臨時用電票編號：112-B06工程名稱施工單位施工地點用電設(shè)備及功率電源接觸點電壓施工期限年月日時至 年月日時補充措施：特殊用電審批（安全監(jiān)察）作業(yè)負責人用電負責人（班組長）供電主管部門用電單位負責人（車間、隊）供電執(zhí)行部門用電人注：1、本票一式三份，由用電人、供電主管部門、供電執(zhí)行部門各一份。2、本票保存期為三個月。3、用電結(jié)束后，第一聯(lián)由供電執(zhí)行部門簽字后，由用電執(zhí)行人交供電主管部門。

用火票編號：112-B07申請用火單位施工單位裝置區(qū)域用火部位用火時間年月日時至 年月日時用火人工種姓名級另用火監(jiān)護人工種姓名崗位（級別）用火分析數(shù)據(jù)用火補充措施：施工單位安全負責人管區(qū)安全監(jiān)督人員簽字：簽字：注：1、此火票簽發(fā)按用火規(guī)定手續(xù)辦理。2、監(jiān)護人有權(quán)隨時終止用火，所列措施如沒完全落實，用火人可拒絕用火。3、與本次用火有關(guān)的具體措施劃“J”。

土石方作業(yè)票編號：112-B08工程名稱施工單位施工地點發(fā)包單位工作時間年月日時至 年月日時工作內(nèi)容：補充安全措施：地下設(shè)施審核電力電纜已確認，保護措施已落實電力部門簽字：電信電纜保護措施已落實電信部門簽字：地下水線已確認，保護措施已落實供排水部門簽字：地下工藝管線審核管線責任人簽字：管區(qū)車間審核簽字：管區(qū)生產(chǎn)調(diào)度部門審核簽字：施工單位現(xiàn)場負責人簽字：施工主管部門責任人簽字：作業(yè)負責人簽字：審批人簽字：施工單位安全環(huán)保部管區(qū)安全環(huán)保部

進入設(shè)備作業(yè)票編號：112-B09設(shè)備名稱作業(yè)單位作業(yè)人姓名作業(yè)地點作業(yè)時間自年 月 日 時分至年 月 日 時分作業(yè)內(nèi)容分析單爆炸分析氧含量分析毒害物質(zhì)分析毒害物質(zhì)不超過國家標準“車間空氣中有毒有害物質(zhì)最高允許濃度”。例：mg/m3,苯:40；溶劑汽油：350；二氧化碳：15；液化石油汽：1000；丁烯：100；硫化氫：10數(shù)值^■結(jié)論時間分析人*爆炸下限＞4%時，濃度應(yīng)＜0.5%；爆炸下限＜4%時，濃度應(yīng)＜0.2%；氧含量應(yīng)為19.5-23.5%。安全措施：1所有與設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線加盲板斷開，進行工藝吹掃蒸煮。設(shè)備打開通氣孔自然通風兩小時以上。 確認人：2必須配戴呼吸器。（①過濾式；②空氣呼吸器） 確認人：為作業(yè)負責人3必須采取強制通風；缺氧時嚴禁通氧氣補氧。 確認人：為作業(yè)負責人4必須使用不產(chǎn)生火化的工具。 確認人：為作業(yè)負責人5帶有攪拌機等轉(zhuǎn)動設(shè)備的必須切斷電源，在開關(guān)上掛警示牌并辦理停電票證。確認人：為作業(yè)負責人6所有照明應(yīng)使用安全電壓，電線絕緣良好。特別潮濕場所和金屬設(shè)備內(nèi)作業(yè)，行燈電壓應(yīng)24V及以下。使用手持電動工具應(yīng)有漏電保護。 確認人：為作業(yè)負責人7進入設(shè)備內(nèi)作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護；并規(guī)定相互聯(lián)絡(luò)方法和信號。 確認人：為作業(yè)負責人8設(shè)備出入口內(nèi)外無障礙物，保證暢通無阻。 確認人：為作業(yè)負責人9盛裝能產(chǎn)生自聚物的的設(shè)備要求按規(guī)定蒸煮和做聚合物試驗。 確認人：為作業(yè)負責人10嚴禁使用吊車、卷揚機運送作業(yè)人員。 確認人：為作業(yè)負責人11作業(yè)人員必須穿符合安全規(guī)定的勞動服裝和防護器具。 確認人：為作業(yè)負責人12設(shè)備外配備一定數(shù)量的應(yīng)急救護用具。 確認人：為作業(yè)負責人13設(shè)備外配備一定數(shù)量的滅火器材。 確認人：為作業(yè)負責人14作業(yè)前后登記清點人員、工具、材料等，防止遺留在設(shè)備內(nèi)。 確認人：為作業(yè)負責人15對進設(shè)備作業(yè)人員及監(jiān)護人進行安全應(yīng)急處理、救護方法等方面教育，并明確每個人的職責。確認人：16涉及到其它作業(yè)按有關(guān)規(guī)定辦票。 確認人：由作業(yè)負責人負責其它補充措施：確認人：作業(yè)負責人簽字第二聯(lián)監(jiān)護人簽字第一聯(lián)技術(shù)人意見車間領(lǐng)導(dǎo)審批簽字第三聯(lián)注：1、此作業(yè)票按進設(shè)備作業(yè)規(guī)定手續(xù)辦理；與本次作業(yè)有關(guān)的具體措施后劃“J”。占用、破斷道路作業(yè)證編號：HSE112-B10企業(yè)內(nèi)部地面開挖、掘進、鉆孔、打樁、爆破等破土作業(yè)必須辦理破土作業(yè)許可證

許可證應(yīng)在作業(yè)開始日之前三天提交，緊急情況例外申請作業(yè)單位工程名稱施工單位施工地點施工負責人姓名 電話作業(yè)負責人 作業(yè)人員作業(yè)內(nèi)容如果作業(yè)條件變化、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時作廢以下所有注意事項必須有人簽字確認作業(yè)條件確認確認人1電力電纜已確認，保護措施已落實。2電信電纜已確認，保護措施已落實。3地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實。4已按施工方案圖完成施工施工劃線。5作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置。6已進行放坡處理和固壁支撐。7道路施工作業(yè)已報：交通部門、消防部門、生產(chǎn)調(diào)度、安全部門。8人員進出口和撤離保護措施已落實：A、梯子；B、修坡道。9備有可燃氣體檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀。10作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A、普通燈；B、防爆燈。11作業(yè)人員必須佩帶防護器具：補充安全措施：本許可證從年月日 生效本許可證從年月日 終止作業(yè)許可證簽發(fā)現(xiàn)場施工單位負責人簽名：現(xiàn)場安全負責人簽名：施工主管部門現(xiàn)場負責人意見：施工區(qū)域所在單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：簽名：施工主管單位責任人意見：施工區(qū)域主管單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：簽名：相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：廠主管領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：

消防器材登記表編號：HSE112-B11名稱型號生產(chǎn)廠家配置時間配置部位數(shù)量維修情況

消防設(shè)施一覽