病例討論麗水市人民醫(yī)院麻醉科徐巧敏肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第1頁

患者，男性，46歲，體重75kg因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”入院擬行“開腹膽嚢切除術(shù)”病例資料肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第2頁

既往病史：診療肥厚型梗阻性心肌病8年，一直服用普萘洛爾治療，平日常感胸悶氣短，活動后加重，但無暈厥史。病例資料肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第3頁病例資料體檢：胸骨左緣3?5肋間可聞及粗糙收縮中晚期噴射樣雜音Murphy征：陽性，余（一）。心電圖：P65次/分，I、aVL、V5?V6呈QR型；II、II、aVFT波倒置。Holter:偶發(fā)室早、陣發(fā)室速。肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第4頁病例資料超聲心動圖顯示：室間隔基部顯著增寬（18mm)，室間隔與左室后壁之比約為1.4:1，左室流出道血流速度增快（490cm/s)，二尖瓣前葉收縮期前向移動（SAM現(xiàn)象），左室舒張功效減低，左室射血分?jǐn)?shù)70%，左心房偏大。血電解質(zhì)、肝腎功效正常心肌酶譜、肌鈣蛋白輕度升高。肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第5頁

二、麻醉管理討論1.術(shù)前評定？肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第6頁

患者，中年男性，因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”入院擬行手術(shù)。肥厚型梗阻性心肌病診療明確，患者一直服用普萘洛爾治療，當(dāng)前心臟癥狀控制尚可。

二、麻醉管理討論肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第7頁

二、麻醉管理討論2. 麻醉管理肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第8頁二、麻醉管理討論1.術(shù)前用藥術(shù)前普萘洛爾應(yīng)一直服用至手術(shù)當(dāng)日早晨防止患者心率過快肌注地西泮10mg、東莨宕堿0.3mg。肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第9頁

二、麻醉管理討論3.對于此患者應(yīng)選擇何種麻醉方法？肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第10頁二、麻醉管理討論連續(xù)硬膜外麻醉OR全身麻醉，首選全身麻醉。普通不主張采取硬膜外麻醉。外周血管阻力下降心臟前后負(fù)荷降低左室流出道梗阻加重肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第11頁

二、麻醉管理討論4.應(yīng)該進(jìn)行何種監(jiān)測？肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第12頁二、麻醉管理討論術(shù)中監(jiān)測應(yīng)包含：心電圖中心靜脈壓有創(chuàng)動脈血壓脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓Swan-Ganz導(dǎo)管及經(jīng)食管超聲心動圖肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第13頁

二、麻醉管理討論5.怎樣進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)？肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第14頁二、麻醉管理討論足夠麻醉深度以抑制氣管插管時所造成交感神經(jīng)過分興奮防止對外周血管過分?jǐn)U張，使心臟前后負(fù)荷降低。肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第15頁二、麻醉管理討論依靠咪酯、芬太尼等藥品對心血管系統(tǒng)影響小，維庫溴銨幾乎沒有促組胺釋放副作用，適合用于肥厚型梗阻性心肌病患者麻醉誘導(dǎo)利多卡因1?2mg/kg可有效抑制氣管插管時所造成交感神經(jīng)過分興奮肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第16頁

二、麻醉管理討論6.怎樣進(jìn)行麻醉維持？肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第17頁二、麻醉管理討論這類患者左心室收縮功效多數(shù)較正常人為強，射血分?jǐn)?shù)多高于正常，雖術(shù)前已服大量β受體阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑，心臟仍能耐受較深麻醉。在選擇麻醉藥品時應(yīng)選擇對心肌有一定抑制但對外周血管影響小藥品。肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第18頁二、麻醉管理討論恩氟烷心肌抑制作用最強，七氟烷對心肌抑制作用適中，但它對外周血管擴(kuò)張作用顯著弱于地氟烷和異氟烷。七氟烷適于肥厚型梗阻性心肌病患者手術(shù)麻醉維持。同時輔以芬太尼、維庫溴銨等可維持適當(dāng)麻醉深度。肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第19頁

二、麻醉管理討論7.應(yīng)怎樣調(diào)整循環(huán)參數(shù)？肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第20頁二、麻醉管理討論維持較平時略低心率以利于心肌灌注與心室充盈心室舒張功效障礙，使中心靜脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓可能會高估患者實際心室充盈量，所以應(yīng)維持以上參數(shù)于正常值高限。肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第21頁二、麻醉管理討論7.術(shù)中在探查腹腔時：心率突然由63次/分101次/分血壓由126/70mmHg160/85mmHg心排血量由4.5L/min3.lL/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室早。

分析原因，應(yīng)怎樣處理？肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第22頁二、麻醉管理討論在進(jìn)行腹腔探查時，手術(shù)刺激很強，此時麻醉可能偏淺，所以造成患者交感神經(jīng)興奮性增高造成心率、血壓增高，同時心肌收縮力增加可加重梗阻，造成心排血量下降、心肌供血降低、心律失常。加深麻醉，同時給予艾司洛爾0.5mg/kg后患者循環(huán)趨于穩(wěn)定。肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第23頁

二、麻醉管理討論8.手術(shù)過程順利，手術(shù)后怎樣拔除氣管導(dǎo)管？肥厚梗阻性心肌病病例討論徐巧敏專家講座第24頁二、麻醉管理討論為了防止麻醉減淺后，氣管導(dǎo)管刺激造成患者交感神經(jīng)興