ST段抬高判別診療ST段抬高的鑒別診療A第1頁急性心肌梗死ST段水平應(yīng)以PR段末端（而不是TP段末端）為準(zhǔn)。急性心肌梗死：心電圖ST段抬高早期再灌注（溶栓和PCI)治療益處已被證實。急性心急梗死不是ST段抬高唯一原因。ST段抬高的鑒別診療A第2頁正常ST段抬高6014名16－58歲美國健康男性空軍中，91％在最少一個胸前導(dǎo)聯(lián)上有1－3mmST段抬高。以V2導(dǎo)聯(lián)最多見。529名17至24男性正常心電圖中，V1－V4ST段抬高1mm或以上者占93%。伴隨年紀(jì)增大，正常ST抬高者百分比逐步下降，在76歲以上男性占30％。與此相反，女性正常心電圖中約20％有最少1mmST段抬高，并不隨年紀(jì)而改變。ST段抬高的鑒別診療A第3頁正常ST段抬高在這種圖形中，ST段是凹面向上。S波越深，ST段抬高越多。ST段抬高的鑒別診療A第4頁正常變異在一些健康年輕人，尤其是黑人男性，中部胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1－4mm是一個正常變異。這種圖像通常被稱為早期復(fù)極化。ST段抬高的鑒別診療A第5頁正常變異在多數(shù)早期復(fù)極化圖形中，ST段抬高在V4導(dǎo)聯(lián)最顯著，J點有切跡，ST段凹面向上。T波高聳而不倒置。同時可有心房組織早期復(fù)極化，造成PR段壓低，但程度不如急性心包炎時顯著。如若此種早期復(fù)極化圖像出現(xiàn)于肢導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高在導(dǎo)聯(lián)II超出導(dǎo)聯(lián)III，在aVR可有對應(yīng)性ST段壓低。而在大多數(shù)下壁心肌梗死患者，導(dǎo)聯(lián)IIIST段抬高程度超出導(dǎo)聯(lián)II，并在aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對應(yīng)性ST段壓低。ST段抬高的鑒別診療A第6頁正常變異在一些年輕黑人男性，中部胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有T波倒置。這也是一個正常變異。ST段抬高的鑒別診療A第7頁正常變異這種圖形可能時早期復(fù)極化圖形和連續(xù)性童稚型T波結(jié)合。需與急性心肌梗死相判別。這種正常變異多伴有短QT間期，而急性心肌梗死或心包炎時則無短QT間期。ST段抬高的鑒別診療A第8頁正常ST段抬高和正常變異這些ST段抬高符合急性心肌梗死溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)。急性心肌梗死診療和治療指南溶栓治療適應(yīng)證：2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），…應(yīng)增加“ST段抬高：不含有早期復(fù)極化或心包炎特點，也不是左心室肥厚或束支傳導(dǎo)阻滯所致復(fù)極化異常。值得注意是，很多健康人右胸導(dǎo)聯(lián)有正常ST段抬高。ST段抬高的鑒別診療A第9頁左束支傳導(dǎo)阻滯左束支阻滯時診療急性心梗有一定難度，因為此時ST段能夠繼發(fā)性抬高或壓低，模擬或是掩蓋心肌梗死圖形。這種繼發(fā)性ST–T改變與QRS主波方向相反。假如方向一致，則提醒急性心肌梗死。不過，在LBBB，V1－V3QRS波群多為負(fù)向，而前間隔梗死ST段抬高不能表現(xiàn)出來。有時候，繼發(fā)性凹面向上ST段為弓背向上ST段所替換，提醒合并前間隔梗死。另一識別前間隔梗死標(biāo)準(zhǔn)是，ST段抬高5mm以上。ST段抬高的鑒別診療A第10頁左束支傳導(dǎo)阻滯但右圖中患者并無急性心梗，而V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高達8mm,說明上述標(biāo)準(zhǔn)也不可靠。Madias等人發(fā)覺，128名無急性心肌梗死LBBB患者中，6％在V1－V3導(dǎo)聯(lián)有5mm以上ST段抬高。ST段抬高的鑒別診療A第11頁急性心包炎和心肌炎急性心包炎胸導(dǎo)聯(lián)和肢導(dǎo)聯(lián)ST段普遍抬高，與急性心肌梗死不一樣。另外，PR段壓低。ST段抬高的鑒別診療A第12頁急性心包炎彌漫性心包炎不但累及心室壁心外膜下層心肌，造成ST段抬高，而且可影響心房壁心外膜下層心肌，造成心房損傷圖形。但PR段壓低并非急性心包炎所特有，因為早期復(fù)極化或心房梗死一樣可有PR段壓低。在彌漫性心包炎，ST段抬高見于III和aVL導(dǎo)聯(lián)，而且在II導(dǎo)聯(lián)超出III導(dǎo)聯(lián)。ST段抬高的鑒別診療A第13頁急性心包炎急性下壁心肌梗死多由右冠狀動脈閉塞所致，此時III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高通常伴有aVL和I導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)性ST段壓低。而且，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度超出II導(dǎo)聯(lián)。約20％急性下壁梗死是因為左冠脈盤旋支閉塞所致，此時II和III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度相同，aVR和aVL,同等壓低，I導(dǎo)聯(lián)ST段并無壓低。這些規(guī)律在閉塞發(fā)生在血管近端時更為可靠。在高側(cè)壁心梗，ST段抬高見于aVL導(dǎo)聯(lián)，而III導(dǎo)聯(lián)則有對應(yīng)性改變。ST段抬高的鑒別診療A第14頁急性心包炎所以，心梗時ST段抬高在III和aVL導(dǎo)聯(lián)互為對應(yīng),而急性心包炎或早期復(fù)極化ST段抬高并不伴有aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,即使在aVR導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)對應(yīng)性ST段壓低。如心包炎為不足，這些規(guī)律并不適用。心包炎時ST段抬高罕有超出5mm者,而心梗時能夠有。而且，急性心梗時PR段并無壓低，除非伴有心包炎或心房梗死。.心包摩擦音并不一定表示患者主要心臟病是心包炎，因為在大面積透壁性心梗時?？陕牭叫陌Σ烈?。ST段抬高的鑒別診療A第15頁急性心肌炎急性心肌炎可引發(fā)廣泛ST段抬高，甚至需與急性心梗ST段抬高相判別。ST段抬高的鑒別診療A第16頁高血鉀高血鉀ST段抬高有時需與急性心肌梗死相判別。ST段抬高的鑒別診療A第17頁高血鉀高血鉀作為ST段抬高原因早就得到公認(rèn)。1956年，Levine等匯報4例高血鉀引發(fā)ST段抬高，酷似急性心肌梗死或心包炎，給以“能夠透析損傷電流”。高血鉀其它心電圖特征包含QRS增寬、T波高聳呈篷帳形，P波減低或消失。ST段抬高的鑒別診療A第18頁高血鉀高血鉀時抬高ST段常為下斜形，而心肌梗死ST段抬高特點是平臺或上斜形。ST段抬高的鑒別診療A第19頁Brugada綜合征1992年，Brugada匯報了8例有心臟驟停病史和心電圖右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而并無QT間期延長和任何器質(zhì)性心臟病變患者。Brugada綜合征約占全部特發(fā)性心室顫動病例40－60％。這些患者因為心臟鈉通道基因異常造成右心室心外膜下心肌動作電位減小或喪失，而心內(nèi)膜下心肌電位正常，造成心室跨壁電位梯度產(chǎn)生，所以右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，產(chǎn)生心室顫動。ST段抬高的鑒別診療A第20頁ST段抬高的鑒別診療A第21頁Brugada綜合征在一些患者，可有完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。有些病例ST段抬高很象右束支阻滯圖形，但無RBBB時經(jīng)典I、aVL和V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬。ST段抬高限于V1和V2導(dǎo)聯(lián)，呈馬鞍型，但在經(jīng)典病例，ST段始于R‘頂端，下斜行走，以倒置T波而告終。與急性前間隔心肌梗死相判別。ST抬高可間歇性出現(xiàn)，也可持久表現(xiàn)。ST段抬高的鑒別診療A第22頁肺栓塞肺栓塞心電圖特點包含：右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；前間隔和下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴ST段抬高；S1Q3T3圖形；完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；以及竇性心動過速。ST段抬高的鑒別診療A第23頁該例患者含有大塊肺栓塞。心電圖強烈提醒急性前壁心梗，但冠脈造影正常。心電圖發(fā)覺可能反應(yīng)右心室負(fù)荷過重、擴張或缺血。說明假性心肌梗死圖形可為肺栓塞一個表現(xiàn)。ST段抬高的鑒別診療A第24頁經(jīng)胸電復(fù)律經(jīng)胸電復(fù)律后ST段可有一過性抬高，機制不明。電擊↑ST段抬高的鑒別診療A第25頁變異型心絞痛由冠狀動脈痙攣造成心肌缺血所致。與急性心肌梗死區(qū)分：心絞痛發(fā)作后ST段恢復(fù)正常。持久痙攣可致心肌梗死。ST段抬高的鑒別診療A第26頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病弓背向上或水平向上ST段抬高大而直立或深而倒置T波ST段抬高的鑒別診療A第27頁正常ST段抬高(所謂男性圖形）見于90％健康青年男性。抬高1–3mmV2

導(dǎo)聯(lián)最顯著凹面向上ST段抬高的鑒別診療A第28頁早期復(fù)極化V4導(dǎo)聯(lián)最顯著,J點有切跡T波直立高聳肢導(dǎo)聯(lián)中，aVR導(dǎo)聯(lián)（而不是aVL導(dǎo)聯(lián)）ST段對應(yīng)性壓低ST段抬高的鑒別診療A第29頁ST段抬高作為正常變異

V3至V5

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴有T波倒置。短QT,高QRS電壓ST段抬高的鑒別診療A第30頁左心室肥厚凹面向上左心室肥厚其它特征ST段抬高的鑒別診療A第31頁左束支傳導(dǎo)阻滯凹面向上ST段偏移與QRS反向ST段抬高的鑒別診療A第32頁急性心包炎彌漫性ST段抬高aVR（而非aVL）ST段壓低抬高極少超出5mmPR段壓低ST段抬高的鑒別診療A第33頁高血鉀有高血鉀其它特點:QRS寬而高，高尖篷帳型T波P波電壓低或消失ST段常為下斜形ST段抬高的鑒別診療A第34頁Brugada綜合征V1和V2呈rSR‘形V1和V2ST段下斜形抬高

ST段抬高的鑒別診療A第35頁肺栓塞下壁和前間隔導(dǎo)聯(lián)見類似心肌梗死改變ST段抬高的鑒別診療A第36頁電復(fù)律顯著ST段抬高，常