PAGEPAGE10/20醫(yī)院感染管理核心制度目錄、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度 1二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 2三、重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理制度、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度 3、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度 4、窺鏡室醫(yī)院感染管理制度 6、口腔科醫(yī)院感染管理制度 8、血透室醫(yī)院感染管理制度 96、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度························· 107、新生兒病房室醫(yī)院感染管理制度······················· 118、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度······························139、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度························ ··1410、門(mén)診、急診醫(yī)院感染管理制度······················ 1511、病房醫(yī)院感染管理制度····························1612、治療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度 1713、感染性病房醫(yī)院感染管理制度······················ 1814、感染性疾病門(mén)診醫(yī)院感染管理制度·················· 1915、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度·························· 2四、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理制度1、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎制度·························212、控制手術(shù)部位感染規(guī)章制度························· 223、控制泌尿道感染管理制度····························244、控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理制度····················25五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度···················26六、醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)和控制制度·7七、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度······················28八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度9九、消毒隔離制度·········································30十、消毒藥械管理制度······································32十一、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度······················33十二、手衛(wèi)生管理制度······································34十三、生物安全管理制度·································35十四、醫(yī)療廢物管理制度·································36十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度······················37十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度······················38····················39醫(yī)院感染管理責(zé)任制度1、責(zé)任追究制2醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。3調(diào)監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心容和科室綜合目標(biāo)考評(píng)之中，常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)本單位醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度1、感染管理科必須制定對(duì)本單位工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃和考核制度。2工作規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。363154學(xué)時(shí)。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)新上崗、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。5知識(shí)培訓(xùn)。手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度1、布局合理，符合功能流程和潔污分開(kāi)的原則：消毒滅菌區(qū)、生活辦公區(qū)與手術(shù)區(qū)，嚴(yán)格分開(kāi)。污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)劃分明確，有實(shí)際屏障、專(zhuān)用通道，區(qū)域間標(biāo)志明確；2、手術(shù)間天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙、表面光滑，無(wú)暴露管道等，室設(shè)備簡(jiǎn)潔，以滿足手術(shù)需要為準(zhǔn)。3、手術(shù)室應(yīng)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間限置一手術(shù)臺(tái)，在實(shí)施器官移植或骨髓移植等手術(shù)，需要在一級(jí)特別凈化手術(shù)室，達(dá)到100級(jí)凈化下進(jìn)行。4、凈化手術(shù)間空氣凈化采用層流凈化技術(shù)，并達(dá)到《醫(yī)院潔凈手（GB50333-2002）濾器，空氣應(yīng)經(jīng)過(guò)過(guò)濾、再循環(huán)和保鮮。5、手術(shù)室環(huán)境應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、無(wú)塵、無(wú)污染，嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)間的門(mén)應(yīng)與時(shí)關(guān)閉。6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)性預(yù)防，進(jìn)入手術(shù)室更換手術(shù)室專(zhuān)用工作衣、鞋帽、口罩，穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)。7、手術(shù)室必須通過(guò)有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，空氣質(zhì)量控制和環(huán)境清潔管理，以確保手術(shù)者的醫(yī)療安全。8、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門(mén)共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確的準(zhǔn)備皮膚，有效控制血糖，合理使用抗菌藥物以與預(yù)防手術(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的低溫等。9、使用后器械進(jìn)行初步處理，放專(zhuān)用密閉箱待供應(yīng)室回收。10、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)過(guò)程中必須穿防護(hù)用品，以保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理制度員的職業(yè)安全。1CSSD物品統(tǒng)一由供應(yīng)室處理和供應(yīng)；2供應(yīng)室統(tǒng)一處置；3回收來(lái)使用的器械、物品應(yīng)使用封閉式的回收車(chē)或者收集箱，按照規(guī)定的路線封閉運(yùn)送；4、收回的污染器械、物品應(yīng)與時(shí)進(jìn)行清點(diǎn)、核查和記錄，盡快進(jìn)行去污處理，避免在使用科室清點(diǎn)、核查污染的器械物品，以減少交叉污染機(jī)率；5、周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源、相對(duì)獨(dú)立；不宜建在地下或半地下，通風(fēng)采光良好；6、部布局合理，分辦公區(qū)和工作區(qū)。工作區(qū)域分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標(biāo)志醒目，區(qū)域間有實(shí)際屏障。實(shí)現(xiàn)由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；7無(wú)菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束對(duì)空氣、物體表面等2次，空氣應(yīng)達(dá)Ⅱ類(lèi)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)；8工作標(biāo)準(zhǔn)，具備器械清洗消毒與個(gè)人防護(hù)等相關(guān)知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；9防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；10、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄，定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)；11、認(rèn)真執(zhí)行檢查制度，各種無(wú)菌包應(yīng)包裝完整，注明名稱(chēng)、滅菌有效日期。責(zé)任人，發(fā)放前必須認(rèn)真檢查，過(guò)期重新滅菌；12、嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點(diǎn)放置，下收下送車(chē)輛潔污分開(kāi)，每日清洗消毒，分區(qū)干燥存放；13、特殊污染器械(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)應(yīng)單獨(dú)包裝，并有毒技術(shù)規(guī)》要求進(jìn)行處置；14、對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間；15、對(duì)消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝。外觀與在質(zhì)量有檢測(cè)措施；16、建立質(zhì)量控制過(guò)程的記錄制度，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留的期限應(yīng)大于3年；17、使用后的一次性無(wú)菌物品等醫(yī)療廢物不得進(jìn)入消毒供應(yīng)中心進(jìn)行回收和轉(zhuǎn)運(yùn)處理：18、配備流動(dòng)水、洗手液等洗手設(shè)施，每一項(xiàng)操作前后應(yīng)洗手或手消毒。窺鏡室醫(yī)院感染管理制度1(區(qū))、診療室、清洗消毒室、鏡貯藏室等。鏡的2進(jìn)行；滅菌鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理；3、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)鏡與清洗消毒設(shè)備。鏡與附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。使用的消毒劑、自動(dòng)清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)，具備鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；5附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入破損皮膚、黏膜的鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；6、凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的鏡與其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒；彎盤(pán)一人一用一消毒；7鏡房墻壁表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。8毒；每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺(tái)面、地面用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒；9、采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的鏡，使用的必須用無(wú)菌水徹底沖洗，去除殘肖沏消毒劑；10、窺鏡戊二醛消毒劑必須做到每日監(jiān)測(cè)一次和每天使用前必須監(jiān)測(cè)并記錄。每月對(duì)滅菌物品進(jìn)行檢測(cè)，每季度對(duì)消毒效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。11、工作人員清洗消毒鏡時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，穿戴專(zhuān)用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；12消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶的用水應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換。13、鏡清洗消毒應(yīng)有登記，登記容規(guī)。禁止使用非流動(dòng)水對(duì)鏡進(jìn)行清洗；14、嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；15、配備流動(dòng)水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒。血透室醫(yī)院感染管理制度1對(duì)透析液和透析用水進(jìn)行一次毒素的檢測(cè)，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。2HbsAgHbsAbHbcAb均陰性患者應(yīng)給予乙肝疫苗的接種，對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者應(yīng)進(jìn)一步行HCV—RMA與肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，每半年對(duì)透析患者進(jìn)行上述感染指標(biāo)復(fù)查，慢性乙肝感染患者每年進(jìn)行上述指標(biāo)的復(fù)查。3清潔，遇污染時(shí)與時(shí)消毒，清潔區(qū)每日進(jìn)行有效的空氣消毒，每季度進(jìn)行空氣物體表面消毒劑和醫(yī)務(wù)人員手檢測(cè)。4、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)與配備手衛(wèi)生設(shè)施。5、工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時(shí)接種疫苗。6地面進(jìn)行清潔消毒。7消毒沖洗后測(cè)定管路中消毒液的殘留量，確定在安全圍。8、透析機(jī)使用后進(jìn)行有效的水路消毒。92要重新消毒，重新使用消毒的物品應(yīng)在消毒有效期使用，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢物處理。10、濃縮透析液在規(guī)定的有效期使用，肝素、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。11、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用用品的規(guī)章制度。12、醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》與有關(guān)規(guī)定分類(lèi)和處理，透

管理制度1`、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)與對(duì)特殊感染患者的隔離，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，血管導(dǎo)管所致血行感染，留置導(dǎo)尿管所致感染的各項(xiàng)措施，加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染與其高危因素實(shí)行監(jiān)控。2、重癥醫(yī)學(xué)科的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房的區(qū)域，污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。3單間每床一套，開(kāi)放式病床至少每二床一套。4感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。5允許的話可以設(shè)置不同的進(jìn)出通道。6并遵循相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。7防霉、防靜電，容易清潔和符合防火要求的原則。新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理制度1入室。通過(guò)有效的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括新生兒病室空氣生物監(jiān)測(cè)、醫(yī)護(hù)人員手和物體表面消毒劑的監(jiān)測(cè)和醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險(xiǎn)。新生兒病室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘，有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。新生兒病室工作人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室）工作服、工作鞋。2、新生兒病房按照規(guī)定建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，開(kāi)展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)。針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析并進(jìn)行整改。存在嚴(yán)重醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。3、病室使用器械、器具與物品，應(yīng)遵循的原則：手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具與物品必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；復(fù)使用；呼吸機(jī)管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，就當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。配奶室統(tǒng)一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。4物體表面進(jìn)行清潔或消毒。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)和無(wú)菌操作技術(shù)。發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用，醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前后均應(yīng)認(rèn)真實(shí)施手衛(wèi)生。診療和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒，先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)脫掉手套并洗手。新生兒病室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》與有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度一、感染病例監(jiān)測(cè)制度：(1)醫(yī)師必須做到凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表。(2)醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，持續(xù)性對(duì)住院病人實(shí)行監(jiān)控，在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。二、感染病例報(bào)告制度：24小時(shí)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，必須立即報(bào)告。三、感染病例控制制度：度。必須嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實(shí)施(抗菌藥)物。試驗(yàn)，并積極救治患者。(5)必須遵循手衛(wèi)生管理。必須加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。必須做好病人、陪客與探視人員的管理工作。全院全體成員必須積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。消毒隔離制度l、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。2、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，用過(guò)的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先污染、徹底清洗干凈再消毒或滅菌。3、根據(jù)物品的性能，用物理或者化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌時(shí)應(yīng)做到：(1)耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術(shù)器具與物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、高等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等。(2)消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方可選用化學(xué)方法。(3)化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效、消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用，使用方法影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時(shí)