北京永安中醫(yī)崔海巖失眠治療方法失眠的治療方法第1頁版權歸北京永安中醫(yī)崔海巖全部失眠的治療方法第2頁睡眠生理失眠的治療方法第3頁一、睡眠分期：兩個時相1、非快眼動睡眠（NREM）：慢波睡眠——促進生長、消除疲勞、恢復體力、動作行為記憶全身代謝減慢、腦血流量降低、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動↓

呼吸平穩(wěn)、心率↓

、血壓及體溫↓肌張力降低（但仍能保持一定姿勢）無眼球運動1期（入睡期）：EEGα波波幅普遍降低；θ波增加

2期（淺睡期）：出現(xiàn)12-14秒/次睡眠紡錘波，肌張力↓3期（中度睡眠期)：睡眠紡錘波為主，δ波出現(xiàn)（20-50%）4期（深度睡眠期）：δ波>50%

睡眠生理失眠的治療方法第4頁2、快眼動睡眠（REM）：快波睡眠——神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、其它記憶功效、伴發(fā)分娩、心腦血管病、哮喘、肌張力極度下降（除眼肌、中耳肌外）腦血流量↑

、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動↑自主神經(jīng)功效不穩(wěn)：呼吸淺快、心率↑、體溫調(diào)整↓、血壓波動、陰莖勃起與夢相關有眼球運動EEG：低幅快波為主(β波)

睡眠生理α波δ波β波失眠的治療方法第5頁二、正常睡眠結構

NREM睡眠與REM睡眠交替出現(xiàn)，交替一次稱為一個睡眠周期。此兩種時相循環(huán)往復，每夜通常有4-5個睡眠周期。NREM睡眠：75%-80%（90min）REM睡眠：20%-25%（10-30min）睡眠生理覺醒和睡眠時相交替失眠的治療方法第6頁人類不一樣年紀睡眠時間嬰兒幼兒二十四小時9-12小時學童9-10小時成年人7-9小時老年人5-6小時我們終究需要多少睡眠量?充分睡眠量指第二天不以為思睡不一樣生命階段需要不一樣睡眠需求失眠的治療方法第7頁失眠癥

（insomnia）

失眠的治療方法第8頁世界衛(wèi)生組織失眠定義（ICD-10）有入睡困難、維持睡眠障礙或睡眠后沒有恢復感最少每七天3次并連續(xù)最少1個月睡眠障礙造成顯著不適或影響了日常生活沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥品或其它藥品等原因造成失眠失眠癥定義失眠的治療方法第9頁長久失眠-白天功效障礙（工作能力、認知功效、精力下降）還可增加患抑郁癥危險促使高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病發(fā)作，增加腦卒中發(fā)病風險還可造成糖耐量降低、使免疫力降低增加醫(yī)療資源消耗增加意外發(fā)生（世界一些大災難）失眠危害失眠的治療方法第10頁慢性軀體疾病：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、關節(jié)炎、慢性腎衰、帕金森病、腦血管病、腦炎等。原發(fā)性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、周期性肢體運動和不安腿綜合征等藥品及其它物質(zhì)：酒精、尼古丁、咖啡因、兒茶酚胺、甲狀腺素、β-阻滯劑、口服避孕藥、皮質(zhì)類固醇等失眠癥原因原因失眠的治療方法第11頁晝夜節(jié)律紊亂：睡眠時相延遲綜合癥、睡眠時相前移綜合癥、時差、夜班工作等生理原因：睡眠環(huán)境改變、噪音、高溫、強光等心理原因：焦慮（入睡困難）、抑郁（早醒）精神疾?。壕穹至寻Y、反應性精神病等行為原因：心理生理性失眠、不良睡眠衛(wèi)生失眠癥原因原因失眠的治療方法第12頁依據(jù)病程分類：一過性失眠：≤4周，短期失眠:>4周，<3-6月長久或慢性失眠：>3-6月

失眠癥分類失眠的治療方法第13頁1、心理生理性失眠：15%

任何原因引發(fā)情緒沖突誘發(fā)，青年期發(fā)病、女性多見學得性阻睡聯(lián)想：因?qū)λ哌^分注意而不能入睡軀體擔心：越靠近睡眠時越焦慮，肌擔心、血管收縮條件性喚醒：對臥室或睡眠相關行為無意識入睡：看電視、閱讀時卻可輕松入睡首夜顛倒效應：與睡眠正常者在陌生環(huán)境中首夜睡眠變差現(xiàn)象相反治療：良好睡眠衛(wèi)生+光療，

主要失眠癥類型失眠的治療方法第14頁2、睡眠衛(wèi)生習慣不良：各種可誘發(fā)入睡困難日常生活行為習慣所致表現(xiàn)為入睡困難、覺醒頻繁、早醒糾正不良睡眠衛(wèi)生習慣可緩解失眠早期可適當使用催眠藥輔助治療主要失眠癥類型失眠的治療方法第15頁3、主觀性失眠：5%

指對睡眠狀態(tài)感知不良多主訴失眠，可有焦慮、抑郁癥狀PSG顯示睡眠潛伏期、睡眠結構、維持時間均正常當前無特殊治療主要失眠癥類型失眠的治療方法第16頁4、抑郁障礙相關性失眠：心境惡劣、動力缺乏突出睡眠障礙以早醒最為常見可伴軀體不適：疼痛、多汗、胃腸道癥狀等失眠可隨情感障礙緩解而消失

主要失眠癥類型失眠的治療方法第17頁5、焦慮障礙相關性失眠：長久存在廣泛性焦慮（精神性、軀體性）睡眠障礙以入睡困難為主心理治療、抗焦慮治療有效

主要失眠癥類型失眠的治療方法第18頁失眠癥主觀標準：入睡或睡眠維持困難、早醒而不能再次入睡睡眠不能恢復腦力和體力

日間社會功效或生活質(zhì)量顯著受影響失眠癥診療診療失眠的治療方法第19頁失眠癥客觀標準要依據(jù)多導睡眠圖（PSG)來判斷：睡眠潛伏期延長（＞30分鐘）實際睡眠時間降低（每夜＜6小時半）覺醒時間增多（每夜＞30分鐘）失眠癥診療診療失眠的治療方法第20頁

對失眠癥患者需進行2周觀察和統(tǒng)計。就寢、起床時間，睡眠連續(xù)時間和質(zhì)量、夜間覺醒情況等主要癥狀與規(guī)律；飲酒、含咖啡因飲料及用藥情況、生活習慣等進行詳細內(nèi)科系統(tǒng)檢驗；必要時應做心理分析、精神病?？茩z驗、多導睡眠圖等其它客觀檢驗

失眠癥診療診療失眠的治療方法第21頁

中國6城市睡眠情況調(diào)查普通成年人在一年內(nèi)有過失眠者百分比高達57%,其中53%癥狀超出1年。但僅有13%患者曾經(jīng)跟醫(yī)生談及自己睡眠問題。中國失眠現(xiàn)實狀況上海62%北京60%廣州68%南京49%總計57%天津44%杭州62%失眠的治療方法第22頁

京滬穗三地醫(yī)師對抑郁伴失眠患者認知和處理情況調(diào)查匯報結果顯示，失眠和抑郁常共同存在。中國失眠現(xiàn)實狀況75%抑郁患者同時伴有失眠抑郁伴失眠患者最普遍癥狀是入睡困難（62%）早醒并難以再次入睡占52％。失眠的治療方法第23頁基于有失眠問題人群N=1500國內(nèi)現(xiàn)實狀況：僅5%患者采取醫(yī)師處方緩解失眠27%服用過藥品或采取其它緩解方法73%從未服用藥品或采取其它緩解方法中國6城市普通人群睡眠問題調(diào)查。TNS（中國）調(diào)研企業(yè)。1月。失眠的治療方法第24頁有69.4%（1914例）醫(yī)生存在睡眠障礙問題其中51.7%醫(yī)生認為睡眠問題對日常生活有一點影響，16.6%認為對日常生活有較大影響中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查

過去12個月內(nèi)，全國67家醫(yī)院-2759名醫(yī)師睡眠情況調(diào)查結果失眠的治療方法第25頁26.0%醫(yī)生則認為是慢性/長久睡眠問題難以入睡為55.2%，睡眠質(zhì)量差為43.5%，輕易驚醒而不能連續(xù)睡眠29.4%，早醒27.0%中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查失眠的治療方法第26頁存在睡眠問題1914例醫(yī)生中，51.0%（976例）醫(yī)生曾經(jīng)嘗試過處理自己睡眠問題，處理方法中以行為治療最多55.9%（546例）中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查失眠的治療方法第27頁在服用西藥醫(yī)生中，服用苯二氮卓類有174例（57.6%），服用非苯二氮卓類122例（40.4%）中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查失眠的治療方法第28頁失眠癥治療

失眠的治療方法第29頁失眠癥治療目標是改進病人生活質(zhì)量。任何減輕夜間壓力、使精神放松辦法都有利于改進失眠藥品治療非藥品治療：1/3失眠者只需調(diào)整生活—病因治療—行為治療失眠癥治療方法失眠的治療方法第30頁一、非藥品治療：首選（一）病因治療：改進不良情緒：學習工作壓力大，生活遭遇變故等治療影響睡眠疾?。核吆粑鼤和＞C合征、慢性疼痛、抑郁癥等等防止服用引發(fā)興奮藥、物質(zhì)兒茶酚胺、甲狀腺素、咖啡口服避孕藥，茶、酒精、煙等病因治療失眠的治療方法第31頁一、非藥品治療（二）行為治療方法1、睡眠衛(wèi)生教育——養(yǎng)成良好睡眠習慣與規(guī)律

創(chuàng)造舒適睡眠環(huán)境（溫度、噪音、光線、床）防止睡前吸煙、飲酒、茶、咖啡等，少飲水不在床上進行非睡眠活動，如看電視、閱讀、聽收音機等；盡可能不要午睡睡前放松、日間規(guī)律運動（下午）：30-40分鐘行為治療失眠的治療方法第32頁2、刺激控制訓練——穩(wěn)定睡眠-覺醒節(jié)律，提升睡眠效率

只在有睡意時上床若在15～20分鐘還未入睡，應離開臥室，有睡意時再回到床上

只要需要便重復前2步早上定時起床一、非藥品治療行為治療失眠的治療方法第33頁3、其它：放松訓練：降低覺醒熱水澡、靜坐、自我按摩、腹式呼吸光照治療：適于睡眠-覺醒節(jié)律障礙如睡眠時相延遲綜合癥、睡眠時相前移綜合癥、時差反應等。一、非藥品治療行為治療失眠的治療方法第34頁二、藥品治療理想催眠藥（一）理想催眠藥品應含有以下特點：快速誘導入睡，不妨礙自然睡眠結構白天無殘留作用，不影響記憶功效無失眠反跳無成癮性無呼吸抑制作用不與酒精或其它藥品發(fā)生作用失眠的治療方法第35頁（二）催眠藥品作用機制：γ-氨基丁酸（GABA）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制性作用，催眠藥品經(jīng)過與GABA-A型受體（苯二氮卓類受體）結合，增加GABA抑制作用。二、藥品治療失眠的治療方法第36頁（二）催眠藥品作用機制：GABA-A型受體，分為三個類型：

Ⅰ型受體：催眠、鎮(zhèn)靜

Ⅱ型受體：肌肉松弛，認知、記憶、抗焦慮、精神運動Ⅲ型受體：抗驚厥、乏力、口干、視物含糊等

藥品治療失眠的治療方法第37頁（三）催眠藥品缺點：延續(xù)效應和蓄積作用：半衰期>3小時耐藥性：使用>2周可逐步失效依賴性（生理性、心理性）：接收長久治療病人（約15％）撤藥綜合征：長久使用后，出現(xiàn)不一樣癥狀如癲癇、錯覺、幻覺等。反跳性失眠：因為突然停藥引發(fā)相同癥狀不良反應：多見于劑量不適當初二、藥品治療失眠的治療方法第38頁（四）藥品種類1、巴比妥類：19曾是有效催眠藥，但其治療安全范圍較小；有顯著耐藥性及依賴性；有呼吸抑制作用及過量致死作用；當前只用于控制癲癇發(fā)作（魯米那-苯巴比妥）

巴比妥類藥品治療司可巴比妥（速可眠）作為最終一個巴比妥類催眠藥也已在被淘汰出我國基本藥品目錄失眠的治療方法第39頁2、苯二氮卓類藥品

1960年引入臨床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特點，在很短時間內(nèi)取代了巴比妥類在失眠方面治療。當前，仍是使用最廣泛催眠藥。

苯二氮卓類藥品治療失眠的治療方法第40頁（1）藥品特點：非選擇性苯二氮卓類（GABA）A受體激動劑，抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣可縮短入睡時間、降低覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間，但改變睡眠結構、縮短慢波睡眠副作用：精神運動損害、記憶障礙，濫用或長久使用可產(chǎn)生耐藥性、依賴性及反跳性失眠，短效藥品最易出現(xiàn)；而長久有效藥品則有抑制呼吸作用與白日殘留作用（宿醉等）苯二氮卓類藥品治療失眠的治療方法第41頁（2）分類：按藥品半衰期長短短效類：T1/2＜6h，15～20分起效。如三唑侖、咪噠唑侖（多美康）、去甲羥安定中效類：T1/26～24h，30分起效。如勞拉西泮（羅拉）、舒樂安定、阿普唑侖（佳靜安定）、氯氮卓（利眠寧）等。長期有效類：T1/224～50h，40～60分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。

苯二氮卓類藥品治療失眠的治療方法第42頁3、新型非苯二氮卓類藥品

20世紀80年代以來出現(xiàn)了選擇性苯二氮卓類受體激動劑——短效類催眠藥

Zolpiclone（佐匹克?。篢1/25小時，ⅠⅡ受體

Zopidem（唑吡坦）：T1/22.6小時，Ⅰ受體

Zaleplon（扎來普?。篢1/21小時，Ⅰ受體

非苯二氮卓類藥品治療失眠的治療方法第43頁主要特點：選擇性GABA-A受體激動劑，如唑吡坦及扎來普隆特異性與Ⅰ受體結合，催眠同時無抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣作用不影響健康人生理睡眠結構，改進患者睡眠結構可縮短入睡潛伏期、降低夜間覺醒次數(shù)和時間、增加總睡眠時間治療劑量時不引發(fā)反跳性失眠經(jīng)肝臟代謝，腎功效不全可無須調(diào)整劑量。唑吡坦和佐匹克隆對呼吸功效并無顯著抑制作用，但呼吸功效不全者應慎用；非苯二氮卓類三、藥品治療失眠的治療方法第44頁（1）Zolpiclone（佐匹克?。┻量┉h(huán)酮類短效催眠藥，激動GABA-AⅠ、Ⅱ受體。含有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用（肌肉松弛、抗驚厥等作用未在人類研究中證實）。15～20分起效（8～11分），半衰期5小時，服藥后90分鐘血中濃度達最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始劑量應為3.75mg/天。非苯二氮卓類三、藥品治療失眠的治療方法第45頁最常見：口苦其它較少見者：口干、嗜睡、順行性遺忘、惡心、肌無力、頭痛等。個別出現(xiàn)譫妄、精神錯亂長久服藥突然停藥會出現(xiàn)撤藥反應，應間斷使用在起效期間對認知功效（短時記憶、簡單運算能力）有影響，但隨藥品去除（6小時后）會消除。非苯二氮卓類三、藥品治療不良反應失眠的治療方法第46頁（2）Zopidem唑吡坦（思諾思）咪唑吡啶類衍生物，選擇性作用小腦苯二氮卓類Ⅰ受體。催眠劑量時相對無肌肉松弛、抗驚厥等作用服藥后15～30分鐘起效，半衰期約為2.6小時。作用維持時間6小時推薦劑量為10mg/天，老年人（>65歲）5mg開始非苯二氮卓類三、藥品治療失眠的治療方法第47頁1、胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐偶有發(fā)生2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見頭暈、行走不穩(wěn)、嗜睡、乏力在起效期間對認知功效（人手控反應能力）有影響，但隨藥品去除（6小時后）會消除也有發(fā)生視幻覺、意識含糊、抑郁和遺忘等，尤以視幻覺和遺忘最為多見。主要發(fā)生在睡眠中或入睡時。尤其是有報“睡行癥”，表現(xiàn)為睡眠時不宜或奇怪自動行為，包含暴飲暴食、粉刷房屋。非苯二氮卓類三、藥品治療不良反應(澳大利亞藥品不良反應公報）失眠的治療方法第48頁（3）Zaleplon（扎來普?。儆谶吝蜞奏ゎ悾x擇性苯二氮卓類Ⅰ受體亞型激動劑。與唑吡坦相比，扎來普隆對于Ⅰ受體親協(xié)力要低5倍。含有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥作用。顯著降低睡眠潛伏期，快速誘導入睡。日間殘留作用少，成癮性及撤藥反應少，不良反應小。

非苯二氮卓類三、藥品治療失眠的治療方法第49頁吸收快速，到達最大濃度時間和T1/2均約1小時，不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，天天服用后沒有蓄積。不影響駕駛能力、認知操作能力不良反應：為頭痛、嗜睡、頭暈、口干、便秘等。成人推薦劑量是10mg，老人為5mg睡前服（不然可引發(fā)運動與認知行為減弱）。主要用于入睡困難。

非苯二氮卓類三、藥品治療失眠的治療方法第50頁新型非苯二氮卓類藥品最新進展左旋佐匹克?。嚎砷L久使用于慢性失眠（6月）Rozerem：褪黑素激動劑等（上市）Indiplon：作用于GABA-A受體特定部位（待批）Gaboxadol（加波沙朵）：選擇性突觸外GABA-A激動劑Tiagabline：選擇性抑制神經(jīng)膠質(zhì)對GABA再攝取劑（試驗期）

非苯二氮卓類三、藥品治療失眠的治療方法第51頁4、抗抑郁藥抗抑郁三環(huán)類藥如曲米帕明、阿米替林、多慮平等。但這類藥安全性差，半衰期長、易出現(xiàn)抗膽堿能副作用。無特異性催眠作用5-羥色胺再攝取阻斷劑如佐洛復（舍曲林）、氟西汀（百優(yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀┑葘τ谒哒系K伴發(fā)抑郁癥者有效——早醒為經(jīng)典表現(xiàn)，且副作用小。藥品治療三、藥品治療失眠的治療方法第52頁5、褪黑素褪黑素是由松果體分泌一個吲哚類激素，含有催眠、鎮(zhèn)靜、調(diào)整睡眠-覺醒周期等作用。主要睡眠時相延遲綜合癥、時差反應、到班所致睡眠節(jié)律障礙等，對老年性患者效果更加好。關于其催眠效果研究仍無定論，而且沒相關于最正確劑量、服用時間、適應癥、禁忌癥和毒性資料。藥品治療三、藥品治療失眠的治療方法第53頁失眠患者中2/3(53-83%)為慢性，需要長久治療長久每夜服用安眠藥(>4weeks)增加藥品依賴風險72%失眠者失眠非每晚發(fā)生問題：是否必要每晚服催眠藥失眠的治療方法第54頁1、在病因治療和認知行為療法基礎上，首選

非苯二氮卓類藥品。2、按需服用偶然失眠最好不用藥上床后30分內(nèi)未入睡時服藥次日有主要工作或事情時間斷服藥（2～4次/周），短期使用（<3～4周）。次日為周末時不要服藥兩種催眠藥品交替使用三、藥品治療催眠藥使用標準失眠的治療方法第55頁3、使用注意事項首次用藥自小量開始，尤其是老年人，找到最低有效劑量。與良好睡眠習慣相結合定時隨訪，讓患者記睡眠日志，依據(jù)需要調(diào)整方案駕駛員或機械師慎用，或次日不工作前夜用三、藥品治療催眠藥使用標準失眠的治療方法第56頁4、禁忌癥：孕婦、兒童、阻塞性睡眠呼吸障礙、肝腎功效不全、酒后、夜間應值人員、重癥肌無力等。應用其它中樞抑制劑如抗抑郁、抗精神病、解痙、鎮(zhèn)痛、止咳劑時，應慎用或減量。