外科營養(yǎng)哈爾濱醫(yī)科大學從屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科康凱外科營養(yǎng)口腔第1頁外科營養(yǎng)口腔第2頁

臨床營養(yǎng)支持必要性

Underfeeding

Overfeeding

1.肌肉(瘦體)組織降低1.VO2增加

2.呼吸功效障礙(無力)2.CO2產生增加

3.免疫功效降低3.血糖升高

4.傷口愈合不良4.肝臟脂肪浸潤

5.GI黏膜萎縮5.血脂廓清障礙

6.組織蛋白質合成下降

外科營養(yǎng)口腔第3頁人體基本結構組成生命基本單位--細胞細胞基本骨架--蛋白質(氨基酸重組)細胞膜主要結構--脂質(脂蛋白,脂多糖)細胞核主要物質--核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖)外科營養(yǎng)口腔第4頁大綱人體基本營養(yǎng)代謝饑餓、創(chuàng)傷后代謝改變腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)外科營養(yǎng)口腔第5頁碳水化合物脂類蛋白質和氨基酸第一節(jié)人體基本營養(yǎng)代謝外科營養(yǎng)口腔第6頁第一節(jié)人體基本營養(yǎng)代謝碳水化合物胰島素抵抗：早年認為是胰島素缺乏和周圍組織糖利用障礙所致；實際上血漿胰島素水平增高，而因為細胞表面胰島素受體數(shù)量、親和力降低造成；此時葡萄糖產生和利用也增高；胰島素抵抗造成高血糖，在某種程度上是一個適應性反應，以確保一些組織對糖利用濃度依賴；

外科營養(yǎng)口腔第7頁第一節(jié)人體基本營養(yǎng)代謝脂質創(chuàng)傷后最主要能源；膿毒癥時，肝臟中游離脂肪酸再循環(huán)增多，VLDL-TG產生增多，其去除氧化也增多，提醒高代謝患者對外源性脂肪去除和降解均增加；重癥疾病時因為脂酶活性減低，血漿中TG去除降低。外科營養(yǎng)口腔第8頁蛋白質和氨基酸正常機體蛋白質合成和分解速率相同，正常機體氨基酸需要量0.8-1.0g/（kg*d）；應激、創(chuàng)傷時蛋白需要量增加，1.2-1.5g/（kg*d）；中性AA（支鏈AA、含硫、芳香族）、堿性AA（精、賴、組）和酸性AA（天冬、谷）；必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）；第一節(jié)人體基本營養(yǎng)代謝外科營養(yǎng)口腔第9頁蛋白質和氨基酸支鏈AA（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝AA，是主要必需AA，負氮平衡時肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病；谷氨酰胺：體內含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細胞等生長快速細胞所需，可保護胃腸道屏障、預防腸源性感染，但不穩(wěn)定極易分解為谷AA和氨。第一節(jié)人體基本營養(yǎng)代謝外科營養(yǎng)口腔第10頁

營養(yǎng)狀態(tài)評定

人體測量：體重、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑；內臟蛋白測定：血清清蛋白、轉鐵蛋白及前清蛋白；淋巴細胞計數(shù)；氮平衡試驗（代謝）。外科營養(yǎng)口腔第11頁第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后代謝改變（一）饑餓時代謝改變血糖下降；糖原分解增加；糖異生增加；脂肪水解增加；水分丟失；脂肪分解；蛋白分解；（二）創(chuàng)傷、感染后代謝改變創(chuàng)傷——下丘腦——交感興奮——胰島素分泌降低，兒茶酚胺分泌增多；水鈉潴留，基礎代謝率增高；糖利用下降——高血糖，糖尿；蛋白質分解增加——尿素氮排出增加——負氮平衡；糖異生活躍，脂肪分解增加。外科營養(yǎng)口腔第12頁應激時代謝特點分解代謝增加合成代謝降低代謝率顯著升高應激時此種高代謝率由兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素及一些炎癥介質（如腫瘤壞死因子、白介素-1）大量釋放以及胰島素分泌降低等改變所引發(fā)。外科營養(yǎng)口腔第13頁外科營養(yǎng)口腔第14頁營養(yǎng)物質供給能量需求(kcal/kg/d):

靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動--25~30

日常活動--30~40

重體力活動--40~50

嚴重燒傷-->50~55

外科營養(yǎng)口腔第15頁營養(yǎng)物質供給低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）—創(chuàng)傷/手術后早期等熱卡營養(yǎng)支持（normocaloricnutrition）—代謝情況穩(wěn)定病人高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）—急性營養(yǎng)不良病人，1.25—1.5倍REE外科營養(yǎng)口腔第16頁

營養(yǎng)支持路徑與選擇標準腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN，經過外周或中心靜脈路徑）腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN，經過喂養(yǎng)管經胃腸道路徑）外科營養(yǎng)口腔第17頁第三節(jié)腸內營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION,EN）外科營養(yǎng)口腔第18頁

腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)（EN）：是指利用各種不一樣配方商品營養(yǎng)制劑，以口服或管飼方法經過胃腸道提供病人全部或部分營養(yǎng)素一個營養(yǎng)支持方法。普通有口、鼻飼、胃造瘺、腸造瘺管灌入。凡胃腸道功效正常，或存在部分功效者，營養(yǎng)支持時應首選腸內營養(yǎng)。外科營養(yǎng)口腔第19頁腸內營養(yǎng)歷史1910:Einhorn-經上胃腸營養(yǎng)管道1918:Anderson-鼻胃管置入空腸,管飼(術后)1940s:Panikow-術中空腸造瘺,術后管飼1959:Barron-管飼飲食24小時均勻泵入1965:Winitz-要素飲食(ED)--太空醫(yī)學研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素…1970s:TPN蓬勃發(fā)展,EN暫入低谷1980s:TPN進入平臺,EN復蘇，新技術設備1990s:EN發(fā)展加速,臨床應用ENPN（8~10：1）s：個體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展外科營養(yǎng)口腔第20頁

腸內營養(yǎng)優(yōu)點

營養(yǎng)全方面方法簡便價格低易于消化吸收（營養(yǎng)因子經門靜脈進入肝臟—符合生理）抗原性弱相對腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全外科營養(yǎng)口腔第21頁品名 特點 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 各種氮源起源 85%短肽

15%氨基酸品名 特點 氮源藥品能全素 價格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設計瑞代專為糖尿病人設計益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增強型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳外科營養(yǎng)口腔第22頁腸內營養(yǎng)制劑1.整蛋白為主制劑（非要素膳）特點：氮源為完整蛋白質（酪蛋白或大豆蛋白）；蛋白質結構完整；低渣；口感很好；滲透壓較低（320mmol/l）；適合用于胃腸功效正常者。產品：瑞素、瑞高、安素、能全力(整蛋白纖維型)外科營養(yǎng)口腔第23頁腸內營養(yǎng)制劑2.蛋白水解產物或氨基酸為主制劑（要素膳）

特點：無需消化或稍加消化直接吸收（乳清蛋白水解物）；無渣；口感差；滲透壓470~850mmol/l易腹瀉或腹脹；適合用于胃腸道消化吸收功效不良者如短腸綜合征，廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎。

產品：維沃、愛倫多、百普力(短肽型)外科營養(yǎng)口腔第24頁其它腸內營養(yǎng)制劑含谷氨酰胺膳食纖維：可溶性果膠等，是結腸粘膜營養(yǎng)物質，刺激粘膜增殖，增加糞便容積，預防便秘和腹瀉，可提供約5%熱卡。糖尿病專用型：碳水化合物低，用支鏈淀粉、果糖、膳食纖維腫瘤專用型：低糖高脂免疫增強型：精氨酸、核糖核酸、含ω-3脂肪酸肺病專用型：低糖高脂、核糖核酸、含ω-3脂肪酸、膳食纖維外科營養(yǎng)口腔第25頁腸內營養(yǎng)實施口服鼻胃管 鼻空腸管胃造口 手術，經皮胃鏡造口(PEG)

腹腔鏡胃造口腸造口

手術，穿刺置管，經皮胃鏡腸造口(PEJ)

腹腔鏡腸造口外科營養(yǎng)口腔第26頁經胃腸內營養(yǎng)

——內鏡引導下經皮胃造瘺(PEG)適合用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好重癥病人。外科營養(yǎng)口腔第27頁外科營養(yǎng)口腔第28頁外科營養(yǎng)口腔第29頁經腸營養(yǎng)腸吸收情況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w腸造口是否鼻腸管怎樣選擇？外科營養(yǎng)口腔第30頁腸內營養(yǎng)輸注方法1.一次投給：此法主要用于胃內營養(yǎng)喂養(yǎng)，每次200、400ml，每日6、8次。一次投給優(yōu)點是不受連續(xù)輸注約束，有類似于正常膳食間隔，但因腸內容量限制，不適合用于腸內喂養(yǎng)。

2.間歇輸注：將配制膳食置于塑料袋或玻璃瓶內，經輸液管與喂養(yǎng)管相連。依靠重力和輸液泵緩緩滴注(30ml/min)，每次連續(xù)30-60分鐘，每次250-500ml，每日4-6次。其優(yōu)點為較連續(xù)輸注有更多活動時間，也有類似正常膳食間歇時間。外科營養(yǎng)口腔第31頁腸內營養(yǎng)輸注方法3.連續(xù)輸注：裝置與間歇輸注相同。開始普通用等滲液，速度為25-50ml/h?；蚰苣褪埽瑒t增加速度，以每8-12小時遞增25ml/h速度增加用量，然后增加濃度，速度和濃度不可同時增加，對不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐步增加，每次加量需有一定適應期。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時檢驗滴速一次，滴注普通為每日16-24小時連續(xù)均速滴注，也有些人采取夜間滴注法。

外科營養(yǎng)口腔第32頁腸內營養(yǎng)適應癥1.胃腸功效正常、但營養(yǎng)物質攝入不足或不能攝入者——昏迷、大面積燒傷、復雜大手術及危重病癥；2.胃腸道功效不良者——消化道瘺、短腸綜合征。外科營養(yǎng)口腔第33頁腸內營養(yǎng)并發(fā)癥1.誤吸—吸入性肺炎（半臥位、檢驗胃潴留）；2.胃腸道并發(fā)癥—腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐（輸注速度、溶液濃度、溶液滲透壓）；3.代謝并發(fā)癥—高糖血癥、高碳酸血癥、電解質平衡失調。外科營養(yǎng)口腔第34頁第四節(jié)腸外營養(yǎng)(PARENTERALNUTRITION，PN)外科營養(yǎng)口腔第35頁腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(PN)是經靜脈路徑供給病人所需要營養(yǎng)要素，包含熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。全胃腸外營養(yǎng)應用靜脈營養(yǎng)液有好幾個組成，其滲透壓相差較大，因而也影響了輸入靜脈選擇,不超出2周全胃腸外營養(yǎng)，可采取周圍靜脈補給營養(yǎng),長久全胃腸外營養(yǎng)普通須采取上腔靜脈插管，24小時連續(xù)滴注營養(yǎng)液。外科營養(yǎng)口腔第36頁腸外營養(yǎng)歷史1968年以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人營養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore提倡了“IntravenousHyperalimentation”1970s腸外營養(yǎng)狂熱期1980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)進入合理使用外科營養(yǎng)口腔第37頁腸外營養(yǎng)—強適應征腸功效障礙

消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內營養(yǎng)情況重癥胰腺炎高代謝狀態(tài)危重癥人嚴重營養(yǎng)不良大劑量化療、放療或骨髓移植病人外科營養(yǎng)口腔第38頁腸外營養(yǎng)—中適應征腸外瘺炎性腸道疾病大手術創(chuàng)傷圍手術期營養(yǎng)治療

嚴重營養(yǎng)不良腫瘤病人

主要臟器功效不全病人外科營養(yǎng)口腔第39頁腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖——起源豐富、價格低廉；經過血糖、尿糖監(jiān)測利用情況；高滲透性；胰島素抵抗；脂肪乳劑——輸注過快造成胸悶、心悸、發(fā)燒；復方氨基酸——腎病、肝?。浑娊赓|——鉀、鈣、鈉、氯、鎂、磷；維生素——水溶性、脂溶性；微量元素——鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘。外科營養(yǎng)口腔第40頁全營養(yǎng)混合液

（TOTALNUTRIENTSADMINISTRATION，TNA)（totalparenteralnutrition,TPN）外科營養(yǎng)口腔第41頁TPN配置方法1.確定容量：每日計劃總入量—常規(guī)液體容量（包含治療藥品，血漿，人工膠體等）；2.確定能量：不一樣狀態(tài)不一樣能量需求

25Kcal/kg30Kcal/kg35--40Kcal/kg；外科營養(yǎng)口腔第42頁TPN配置方法3.能量分割普通情況下，脂肪乳和葡萄糖各提供50%，1g脂肪乳提供9Kcal,1g葡萄糖提供4Kcal；4.確定氮量氨基酸組成復合氨基酸（10.36%，12%）、腎安9AA（必需氨基酸腎功不全使用）、支鏈氨基酸3AA（肝功不全使用）；外科營養(yǎng)口腔第43頁TPN配置方法5.補充電解質鉀鈉鈣生理需要量+損失量維生素（水溶性水樂維他,脂溶性維他利匹特）各1支微量元素安達美10mL、復方磷10mL；6.糖胰島素百分比3—8：1；7.補足容量稀釋濃度。外科營養(yǎng)口腔第44頁1、產熱效能：1g糖=1g蛋白質=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ普通病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內蛋白質約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1TPN相關數(shù)據(jù)外科營養(yǎng)口腔第45頁腸外營養(yǎng)輸注路徑1.經外周靜脈胃腸外營養(yǎng)(PPN)；2.經中心靜脈胃腸外營養(yǎng)(CPN)上腔靜脈插管可經頸外靜脈、頭靜脈、頸內靜脈和鎖骨下靜脈等路徑；3.經外周靜脈至中心靜脈(PICC)腸外營養(yǎng)。外科營養(yǎng)口腔第46頁外周靜脈外科營養(yǎng)口腔第47頁中心靜脈置管外科營養(yǎng)口腔第48頁PICC外科營養(yǎng)口腔第49頁

TPN并發(fā)癥——技術性并發(fā)癥

穿刺置管并發(fā)癥—氣胸、血胸、水胸、臂叢神經損傷、空氣栓塞；外科營養(yǎng)口腔第50頁TPN并發(fā)癥——代謝性并發(fā)癥

1.補充不足：血清電解質紊亂；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏。2.糖代謝紊亂：高血糖、非酮性高滲性昏迷、低血糖；肝功效損傷（肝脂肪變性）—葡萄糖超負荷。外科營養(yǎng)口腔第51頁3.腸外營養(yǎng)本身并發(fā)癥：膽囊內膽泥和結石形成——膽囊收縮素分泌降低；淤膽和肝