腫瘤化療和靶向治療復(fù)旦大學(xué)從屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科郭曄腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第1頁提要化療基本標(biāo)準(zhǔn)化療所致毒副反應(yīng)及處理常見腫瘤輔助化療常見分子靶向藥品應(yīng)用腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第2頁化療基本標(biāo)準(zhǔn)腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第3頁定義狹義：細(xì)胞毒藥品治療廣義：包含內(nèi)分泌治療、生物治療（細(xì)胞因子、分子靶向藥品）腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第4頁藥品傳統(tǒng)分類烷化劑抗代謝藥抗癌抗生素植物類（長春堿類、紫杉類、鬼臼類、喜樹堿類）鉑類雜類：激素、內(nèi)分泌藥品、生物因子、靶向藥品腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第5頁細(xì)胞周期腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第6頁細(xì)胞周期G1DNA合成前期SDNA合成期G2DNA合成后期M有絲分裂期G0休眠期腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第7頁細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類法細(xì)胞周期特異性藥品（CCSA）：抗代謝類藥品和有絲分裂抑制劑劑量反應(yīng)曲線是漸近線，時(shí)間依賴性作用弱、慢，多用連續(xù)滴注細(xì)胞周期非特異性藥品（CCNSA）：烷化劑和抗癌抗生素劑量反應(yīng)曲線是直線，劑量依賴性作用快、強(qiáng)，多用推注腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第8頁應(yīng)用分類單藥化療聯(lián)合化療標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)單藥必須有效無重合毒性作用和耐藥機(jī)制不一樣，有協(xié)同作用適當(dāng)劑量和周期腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第9頁給藥路徑口服靜脈（全身化療）動(dòng)脈（局部化療、介入）鞘內(nèi)第三腔隙（胸腔、腹腔、心包）膀胱（灌注化療）腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第10頁用途分類根治化療姑息化療輔助化療新輔助化療（誘導(dǎo)化療）聯(lián)合放化療（同期、序貫）腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第11頁根治化療霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（中、高度）絨癌睪丸癌肉瘤（胚胎性橫紋肌肉瘤、腎母細(xì)胞瘤、尤文氏瘤/PNET）小細(xì)胞肺癌腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第12頁姑息化療乳腺癌肺癌消化道：食道癌、胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、肝癌婦科：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌泌尿生殖：膀胱癌、前列腺癌、腎癌頭頸部：鱗癌、鼻咽癌腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第13頁輔助化療乳腺癌非小細(xì)胞肺癌消化道：胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌肉瘤（骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、尤文氏瘤/PNET）腦膠質(zhì)瘤（高級(jí)別）黑色素瘤腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第14頁新輔助化療乳腺癌消化道：食道癌、胃癌、直腸癌、肛管癌頭頸部鱗癌膀胱癌骨肉瘤腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第15頁聯(lián)合放化療肺癌消化道：食道癌、胰腺癌、直腸癌、肛管癌頭頸部：鱗癌、鼻咽癌腦膠質(zhì)瘤腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第16頁化療所致毒副反應(yīng)及處理腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第17頁毒副反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

（美國國立癌癥中心，NCI）CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents(CTCAE)v3.0PublishDate:August9,v4.0PublishDate:May28,腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第18頁腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第19頁血液學(xué)毒性毒性1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)WBC3.0–3.92.0–2.91.0–1.9<1.0ANC1.5–1.91.0–1.40.5–0.9<0.5HB≥108.0–9.96.5–7.9<6.5PLT≥7550.0–74.925.0–49.9<25.0腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第20頁肝腎功效不全毒性1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)ALT/AST≤3.0×N3.0–5.0×N5.0–20.0×N>20.0×NAKP≤2.5×N2.5–5.0×N5.0–20.0×N>20.0×N膽紅素≤1.5×N1.5–3.0×N3.0–10.0×N>10.0×N肌酐≤1.5×N1.5–3.0×N3.0–6.0×N>6.0×N腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第21頁消化道毒性(1)毒性1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)口腔炎無癥狀或輕微疼痛，無需干預(yù)中毒疼痛，不影響進(jìn)食嚴(yán)重疼痛，影響進(jìn)食危及生命，急需干預(yù)惡心食欲下降，不影響飲食習(xí)慣進(jìn)食降低，無顯著體重減輕、脫水、營養(yǎng)不良進(jìn)食和飲水不足、鼻飼、胃腸外營養(yǎng)、需要住院-嘔吐1次/24h2-5次/24h≥6次/24h危及生命，急需干預(yù)腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第22頁消化道毒性(2)毒性1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)腹瀉<4次/24h4-6次/24h≥7次/24h、大便失禁、需要住院危及生命，急需干預(yù)便秘間斷性發(fā)生，偶用瀉藥或灌腸劑癥狀連續(xù)，長久使用瀉藥和灌腸劑頑固性便秘，需要機(jī)械性排空危及生命，急需干預(yù)腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第23頁其它毒性毒性1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)發(fā)燒38-39℃39-40℃>40℃(<24h)>40℃(>24h)乏力休息后可緩解休息后無緩解，影響ADL(工具)休息后無緩解，影響ADL(個(gè)人)-周圍感覺神經(jīng)病變無癥狀，深腱反射小時(shí)或感覺異常中度癥狀，影響ADL(工具)重度癥狀，影響ADL(個(gè)人)危及生命。急需干預(yù)腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第24頁劑量調(diào)整腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第25頁血液學(xué)毒性標(biāo)準(zhǔn)：前次化療出現(xiàn)發(fā)燒性粒缺、4度中性粒細(xì)胞下降、4度血小板下降調(diào)整范圍：減量20-25%對(duì)于接收根治性化療(睪丸癌、淋巴瘤、乳腺癌輔助化療)患者或者存在顯著量效關(guān)系腫瘤(SCLC、卵巢癌等)，能夠考慮不減量而采取預(yù)防性G-CSF支持治療對(duì)于接收姑息性化療患者，常規(guī)進(jìn)行減量腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第26頁肝毒性表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、AKP上升藥品：蒽環(huán)類、長春堿類、紫杉類、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、大劑量MTX/Ara-C其它原因：肝轉(zhuǎn)移、肝炎(HBV、HCV)、肝硬化調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：減量25%2級(jí)：減量50%3級(jí)以上：延遲化療腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第27頁腎毒性表現(xiàn)：肌酐上升，GFR下降藥品：順鉑、亞硝脲類、大劑量MTX、卡培他濱(CCR:>50mL/min)、培美曲賽(CCR:>45mL/min)其它原因：同時(shí)應(yīng)用腎毒性藥品(氨基糖甙類、非甾體類消炎藥等)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)：順鉑：減量25%(CCR:46-60mL/min)

減量50%(CCR:30-45mL/min)

推遲給藥(CCR:<30mL/min)腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第28頁神經(jīng)毒性表現(xiàn)：周圍神經(jīng)感覺性病變、耳毒性、植物神經(jīng)病變、神經(jīng)性腦病藥品：順鉑、奧沙利鉑、長春新堿、紫杉類、氟脲嘧啶類、異環(huán)磷酰胺處理標(biāo)準(zhǔn)：繼續(xù)使用(1級(jí))；推遲使用(≥2級(jí))；減量使用(出現(xiàn)1次以上≥2級(jí)毒性)奧沙利鉑：累積劑量：680mg/m2預(yù)處理辦法：補(bǔ)充鈣、鎂腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第29頁特殊毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)及處理腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第30頁過敏反應(yīng)紫杉類：預(yù)處理紫杉醇：化療前12、6小時(shí)地塞米松20mg口服多西他賽：化療前1天地塞米松10mgBIDX3左旋門冬酰胺酶、博來霉素：皮試單克隆抗體：預(yù)處理、控制滴速培美曲賽、吉西他濱：皮疹?yuàn)W沙利鉑：減慢滴速腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第31頁發(fā)燒性粒缺

(Febrileneutropenia)依據(jù)美國傳染病學(xué)會(huì)(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,IDSA)定義，發(fā)燒性粒缺診療需滿足以下2個(gè)條件：發(fā)燒：單次口溫測定≥38.3℃，或體溫≥38.0℃連續(xù)超出1小時(shí)中性粒細(xì)胞(absoluteneutrophilcount,ANC)降低：ANC<500細(xì)胞/mm3，或以后48小時(shí)預(yù)期ANC降低至<500細(xì)胞/mm3嚴(yán)重：中性粒細(xì)胞<100細(xì)胞/mm3腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第32頁FN危害腫瘤急診，化療相關(guān)性死亡最常見原因迫使化療推遲、減量或更改方案往往需要緊急入院，消耗醫(yī)療資源治療設(shè)施和藥品費(fèi)用昂貴造成醫(yī)護(hù)人員和患者交叉感染腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第33頁FN致死相關(guān)原因腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第34頁常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目病史采集：包含出現(xiàn)新特定部位癥狀、相關(guān)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素信息、感染暴露風(fēng)險(xiǎn)、以前確診感染或病原菌以及同時(shí)存在非感染原因發(fā)燒體格檢驗(yàn)：應(yīng)注意輕易發(fā)生感染部位試驗(yàn)室檢驗(yàn)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，肝腎功效，電解質(zhì)，大小便常規(guī)（常規(guī)）；C反應(yīng)蛋白和降鈣素原（有一定參考價(jià)值）血培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)（常規(guī)）和厭氧菌培養(yǎng)（可疑患者）。如留置中心靜脈置管，推薦另外在置管處靜脈采血進(jìn)行培養(yǎng)其它培養(yǎng)：可疑感染部位標(biāo)本，如唾液、痰液、大小便、腦脊液等胸片或胸部CT：針對(duì)有呼吸道癥狀和體征患者腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第35頁危險(xiǎn)原因評(píng)分(MASCC)特征權(quán)重?zé)o或輕微癥狀發(fā)燒性中性粒細(xì)胞降低5無低血壓（收縮壓>90mmHg）5無慢性阻塞性肺病4既往無真菌感染4無需要胃腸外補(bǔ)液脫水3中度癥狀發(fā)燒性中性粒細(xì)胞降低3門診患者3年紀(jì)<60歲2低危：≥21；高危：<21腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第36頁腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第37頁腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第38頁腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第39頁常見腫瘤輔助化療腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第40頁乳腺癌適應(yīng)證：含有高危原因（絕經(jīng)前、激素受體陰性、HER2陽性、腫塊大小、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目等）方案：蒽環(huán)類方案：FAC、FEC、AC、EC紫杉類：淋巴結(jié)陽性或高危陰性曲妥珠單抗：HER2陽性時(shí)間：依據(jù)方案而定腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第41頁非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）適應(yīng)證：II-IIIA期IB期含高危原因（腫塊>4cm、腫瘤低分化、脈管侵犯、鍥形切除、切緣不足）方案：含順鉑二藥方案長春瑞濱+順鉑（首選）吉西他濱/紫杉醇/多西他賽+順鉑療程數(shù)：4腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第42頁結(jié)腸癌適應(yīng)證：III期II期含高危原因（T4病灶、淋巴結(jié)清掃數(shù)目<12、腫瘤低分化、原發(fā)灶穿孔/梗阻、脈管/神經(jīng)侵犯）方案：FOLFOX（連續(xù)滴速5-FU+奧沙利鉑）CapeOX（卡培他濱+奧沙利鉑）時(shí)間：24周腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第43頁直腸癌適應(yīng)證：T3以上或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方案：聯(lián)合放化療（CF-FU/FOLFOX→CF-FU/卡培他濱+放療→CF-FU/FOLFOX）時(shí)間：6月腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第44頁胃癌適應(yīng)證：T3以上或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方案：聯(lián)合放化療（PF/FOLFOX/XP→5-FU/卡培他濱+放療→PF/FOLFOX/XP）聯(lián)合化療：ECF、EOF、FOLFOX、XP單藥化療：卡培他濱、S-1時(shí)間：依據(jù)方案而定腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第45頁胰腺癌適應(yīng)證：全部根治性切除患者方案：聯(lián)合放化療（吉西他濱→5-FU+放療）單藥化療：吉西他濱時(shí)間：依據(jù)方案而定腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第46頁常見分子靶向藥品應(yīng)用腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第47頁分類藥品劑型單克隆抗體：利妥昔單抗、曲妥珠單抗等小分子激酶抑制劑：伊馬替尼、吉非替尼等作用機(jī)理：抗EGFR：西妥昔單抗、曲妥珠單抗等抗VEGF：貝伐珠單抗、舒尼替尼抗CD20：利妥昔單抗其它：硼替唑米腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第48頁利妥昔單抗(美羅華)性質(zhì)：CD20單克隆抗體適應(yīng)證：B細(xì)胞淋巴瘤主要類型：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤

CLL/SLL使用方法：聯(lián)合化療、單藥治療、維持治療毒性：輸液相關(guān)反應(yīng)、免疫抑制腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第49頁曲妥珠單抗(赫塞汀)性質(zhì)：HER2單克隆抗體適應(yīng)證：HER2陽性乳腺癌使用方法：晚期：聯(lián)合化療早期：輔助治療毒性：心臟毒性腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第50頁西妥昔單抗(愛必妥)性質(zhì)：EGFR單克隆抗體適應(yīng)證：頭頸部鱗癌

K-ras野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用方法：頭頸部鱗癌：聯(lián)合放療(局晚期)

聯(lián)合化療(轉(zhuǎn)移性)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌：聯(lián)合化療，單藥治療毒性：痤瘡樣皮疹、輸液相關(guān)反應(yīng)腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第51頁貝伐珠單抗(安維汀)性質(zhì)：VEGFR單克隆抗體適應(yīng)證：晚期結(jié)直腸癌(國內(nèi)唯一)

晚期非小細(xì)胞肺癌晚期腎癌晚期腦膠質(zhì)瘤使用方法：聯(lián)合化療、聯(lián)合干擾素、單藥治療毒性：常見：高血壓、蛋白尿、出血嚴(yán)重：腸穿孔、動(dòng)脈血栓腫瘤的化學(xué)和靶向治療外科講義專家講座第52頁