻滯，但不能終止房速（因?yàn)榉渴医Y(jié)不包含在折返經(jīng)路內(nèi)，）這點(diǎn)有助于AVNRT和AVRT的鑒別。

二、房性心動(dòng)過速編輯ppt

二、房性心動(dòng)過速6.二度房室阻滯在房速是常見的（取決于房室結(jié)的反應(yīng)）7.房速時(shí)QRS波與P′波的關(guān)系不恒定編輯ppt房速體表定位AVL導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或等電位

是否左房AT右房AT或左房RUPV房速

II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)P波正向

竇律時(shí)V1的P波雙相，AT時(shí)位正相P波

是否

心房上部心房下部編輯ppt低位右心房房速RP>PR編輯ppt

三、心房撲動(dòng)1.它通常發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者2.房撲常常起源自右房下部，由下腔靜脈入口處，冠狀靜脈竇口與三尖瓣環(huán)之間的右房峽部的環(huán)形運(yùn)動(dòng)所致3.房撲分為Ⅰ型、Ⅱ型。在Ⅰ型（普通型）房撲，心房率為250～350次/分，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上，房撲波常呈負(fù)性波，在QRS波之間形成狀如鋸齒的基線。編輯ppt

三、心房撲動(dòng)這是常見的一型，可被心房起搏所超速抑制。Ⅱ型房撲少見，其心房率更快（350～450次/分）。Ⅱ型房撲不能被拖動(dòng)。4.房撲常常以二度房室阻滯的型式下傳至心室，往往是2：1或4：1傳導(dǎo)（圖3），取決于自主神經(jīng)的狀態(tài)和房室結(jié)的反應(yīng)。編輯ppt編輯ppt

四、心房顫動(dòng)房顫是最常見的房性心率失常，房顫的發(fā)生機(jī)制是心房內(nèi)有多條折返徑路在發(fā)生折返激動(dòng)。房顫常伴隨器質(zhì)性心臟病、房顫的心電圖特征是P波消失而出現(xiàn)不規(guī)則的心房電活動(dòng)，稱為房顫波，其頻率為350～600次/分。心室率絕對不規(guī)則。編輯ppt

四、心房顫動(dòng)房顫沖動(dòng)經(jīng)由房室旁路（AP）下傳（前傳）至心室，或有束支阻滯并存，或在竇性心律時(shí)QRS形狀已經(jīng)是異常的。房顫沖動(dòng)經(jīng)由有快速前向傳導(dǎo)能力的AP下傳，是一個(gè)危險(xiǎn)的情況，可導(dǎo)致快速的心室反應(yīng)，而后者又可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)（室顫，VF）。編輯pptAVNRT與AVRT的鑒別編輯ppt房室結(jié)折返性心動(dòng)過速一、AVNRT定義三、AVNRT的分類四、AVNRT心電圖表現(xiàn)二、AVNRT發(fā)生機(jī)制編輯ppt一、定義房室結(jié)折返性心動(dòng)過速:是由房室結(jié)內(nèi)或周圍存在傳導(dǎo)速度不同的兩條徑路造成的折返激動(dòng)所致，在多數(shù)患者中并不伴有器質(zhì)性心臟病，是較常見的一種SVT類型。編輯ppt折返的三要素

存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)骶庉媝pt按折返前傳、逆?zhèn)鲝铰返牟煌譃椋郝煨停⊿-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎?/p>

快慢型（F-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎┞停⊿-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

三、AVNRT的分類編輯ppt生理學(xué)基礎(chǔ):房室結(jié)雙徑路

慢徑路:傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期短快徑路:傳導(dǎo)快,不應(yīng)期長二、S-F型AVNRT的折返機(jī)制房室結(jié)功能性縱向分離編輯ppt

1.窄QRS波心動(dòng)過速2.ＲＰ‘＜Ｐ’Ｒ，RP間期<70ms,3.假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

四、AVNRT(S-F)心電圖特征

編輯ppt假“r′”假“s”編輯pptrSr’Rs編輯ppt快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的特點(diǎn)二、快慢型AVNRT

少見，占AVNRT的4％，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路-快慢型AVNRT，表現(xiàn)為長RP心動(dòng)過速編輯ppt二、快-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過速2.RP>PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置編輯pptRP>PR快慢型AVNRT編輯ppt三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速1.罕見2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置3.P波幾乎位于RR間期1/2

編輯ppt房室折返性心動(dòng)過速一、AVRT定義三、AVRT的分類四、AVRT心電圖表現(xiàn)二、AVRT發(fā)生機(jī)制編輯ppt

房室折返性心動(dòng)過速，是指在房室之間正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)之外，尚存在多余的旁道，這種多余的旁道在某些因素影響下，形成一種心房和心室都參與的環(huán)形大折返的心動(dòng)過速國內(nèi)AVRT發(fā)生率約占陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的50％。一、定義編輯ppt二順向型房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制

旁路傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長；房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短激動(dòng)從心房下傳，經(jīng)房室結(jié)緩慢傳導(dǎo)，下傳心室，然后通過旁路逆行傳回心房，完成一次折返循環(huán)若是循環(huán)周而復(fù)始，則發(fā)生折返性心動(dòng)過速。心房和心室都是折返環(huán)徑必需部分

注：順向型房室折返性心動(dòng)過速，QRS波為室上性，房室結(jié)，希氏束作為折返環(huán)的前傳支，房室旁路作為折返環(huán)的逆?zhèn)髦д鄯稻庉媝pt三、AVRT分類AVRT的折返環(huán)路分為兩型O-AVRT（90%）正常傳導(dǎo)系統(tǒng)作為前傳支、房室旁道作為逆?zhèn)髦А-AVRT（10%）房室旁道作為前傳支，正常房室

傳導(dǎo)系統(tǒng)作為逆?zhèn)髦Ь庉媝pt四、順向型房室折返性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)竇性心律：

心電圖可呈顯性預(yù)激綜合征，也可以正常（潛在、隱匿）

心動(dòng)過速：

1.節(jié)律勻齊的窄QRS波群心動(dòng)過速

2.

RP′間期＜P′R間期，RP'>70ms

3.房室傳導(dǎo)比例始終是1:14.可伴有相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST壓低和QRS波群電交替編輯ppt編輯ppt慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速

慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT），可能是最常見的長RP室上速。(1)容易誘發(fā)較快竇律，較晚的房早(2)反復(fù)發(fā)作編輯ppt持續(xù)性交界性反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT）編輯pptAVNRT(SF)與O-AVRT的鑒別診斷一、心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，P波的形態(tài)及QRS波群和

P′的關(guān)系。二、伴功能性束支阻滯時(shí)對RR間期的影響。

三、房室傳導(dǎo)關(guān)系比例。四、竇性心律的PR間期。

編輯ppt一、P波的形態(tài)及QRS波群和P′的關(guān)系O-AVRT：RP′間期＜P′R間期,RP′間期＞70msRP′間期固定區(qū)別S-F型AVNRT：看不到P′假性“s”波假性“r`”波假性“q”波RP′間期＜P′R間期,且RP′間期＜70ms

編輯pptAVNRT竇性心律時(shí)假性“r`”波RP′間期＜P′R間期,且RP′間期＜70ms

編輯ppt二、伴功能性束支阻滯時(shí)，對RR間期的影響區(qū)別O-AVRT：出現(xiàn)了功能性束支阻滯，RR間期延長≥35ms，那么支持順向型房室折返性心動(dòng)過速，并且提示旁路位于束支阻滯同側(cè)

S-F型AVNRT：慢-快房室結(jié)折返性心動(dòng)過速時(shí)，可有功能性束支阻滯，但RR間期是不變的編輯ppt三、房室傳導(dǎo)關(guān)系比例區(qū)別O-AVRT：始終是1：1

S-F型AVNRT：可以是1：1也可以是2：1編輯ppt四、竇性心律的PR間期區(qū)別O-AVRT：可有顯性預(yù)激綜合征的PR間期縮短，也可正常（隱匿旁路）

S-F型AVNRT：正常編輯pptRiva等提出PSVT發(fā)作時(shí)心電圖ST-T改變可作為區(qū)別AVRT與AVNRT的一個(gè)有用指標(biāo),在窄QRS心動(dòng)過速時(shí)，在一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段下降>0.2mv或T波倒置提示心動(dòng)過速機(jī)制是通過旁路進(jìn)行折返。AVRT時(shí)ST段下降的程度顯著比AVNRT大。

前沿瞻望編輯ppt

近年Ho等提出AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可用來鑒別窄QRS波心動(dòng)過速。AVNRT

逆?zhèn)骷?dòng)經(jīng)與竇性激動(dòng)順向傳導(dǎo)時(shí)功能相同的優(yōu)勢徑路,幾乎同步激動(dòng)間隔及左右心房,逆?zhèn)鱌波向量垂直于aVR,因此在大多數(shù)AVNRT無aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。

AVRT

逆?zhèn)骷?dòng)由旁道在心房附著點(diǎn)處經(jīng)低速的縱向或橫向肌纖維激動(dòng)心房,左側(cè)旁道的心房逆向激動(dòng)由左房側(cè)壁經(jīng)房間隔向右房傳導(dǎo),逆?zhèn)骷?dòng)向量為向上、向右,在aVR導(dǎo)聯(lián)上多形成正向P波、ST段抬高。編輯ppt國內(nèi)有研究顯示在窄QRS波心動(dòng)過速中，通過ECG的分析,可大致鑒別約80%左右的PS-VT,但仍有約20%的PSVT不能正確鑒別,需通過心內(nèi)電生理檢查進(jìn)一步確診。編輯pptAVNRT與O-AVRT的鑒別診斷編輯ppt

七、短PR綜合征短PR綜合征也稱（LGL）綜合征，特征是PR間期短（<0.12s），正常的QRS波和陣發(fā)性窄QRS心動(dòng)過速的發(fā)作。短PR間期也可見于心房小的或交感神經(jīng)張力增高的人。編輯ppt

八、長RP′心動(dòng)過速這種心動(dòng)過速的特征是：①窄QRS波，心率為125～200bpm;②清楚可見的P′波，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)連通常是倒置的；③RP′間期長于PR間期，P：QRS比率是1：1。編輯ppt八、長RP′心動(dòng)過速1.持久的交界性折返激動(dòng)性心動(dòng)過速：PJRT較長見于兒童患者,其折返徑路由房室結(jié)作為前向肢，而一條異常的緩慢傳導(dǎo)的房室旁路作為逆向肢。這個(gè)旁路通常位于間隔部，具有緩慢和遞減傳導(dǎo)的特性，亦即與房室結(jié)的特性相似。編輯ppt八、長RP′心動(dòng)過速2.長RP′心動(dòng)過速的特征表現(xiàn)是頻繁自發(fā)的心動(dòng)過速發(fā)作和終止，心動(dòng)過速所經(jīng)歷的時(shí)間多于竇性心律的，因此往往也被稱為“無休止的心動(dòng)過速”。編輯ppt九、窄QRS室性心動(dòng)過速起源自室間隔的室速常具有<0.14s的QRS時(shí)限。這是由于心動(dòng)過速的起源處離兩根束支的距離相等，或者起源處靠近希束的分叉部或起源自左束支的一根分支或右束支（分支性室速）。發(fā)現(xiàn)房室分離和/或性融合波，可確立室速的診斷。編輯ppt十、窄QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷編輯ppt

三．窄ＱＲＳ心動(dòng)過速的治療藥物治療非藥物治療編輯ppt

藥物治療藥物選擇AVNRT、O－AVRT：首選ATP、異搏定、其次心律平，有心功能不全首選西地蘭A－AVRT：有心功能不全、心肌缺血：首選胺碘酮，無器質(zhì)性心臟?。盒穆善?、普魯卡因酰胺房內(nèi)折返性心動(dòng)過速（IART）、竇房折返性心動(dòng)過速（SART）、房性心動(dòng)過速（AAT）：主要以控制心室率為主：β阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃，轉(zhuǎn)復(fù)：Ⅰc、Ⅲ類