李亞龍共識|中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理教授共識（）重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第1頁氣道管理是全部重癥患者基礎(chǔ)治療主要內(nèi)容，氣道管理不妥會直接威脅患者生命。神經(jīng)外科重癥患者因?yàn)橹袠泻头侵袠性虺３霈F(xiàn)氣道不暢，造成患者缺氧，加重病情甚至危及生命。基于對重癥患者氣道管理主要性認(rèn)識，為提升重癥患者氣道管理水平，保障患者安全，在復(fù)習(xí)大量文件基礎(chǔ)上達(dá)成以下教授共識。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第2頁重癥患者氣道管理包含氣道評定、氧療、人工氣道建立、維護(hù)和撤除、呼吸支持治療及人工氣道并發(fā)癥防治等。氣道管理主要目標(biāo)是預(yù)防和糾正患者缺氧、痰液引流和預(yù)防誤吸等。呼吸中樞功效正常、氣道通暢、呼吸功效正?；颊吣軌蚪?jīng)過自主呼吸或采取鼻導(dǎo)管或面罩吸氧等預(yù)防缺氧?？人怨πд；颊吣軌蚪?jīng)過勉勵咳嗽或輔助排痰辦法來促進(jìn)痰液排出。神經(jīng)重癥患者常因存在呼吸中樞功效障礙、氣道不暢、呼吸功效不全等造成或加重患者缺氧。這些患者必須建立人工氣道，呼吸功效不全患者還需要進(jìn)行機(jī)械通氣。神經(jīng)外科重癥患者，中樞損傷和意識障礙對氣道影響非常顯著，氣道不暢所致患者缺氧又顯著加重中樞損傷。

本共識主要包含神經(jīng)外科重癥患者人工氣道建立、管理和撤除、呼吸支持基本標(biāo)準(zhǔn)及人工氣道并發(fā)癥防治等。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第3頁人工氣道建立

1、神經(jīng)外科重癥患者出現(xiàn)呼吸中樞功效不全、氣道不暢、呼吸功效不全時必須建立人工氣道：

腦組織對缺氧非常敏感。呼吸中樞功效不全、氣道不暢、呼吸功效不全都將造成患者缺氧，必須馬上建立人工氣道。普遍認(rèn)同氣管插管普通指征包含：氣道梗阻，通氣、氧合障礙，預(yù)計(jì)神經(jīng)功效惡化，預(yù)計(jì)心臟功效惡化等。對于顱腦損傷、腦血管意外、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)壓增高等造成患者昏迷，格拉斯哥昏迷計(jì)分(GCS)等于或低于8分患者，普通應(yīng)該建立人工氣道。

重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第4頁重癥患者本身維持氣道通暢能力顯著下降，意識障礙時舌后綴輕易阻塞氣道，自主咳嗽排痰能力也顯著下降。臨床一旦出現(xiàn)氣道梗阻表現(xiàn)即應(yīng)考慮建立人工氣道。患者存在誤吸可能時，也應(yīng)盡早建立人工氣道。當(dāng)預(yù)計(jì)意識狀態(tài)繼續(xù)惡化時，應(yīng)該盡早建立人工氣道。神經(jīng)外科重癥患者中樞情況隨時會發(fā)生改變，造成顱內(nèi)壓力改變和呼吸中樞功效受損。當(dāng)意識狀態(tài)進(jìn)行性加重時，可能隨時會出現(xiàn)呼吸停頓或氣道梗阻，此時應(yīng)該盡早建立人工氣道，防止由此造成缺氧對中樞造成深入繼發(fā)損害。

當(dāng)患者已經(jīng)出現(xiàn)休克或預(yù)計(jì)隨時會出現(xiàn)休克時，要建立人工氣道。神經(jīng)外科重癥患者一旦出現(xiàn)休克，氣道自我保護(hù)能力會深入喪失。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第5頁2、人工氣道方式選擇：

人工氣道主要指氣管插管和氣管切開，也包含口咽通氣管和喉罩等暫時氣道保護(hù)辦法。氣管插管一直作為建立人工氣道金標(biāo)準(zhǔn)，含有快速、可靠、安全等特點(diǎn)，尤其是在緊急情況下及需要較長時間內(nèi)氣道管理時。氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種方式，推薦首選經(jīng)口氣管插管。存在顱底骨折時，更應(yīng)防止經(jīng)鼻氣管插管。喉罩能夠有效地保護(hù)氣道，且操作輕易，能夠作為暫時辦法，尤其是在困難氣道時。但它也存在著固定不可靠、無法胃腸減壓/營養(yǎng)等缺點(diǎn)。所以不推薦用于長時間氣道維持。同時，在使用喉罩時，應(yīng)強(qiáng)制性地準(zhǔn)備氣道管理后備方案。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第6頁另一個慣用暫時人工氣道是口咽通氣管，主要適合用于以舌后綴為主造成氣道阻塞時暫時氣道保護(hù)?？赡苷T發(fā)存在咽反射輕中度昏迷患者嘔吐、煩躁，增加誤吸風(fēng)險及腦氧耗，所以提議適合用于深昏迷患者，不推薦用于輕中度昏迷患者。合并頸椎損傷患者建立人工氣道須尤其注意頸椎保護(hù)。不恰當(dāng)操作手法可能造成頸椎深入損傷。在進(jìn)行氣管插管和氣管切開時，應(yīng)采取妥善辦法防止加重頸髓損傷。主要辦法包含保持頸椎在軸線位，防止頸椎過伸，采取可視喉鏡插管或快速經(jīng)皮氣切方法等。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第7頁選擇氣管插管或氣管切開方式建立人工氣道效果相同。普通先選擇氣管插管。對于急診手術(shù)顱腦損傷或腦血管意外患者提議術(shù)后保留氣管插管。假如預(yù)計(jì)短期內(nèi)能夠恢復(fù)自主呼吸、撤出人工氣道，則無須進(jìn)行氣管切開。假如預(yù)計(jì)患者需要較長時間(可能>2周)人工氣道和呼吸支持，則最好盡早改為氣管切開。床邊手術(shù)氣管切開和快速經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開可到達(dá)一樣效果，可依據(jù)患者詳細(xì)情況由主治醫(yī)師自主選擇。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第8頁3、在建立人工氣道前，應(yīng)該對操作難度進(jìn)行評定：

在進(jìn)行氣管插管前，應(yīng)該確定患者是否存在困難插管高危原因，如小下頜、開口受限、頦舌間距過小等。詳細(xì)評定方法可參閱LEMON法。在準(zhǔn)備進(jìn)行氣管切開時，一樣應(yīng)進(jìn)行必要評定，如確認(rèn)頸部是否有手術(shù)史，是否存在頸部腫瘤或甲狀腺腫大等。假如存在上述困難原因應(yīng)該做好對應(yīng)預(yù)案，防止重復(fù)操作刺激造成顱壓升高、缺氧等造成中樞深入損傷。在建立人工氣道前，應(yīng)對患者神經(jīng)功效狀態(tài)進(jìn)行評定和統(tǒng)計(jì)，包含意識水平、肌張力、生理病理反射以及是否存在顱底骨折、癲癇發(fā)作和頸椎不穩(wěn)定性等。

重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第9頁4、建立人工氣道過程中應(yīng)該盡可能防止操作造成繼發(fā)損害：

人工氣道建立應(yīng)由技術(shù)熟練醫(yī)師操作，快速、準(zhǔn)確地完成操作。淺昏迷或煩躁患者應(yīng)該給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和(或)肌松劑治療。藥品選擇時應(yīng)該注意藥品對顱內(nèi)壓影響。

重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第10頁人工氣道管理

1、需要定時對人工氣道進(jìn)行評定：

人工氣道建立并給予必要呼吸支持辦法后，患者呼吸、通氣、氧合情況改進(jìn)，缺氧得以緩解。必須嚴(yán)密監(jiān)測人工氣道通暢程度、固定是否妥善、氣囊壓力情況等。應(yīng)定時評定人工氣道固定狀態(tài)并隨時進(jìn)行調(diào)整以確保妥善固定。不論是氣管插管還是氣管切開導(dǎo)管，都有移位甚至脫出風(fēng)險。伴隨患者體位改變，人工氣道位置也會改變。假如不能得到及時調(diào)整可能會出現(xiàn)導(dǎo)管脫出和位置異常，威脅患者生命。氣管插管在口腔內(nèi)可能打折或扭曲，假如不進(jìn)行定時檢驗(yàn)極難發(fā)覺。氣管切開管相對輕易固定，但在皮膚外固定良好情況下，皮下段和氣管內(nèi)部分可能出現(xiàn)位置改變，如尖端脫出氣管移位到皮下層或管口與氣管成角造成氣管局部壓迫等，應(yīng)及時調(diào)整。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第11頁應(yīng)定時評定人工氣道是否通暢，及時調(diào)整防止造成嚴(yán)重后果。人工氣道內(nèi)壁經(jīng)常因黏附痰液造成氣道狹窄甚至阻塞。痰液黏稠、氣道濕化不充分和不充分痰液引流是主要原因。呼吸時能夠聽到人工氣道口因氣流流速顯著增快增強(qiáng)氣流聲，甚至能夠聽到哨音。吸痰時吸痰管進(jìn)入不暢和痰液黏稠含有主要提醒作用。必要時可行纖維支氣管鏡檢驗(yàn)證實(shí)。經(jīng)過定時評定并調(diào)整氣道濕化和痰液引流辦法能夠有效防止氣道痰痂形成。提議異丙托溴銨0.5mg，希地奈德1mg,2～3次/d需化吸入，同時能夠靜脈注射鹽酸溴索30mg,2～3次/d,以利于祛痰。需要注意是在自主呼吸較弱或肌力不足時可能不會表現(xiàn)出嚴(yán)重呼吸困難經(jīng)典臨床表現(xiàn)，而直接造成窒息，造成嚴(yán)重后果。

重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第12頁另外，作為氣管內(nèi)異物，可能對氣管內(nèi)壁造成局部刺激，誘發(fā)肉芽增生而造成氣道狹窄。假如出現(xiàn)重復(fù)氣道狹窄表現(xiàn)，經(jīng)過加強(qiáng)痰液引流不能緩解需考慮氣管內(nèi)肉芽形成。纖維支氣管鏡能夠明確診療。應(yīng)定時監(jiān)測人工氣道氣囊壓力。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第13頁對建立人工氣道但無需機(jī)械通氣患者不應(yīng)向氣囊內(nèi)打氣。只有機(jī)械通氣患者才需要向氣囊內(nèi)打氣以密閉呼吸通路。氣囊壓力過低會出現(xiàn)漏氣和誤吸，而過高氣囊壓力則可造成氣管壁受壓，嚴(yán)重時發(fā)生缺血、壞死和穿孔，也可誘發(fā)氣道痙攣造成呼吸困難。嚴(yán)重哮喘或氣道痙攣，在主動處理原發(fā)病及誘發(fā)困難同時，可配合布地奈德混懸液2mg,2次/d霧化吸入。普通氣囊壓力應(yīng)控制在25～30cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)。需要過高氣囊壓力才能保持氣道不漏氣往往提醒人工氣道位置異常，如氣管插管過淺或部分脫出，氣管切開管開口和氣道成角等。經(jīng)過監(jiān)測氣囊壓力能夠早期發(fā)覺上述異常并給予糾正。調(diào)整為不出現(xiàn)漏氣最低壓力是每日評定目標(biāo)。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第14頁2、應(yīng)定時評定患者對人工氣道耐受程度，并給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療和四肢約束：

留置人工氣道會造成患者不適，經(jīng)常表現(xiàn)為躁動，甚至呼吸循環(huán)改變。這在氣管插管情況下表現(xiàn)尤為顯著，往往需要給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。在給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛同時需排除因人工氣道異常造成不適，如人工氣道位置改變、過高氣囊壓力、局部壓迫造成不適。另外，氣道之外各種對機(jī)體對不良刺激也會引發(fā)不良反應(yīng)和人工氣道不耐受表現(xiàn)相同，這些表現(xiàn)往往提醒機(jī)體病情潛在改變。所以，在給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前或同時，還需對患者全身情況進(jìn)行必要判別診療。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第15頁從氣道管理角度，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛目標(biāo)應(yīng)該能夠充分耐受人工氣道不適和氣道內(nèi)吸引造成刺激。評價方法可參考對應(yīng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評分。留置人工氣道患者應(yīng)每日評定是否需要四肢約束，在增加患者舒適度情況下防止意外脫管。因?yàn)槿斯獾缼聿贿m以及原發(fā)疾病對意識狀態(tài)影響，使患者不能完全配合治療。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)自主或不自主拔管行為，造成患者風(fēng)險。應(yīng)每日評定患者意識狀態(tài)和配合程度。經(jīng)過這些評定，對含有潛在拔管風(fēng)險患者進(jìn)行有效適當(dāng)束縛和必要藥品治療能夠有效防止意外拔管。同時也能夠?qū)δ軌虺浞峙浜匣颊呓獬s束。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第16頁3、應(yīng)重視氣道濕化和溫化：

因?yàn)槿斯獾澜?，無法完成吸入氣加溫和加濕，必須依靠醫(yī)療辦法來實(shí)現(xiàn)。對上述加溫加濕程度和效果評定和調(diào)整至關(guān)主要。普通認(rèn)為，吸入氣體應(yīng)該在Y型管處保持相對濕度100%，溫度在37℃。不提議常規(guī)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。另外，經(jīng)過痰液性狀改變分析還能夠提醒病情改變，如痰液轉(zhuǎn)為膿性，量顯著增加提醒肺部感染可能，要依據(jù)相關(guān)痰液病原學(xué)結(jié)果及藥敏結(jié)果進(jìn)行抗菌藥品治療。假如痰液變?yōu)橄”?，且伴有血性改變則提醒有容量過負(fù)荷可能。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第17頁4、床旁纖維支氣管鏡應(yīng)用能夠提升氣道管理水平：

纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡，簡稱纖支鏡)是主要呼吸系統(tǒng)疾病診療和治療設(shè)備。應(yīng)用床旁纖支鏡技術(shù)能夠進(jìn)行氣道清洗，去除氣道內(nèi)異常分泌物(包含痰液、膿栓及血塊等)，診療和處理因血塊、痰栓等造成肺不張，處理氣道內(nèi)出血，以及取出氣道內(nèi)異物。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第18頁5、應(yīng)該制訂個體化肺部感染預(yù)防策略：

從氣道管理角度，誤吸和痰液引流不暢是造成肺部感染主要原因。因?yàn)橐庾R障礙造成咳嗽能力下降和上氣道自我保護(hù)能力喪失，口鼻腔分泌物和消化道返流物積聚在口腔很輕易進(jìn)入下呼吸道造成感染。在留置人工氣道患者，這些分泌物和返流物會沿著人工氣道進(jìn)入下呼吸道。人工氣道氣囊能夠降低分泌物向下流入而不能完全阻斷。應(yīng)用帶有氣囊上吸引功效導(dǎo)管能夠更有效防止誤吸。為了能夠充分引流氣道及肺內(nèi)分泌物，在對吸入氣體進(jìn)行適當(dāng)溫化和濕化前提下，應(yīng)該制訂個體化目標(biāo)導(dǎo)向肺部綜合物理治療。詳細(xì)包含定時更換體位、拍背和輔助排痰裝置等。不推薦常規(guī)使用抗生素預(yù)防肺部感染。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第19頁6、吸痰時要防止對血壓和顱內(nèi)壓影響：

氣道內(nèi)吸引造成刺激能夠造成血壓和顱內(nèi)壓顯著升高，加重繼發(fā)性腦損傷。在高顱壓和血壓不穩(wěn)定情況下，強(qiáng)烈氣道刺激可能造成災(zāi)難性后果。為了盡可能降低對氣道刺激，氣道內(nèi)吸引時應(yīng)該按需操作，操作前給予充分氧合。操作過程中要監(jiān)測生命體征改變。假如出現(xiàn)較大生命體征波動則應(yīng)停頓。在充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛情況下進(jìn)行痰液吸引。在顱內(nèi)壓和血壓等相對穩(wěn)定后，能夠逐步降低鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等程度。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第20頁機(jī)械通氣基本標(biāo)準(zhǔn)

呼吸功效不全，建立人工氣道后仍不能確保正常氧供，患者存在缺氧風(fēng)險或已經(jīng)出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時，應(yīng)開始機(jī)械通氣。機(jī)械通氣普通指征包含：主動氧療后仍不能改進(jìn)缺氧，患者呼吸頻率過快(>35次/min)或過慢(<6～8次/min)，呼吸節(jié)律異常，通氣不足和(或)氧合障礙[PaO2<50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)]，動脈血PaCO2進(jìn)行性升高，心臟功效不全等。對于沒有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者，通氣模式推薦采取以SIMV為主輔助通氣模式。對于存在呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)肺功效較差患者，需要個體化通氣模式。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第21頁人工氣道并發(fā)癥防治

人工氣道即是維持患者生命基礎(chǔ)治療辦法，也對患者生命組成潛在風(fēng)險。人工氣道建立和維護(hù)過程中可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，造成患者傷害甚至危及生命。氣管插管最常見并發(fā)癥是導(dǎo)管誤入食管造成窒息，這是嚴(yán)重問題，必須及時發(fā)覺，馬上糾正。氣管插管并發(fā)癥還包含插管過深進(jìn)入右支氣管造成左肺不張。氣管插管過程中還可能發(fā)生心跳驟停，必須提前做好搶救準(zhǔn)備。氣管切開操作過程中可能發(fā)生出血、氣胸、皮下和縱隔氣腫等并發(fā)癥。后期(48h以后)可能出現(xiàn)切口感染、出血、氣道阻塞、氣管食管瘺等并發(fā)癥。導(dǎo)管移位、脫出、意外拔管也是可能造成患者窒息不良事件。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第22頁人工氣道撤除

人工氣道拔除前應(yīng)該評定患者依賴人工氣道病因是否已經(jīng)去除，患者呼吸功效是否恢復(fù)正常。脫離機(jī)械通氣是拔除人工氣道前提，在此基礎(chǔ)上還需要考慮自主嗆咳能力恢復(fù)情況。假如痰液能夠自行咳到人工氣道內(nèi)或咳出，則拔除人工氣道成功率會顯著升高。另外，神志恢復(fù)程度也是決定是否拔除人工氣道主要原因。假如能夠遵囑伸舌提醒拔除人工氣道后因舌后綴造成氣道梗阻概率下降。

重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第23頁在拔除氣管插管前進(jìn)行常規(guī)漏氣試驗(yàn)有利于防止拔管失敗。在氣管插管過程中和氣管插管本身對聲帶是一個刺激過程。假如出現(xiàn)聲帶水腫，拔出氣管插管后又可能出現(xiàn)氣道梗阻，造成拔管失敗。假如抽閑氣囊后，漏氣量>110ml或大于潮氣量15%則提醒能夠安全拔管。如依然判斷困難能夠在喉鏡直視下評定聲帶是否存在水腫。

患者營養(yǎng)情況評定和營養(yǎng)支持。機(jī)械通氣患者營養(yǎng)情況是影響撤機(jī)主要原因。撤機(jī)和撤除人工氣道前需進(jìn)行營養(yǎng)情況評定。營養(yǎng)支持也是神經(jīng)重癥患者主要基礎(chǔ)治療，請參閱相關(guān)指南。重癥顱腦損傷氣道管理專家講座第24頁撤除人工氣道后需要親密觀察呼吸狀態(tài)數(shù)小時到數(shù)天時間，并給予必要續(xù)貫支持治療。聲帶水腫可發(fā)生在拔除氣管插管后數(shù)小時內(nèi)，所以氣道梗阻有可能發(fā)生在拔管數(shù)小時后。另外，當(dāng)拔出人工氣道后，咳痰和呼吸負(fù)擔(dān)有可能增加，在早期患者能夠完全代償，當(dāng)患者出現(xiàn)疲勞，代償能力下降時則可能出現(xiàn)咳痰無力，進(jìn)而出現(xiàn)