嬰幼兒心血管手術

圍術期處理崔勤嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第1頁

一、低氧血癥急診處理前列腺素E1維持動脈導管開放缺氧發(fā)作急診治療急診導管介入治療心力衰竭控制二、提升危重急診手術率三、其它臟器功效術前處理術前處理嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第2頁術后監(jiān)護處理特點一、嬰幼兒循環(huán)系統(tǒng)特點與監(jiān)護新生兒心肌特點心功效監(jiān)測方法循環(huán)處理特點二、嬰幼兒呼吸系統(tǒng)特點與監(jiān)護嬰幼兒呼吸生理特點術后心、肺功效相互影響術后血氧監(jiān)測呼吸處理特殊問題三、液體、電介質與營養(yǎng)嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第3頁術前處理嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第4頁術前處理挑戰(zhàn)：先心病手術新方法、新技術低體重新生兒體外循環(huán)相關并發(fā)癥未成熟心肌和臟器系統(tǒng)病理生理學分期術后殘余缺損或新血流動力學問題心肺互交影響問題等嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第5頁術前處理胎兒循環(huán)平行特征：多數(shù)先天性心臟缺點在胎兒期被很好地耐受，當病兒脫離母體循環(huán)，胎兒性通道（動脈導管、卵圓孔）關閉或限制，其解剖異常血流動力學效應才顯著表現(xiàn)嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第6頁低氧血癥急診處理?前列腺素E1（PGE1)維持動脈導管開放?

缺氧發(fā)作急診治療?急診導管介入治療嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第7頁PGE1維持動脈導管開放?適應癥：?劑量：0.05~0.1μg/kg/min?標志：SaO2：上升15%~20%病兒臉色轉紅、缺氧改進、酸中毒糾正雜音轉響亮?藥品副反應：發(fā)燒、呼吸暫停、外周血管擴張心動過緩、心動過速?監(jiān)測：呼吸、心率、體溫、血壓改變?注意：PVC降低、肺充血，造成CO不足處理：降低FiO2和給于小潮氣量來增加肺血管阻力，從而“平衡”體、肺循環(huán)，恢復體循環(huán)灌注嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第8頁缺氧發(fā)作急診治療臨床表現(xiàn)：紫紺加重、呼吸困難、雜音減輕、意識喪失、心跳驟停誘發(fā)原因：情緒激動、酸中毒、貧血、右室流出道受剌激發(fā)作機制：右室流出道痙攣、肺動脈血流降低、右室壓>左室，右向左分流增加，未氧合血進入主動脈，低氧血癥與酸中毒加重嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第9頁缺氧發(fā)作急診治療緊急處理方法：供氧：氣管插管、呼吸支持胸膝臥位：解除流出道痙攣：嗎啡0.1~0.2mg/kg(ihoriv)β受體阻滯劑：心得安0.05~0.1mg/kg(vd)增加體動脈阻力：新福林：0.05~0.1mg/kg(iv)2~5μg/kg/min(vd)糾正酸中毒：糾正貧血：對紫紺型貧血病兒：使血紅蛋白≥15克急診手術：嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第10頁急診導管介入治療房間隔造口術球囊擴張房間隔造口術球囊瓣膜成形術嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第11頁心力衰竭控制機制：左向右分流引發(fā)心衰：高心排出量心衰盡管CO增加，因為大量血進入肺循環(huán)，左室前向性血流仍不足,為代償體循環(huán)血流降低，SVR增高，A維持不變臨床特點：心貯備力下降－呼吸、心率加緊，喂養(yǎng)困難交感神經(jīng)過分興奮－面色蒼白、顯著多汗重復呼吸道感染－肺炎、肺功效不全生長發(fā)育障礙－身高與體重不相匹配程度：取決于L-R分流量，而分流量取決于缺損部位、大小，壓差和Rp/Rs嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第12頁心力衰竭控制_藥品對左向右分流充血性心衰嬰幼兒洋地黃制劑：增加心肌收縮力，減慢心率，因為嬰兒洋地黃分布容積大故不易中毒，成為臨床治療充血性心衰首選藥品利尿劑：有效減輕容量負荷，為常規(guī)用藥β腎上腺素能藥品：可應用于重癥心衰，以及對洋地黃反應不良病兒嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第13頁心力衰竭控制_藥品磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農、米力農特點：強心但不增加心肌耗氧，改進心肌收縮及舒張功效，降低PVR和SVR，氨力農：大分流量VSD：擴張體循環(huán)血管效應大于肺循環(huán)PH：肺循環(huán)擴血管效應大于體循環(huán)術前心衰時應用血管擴張劑效果不一目標：降低分流，改進心肺功效以及阻止血管重構嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第14頁心力衰竭控制_藥品腎素－血管擔心素轉化酶抑制劑：巰甲丙普酸特點：體循環(huán)阻力降低肺循環(huán)阻力增高

Qp/Qs降低35％，從而降低左向右分流改進血流動力學糾正貧血：對處于生理性貧血階段小嬰兒，糾正貧血提升紅血球比積、升高Rp/Rs而降低左向右分流，控制心衰嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第15頁心力衰竭控制_氧療必要性：肺炎心衰伴低氧血癥重危病兒副作用：PVR對PaO2非常敏感，吸入高濃度氧可能致PVR下降而增加L-R分流術前病兒氣管插管指征為：出生即嚴重紫紺循環(huán)功效差復雜先心病缺氧發(fā)作，短時不能改進者心衰伴呼吸困難者嚴重肺部感染其它原因所致呼吸衰竭嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第16頁心力衰竭控制_氧療氧氣吸入：禁止高濃度吸氧病種依賴動脈導管開放維持肺循環(huán)血流者：絕不能吸入高濃度氧，高氧促使導管收縮，降低肺血流量而無助于改進缺氧左心發(fā)育不良綜合征病兒：其肺動脈平滑肌對吸入氧濃度和動脈pH尤其敏感，過高氧濃度使PVR降低，體、肺循環(huán)平衡遭到破壞，出現(xiàn)嚴重代謝性酸中毒。這種疾病應用呼吸機時氧濃度為21%嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第17頁心力衰竭控制_特殊氣體對極重危病兒，術前應用特殊氣體：一氧化氮（NO）二氧化碳（CO2）調整體、肺血流量阻力壓力，極其主要到達病理平衡是左心發(fā)育不良綜合征病兒生存基本條件嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第18頁心力衰竭控制_特殊氣體NO吸入：適應癥：連續(xù)性胎兒循環(huán)PVR增高肺動脈高壓危象者目標：降低肺血管阻力和壓力改進低氧和高碳酸血癥穩(wěn)定心功效劑量：NO吸入濃度從5-60ppm開始嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第19頁心力衰竭控制_特殊氣體CO2吸入：適應癥：左心發(fā)育不良綜合征病兒目標：利用O2和CO2吸入，調整體循環(huán)、肺循環(huán)平衡，維持血流動力學穩(wěn)定劑量：輕度呼吸性酸中毒情況（PCO2:50-55mmHg）嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第20頁心力衰竭控制吲哚美辛：關閉早產兒動脈導管，減緩充血性心衰機制：早產兒動脈導管肌纖維少且胎齡愈小，動脈導管對PGE1反應愈強吲哚美辛抑制PGE合酶，降低血PGE水平指征：早產兒動脈導管未閉有顯著左向右分流影響原因：給藥路徑給藥時年紀<2周出生體重與胎齡等嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第21頁提升危重急診手術率

﹤2歲心室擴大和心室功效受損是可逆保護性肺通氣策略：呼吸機設定：以肺血多寡設定Vt、PiP監(jiān)測：動脈血氣藥品及其它治療：心肺處于相對“最正確狀態(tài)”增加病兒對手術耐受性嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第22頁手術適應證選擇體溫：術前48h體溫在38℃－38.5℃以下白細胞總數(shù)：在15.0×109/L以下C-反應蛋白：在10以下胸片：肺滲出改進但未完全吸收動脈血氣：在機械通氣下基本正常超聲心動圖：心室水平雙向分流轉為左向右分流肺部濕羅音、心影大、肝臟大、低體重非手術禁忌嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第23頁其它臟器功效－消化系統(tǒng)壞死性小腸結腸炎：危險原因包含：左心梗阻性疾?。簞用}導管作為腸系膜血供起源臍動脈或股動脈導管檢驗：血管造影使腸系膜血供下降低氧血癥、脈壓增寬疾?。海w-肺分流術、動脈導管未閉、嚴重主動脈瓣返流等）引發(fā)腸系膜血管舒張期血供降低，造成腸系膜缺血嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第24頁其它臟器功效－腎臟

充血性心力衰竭病兒：腎灌注不足、利尿劑紫紺型病兒：缺氧---損害腎功，腎小管壞死(ARF發(fā)生率為13.6%)紅細胞---血液粘滯度---腎小球濾過---紫紺性腎小球腎炎高尿酸血癥---尿酸結晶沉積在腎臟---ARF處理：術后24h血肌酐、尿蛋白和N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷增高，則48h預計需要透析嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第25頁其它臟器功效－神經(jīng)系統(tǒng)

新生兒圍產期：缺氧性腦病及顱內出血紫紺年長兒：腦膿腫、腦血腫嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第26頁術后監(jiān)護處理特點

嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第27頁嬰幼兒循環(huán)系統(tǒng)特點與監(jiān)護嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第28頁未成熟心肌特點

細胞內肌原纖維少，收縮力差鈣代謝：細胞中Ca2+-ATP酶活性低Ca2+貯備及釋放能力微弱心肌興奮-收縮偶聯(lián)及張力形成時依賴外源性Ca2+交感神經(jīng)：發(fā)育不完善，應激反應差對洋地黃類藥品：刺激心肌收縮反應差對多巴胺反應差：心率快，氧耗量高，CO相對較高嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第29頁未成熟心肌特點心衰時，兒茶酚胺釋放增多，HR更加快，舒張期縮短，回心血量降低，CO降低HR過快--心肌能耗與冠狀動脈血供不匹配，影響心肌收縮力心室肌順應性差，心室充盈和容積任何改變，即可引發(fā)心室壁張力或應力較大改變未成熟心肌內糖原含量高，糖酵解能力強，經(jīng)過氨基酸轉移獲能，耐受低氧能力和低pH能力較強嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第30頁心功效監(jiān)測方法嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第31頁監(jiān)測--監(jiān)測內容中心靜脈壓左心房壓右心房壓肺動脈壓體動脈壓心輸出量血液酸堿度電解質心率尿量嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第32頁監(jiān)測--目標指導容量補充了解左、右心室前后負荷了解房室瓣功效觀察肺動脈壓力改變觀察反應性肺動脈高壓療效判斷心內殘余分流和殘余梗阻嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第33頁正性肌力藥品評分：（inotropicscore）

多巴胺×1多巴酚丁胺×1氨力農×1米力農×10腎上腺素×100異丙基腎上腺素×100

>20---提醒患兒心功效狀態(tài)低下>40---死亡率為100%嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第34頁血清乳酸水平組織灌注指標和術后轉歸預測因子：術后早期乳酸水平增高：提醒氧輸送不足

術后乳酸水平連續(xù)升高（>0.75mmol/L/h）預后極差嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第35頁SvO2和SaO2-SvO2心排出量和氧輸送量指標：方法：應用上腔靜脈血樣監(jiān)測SvO2意義：SvO2降低和SaO2-SvO2升高體循環(huán)血流降低和氧輸送不足SvO2<30%，或SaO2-SvO2>40%：CO銳減、組織氧供不足

嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第36頁氧攝取率[（SaO2S-SvO2）/SaO2]反應氧輸送和氧需求關系攝取過分提醒組織供氧不足，無氧代謝增加、乳酸堆積終末器官損害如氧攝取率超出0.5則示氧輸送不足，死亡率增高無攝?。航M織器官停頓代謝：高SaO2，高SvO2嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第37頁右心功效不全誘因：心肌保護欠佳、右心室切開異常肌束切除、三尖瓣返流等TOF術后肺動脈返流是引發(fā)右室功效不全及心律失常主要原因檢測方法：熱稀釋導管、超聲心動圖處理：呼吸機應用策略：維持較小胸內壓降低PVR、減小右室后負荷磷酸二酯酶抑制劑：改進心室舒張功效擴張肺血管嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第38頁肺動脈高壓機制：術前大量左向右分流體外循環(huán)介導炎性反應致肺血管內皮受損肺血管反應性改變內皮損害造成血栓素生成過多內源性一氧化氮生成降低肺微栓深低溫停循環(huán)時內皮素-1增加肺血管阻力增高嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第39頁肺動脈高壓－處理重在預防：降低引發(fā)肺動脈高壓誘因低氧血癥高碳酸血癥酸中毒疼痛氣管內吸引

嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第40頁肺動脈高壓－處理鎮(zhèn)靜、止痛機械通氣時兼用肌肉松弛劑過分通氣降低靜脈回流肺血管擴張劑：磷酸二酯酶-Ⅲ抑制劑：異丙基腎上腺素吸入一氧化氮磷酸二酯酶-V抑制劑［西地那非］L-精氨酸嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第41頁心律失常術后常見心律失常為非連續(xù)性室性心動過速：22%室上性心動過速：12%連續(xù)性室性心律失常：6%交界性心律失常：5%室上性心律失常：4%嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第42頁心律失常Fontan、Mustard、Senning、TOF：術后數(shù)月至多年房性心律失常高達30%--60%TOF：遠期室性心律失常高達40%--78%嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第43頁心律失常易感人群：復雜先心處理：常規(guī)放置暫時心房和心室起搏導線方法：房室次序起搏單純心房起搏單純心室起搏報道：A-VB病兒長久右室起搏造成心肌重構，易發(fā)生心肌病，雙室起搏能夠改善心室功效嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第44頁心律失常--交界性異位心動過速是術后難治性心律失常時間：術后2-8d性質：雖有自限性，但危及生命發(fā)生率：11%死亡率：3%機制：希氏束自律性增高誘因：體外循環(huán)時溫度高術后鎂離子不足肌肉切除右室流出道梗阻松解術高于室間隔缺損關閉術嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第45頁心律失常--交界性異位心動過速傳統(tǒng)治療：去除惡化原因：如β-腎上腺素能興奮劑和消除迷走神經(jīng)藥品高于JET心率房室次序起搏中心降溫靜脈用地高辛、心律平和普魯卡因酰胺——不過JET對傳統(tǒng)治療反應較差嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第46頁心律失常--交界性異位心動過速近期認為：乙胺碘呋酮：有效降低心率，治療JET一線藥品治療目標：再建房室同時以及降低心室率將快速JET（心室率>180/min）降至中速JET（心室率<180/min）低溫療法：（體溫33℃-35℃）與藥品聯(lián)合應用嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第47頁低心排出量治療策略原因：心肌收縮和舒張功效受損心室負荷改變手術致體、肺血管阻力增高殘余解剖上問題治療策略：優(yōu)化前、后負荷盡快診療殘余心臟缺損預防低氧血癥、貧血、酸中毒合理應用改進心肌收縮功效藥品另外，房水平右向左分流有利于心功效恢復嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第48頁低心排出量治療策略兒茶酚胺類藥品作用特點：經(jīng)過β1受體來調整心臟功效嚴重心肌功效不全時：β1受體顯著下調大劑量應用：心動過速心室舒張末壓增加后負荷增加氧耗增加加劇心律失常發(fā)生提倡小劑量聯(lián)適用藥預計兒茶酚胺類藥品劑量（腎上腺素≥0.2μg/kg/min）應及時選擇心臟機械支持嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第49頁低心排出量治療策略磷酸二酯酶抑制劑特點：提升心室收縮和舒張功效降低體、肺血管阻力來增加心排指數(shù)不增加心肌氧耗量和心室后負荷機制：選擇性抑制磷酸二酯酶-Ⅲ，使細胞內cAMP降解降低，激活依賴cAMP蛋白激酶，調控肌纖維膜L型鈣通道，增加通道開放數(shù)目及利用率，激活鈉、鈣交換，鈣內流增多，促進心肌興奮-收縮偶聯(lián)過程，產生正性肌力作用。同時加緊心室舒張期馳緩速率，改進心室舒張功效。當它作用于血管平滑肌時，能經(jīng)過Na+K+-ATP酶使血管平滑肌松馳，降低前后負荷。所以，適合用于心功效不全伴肺高壓或心室舒張功效差病兒研究表明：米力農可降低先心病術后低心排出量發(fā)生率嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第50頁低心排出量治療策略鈣補充治療鈣離子作用：介導心臟舒縮周期性改變新生兒特點：內源性鈣低，更多依賴于細胞外貯備鈣，維持足夠細胞外鈣水平對確保正常心肌收縮功效極其主要先心病術后常存在低鈣血癥，利尿劑會加重低鈣血癥。游離鈣是鈣生理活性成份，術后需定時監(jiān)測，經(jīng)過補充鈣來維持正?；蛘Ｒ陨嫌坞x鈣水平嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第51頁低心排出量治療策略甲狀腺激素體外循環(huán)期間，循環(huán)中甲狀腺激素T3和T4水平降低，且連續(xù)數(shù)天，可能與心肌功效受損相關一項小規(guī)模研究提醒給予T3可改進頑固性低心排出量病兒血流動力學指標另一項研究表明術后補充T3可增加CO嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第52頁低心排出量治療策略糖皮質激素治療一項回顧性研究表明，術后24h內給予糖皮質激素治療可顯著降低正性肌力藥品劑量氫化可松推薦劑量：50mg/m2·d嚴重低血壓病例可選取精氨酸血管加壓素（argininevasopressin，AVP）來提升體動脈壓力嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第53頁小兒呼吸系統(tǒng)生理特點與監(jiān)護

嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第54頁嬰幼兒呼吸生理特點解剖特點鼻部和鼻咽腔短，無鼻毛，鼻道窄，舌體大，唾液多；氣道最狹窄處于聲門下環(huán)狀軟骨部氣管和支氣管管腔小，軟骨柔軟黏膜柔嫩而富有血管及淋巴組織纖毛運動差，去除能力微弱，易感染致充血水腫肺彈性組織差，彈性纖維發(fā)育不全，維持小氣道開放力量弱氣道管腔易痙攣肺泡數(shù)量少間質發(fā)育旺盛肺含血量多而含氣量少胸部柔軟，胸廓呈圓桶狀，肋骨呈水平走形呼吸肌發(fā)育差，胸廓活動范圍小，縱隔相對較大，吸氣時肺擴張受限嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第55頁嬰幼兒呼吸生理特點生理特點代謝率高，耗氧量大，肺容量小，只能經(jīng)過增加呼吸頻率來滿足機體代謝需要，所以年紀越小，呼吸頻率越快呼吸中樞發(fā)育還未成熟，呼吸節(jié)律不齊潮氣量、每分通氣量、功效性殘氣量和死腔量/潮氣量比絕對值均較成人低，氣道內單位時間流量增加，嬰幼兒氣道阻力顯著高于成人，約為成人10-20倍耐缺氧能力比成人強嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第56頁術后心、肺功效相互影響胸腔內壓及肺容量改變對左、右心室產生不一樣影響。當肺容量和胸腔內壓暫時性升高時，則降低右心室前負荷、左心室后負荷；當自然吸氣或負胸腔內壓時，可增加右心室前負荷及左心室后負荷。所以胸腔內壓升高實際降低了心排出量，當?shù)脱萘繝顟B(tài)時此作用更顯著。所以，先心病術后應用呼吸機設定呼吸機參數(shù)時必須評定左、右心室功效不全程度，因為正胸腔內壓影響靜脈回流，所以對Glenn、Fontan術后病兒或右心衰竭為主病兒（如法洛四聯(lián)癥術后），尤其慎重機械通氣對前、后負荷影響。對該類病兒采取機械通氣策略是維持較小胸腔內壓，即低潮氣量（或低氣道峰壓），防止應用呼氣終末正壓，盡早撤離呼吸機。嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第57頁術后心、肺功效相互影響正壓通氣：使肺動脈瓣返流和三尖瓣返流增加，肺前向性血流降低，右心舒張末壓力上升，對右心貯備能力不足病兒可造成或加重右心衰竭。使左心功效不全病兒降低后負荷，左心室跨壁壓下降，經(jīng)過肺容量改變而影響左室前負荷，降低肺水腫，增加心排出量。所以，正壓通氣和呼氣終末正壓對左心貯備能力不足病兒是有益。嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第58頁術后心、肺功效相互影響術后機械通氣策略：左向右分流合并肺高壓：維持PaO2100~150mmHgPaCO228~35mmHg適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑單心室、保留室間隔缺損姑息性手術等分流依賴型：維持SaO275%~80%，PaCO245~50mmHg輕度增加PVR，保持適宜QP/QS，防止肺循環(huán)超負荷雙向腔肺吻合術后：維持PaCO248~52mmHg，增加腦血流量和上腔靜脈入肺動脈血流量嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第59頁術后血氧監(jiān)測PaO2是反應血氧水平靈敏指標，與年紀、體位和吸入氧濃度(FiO2)相關年長兒PaO2

80-100mmHg足月兒為60-80mmHg早產兒50-70mmHgSaO2反應血氧合情況，但不及PaO2敏感早產兒和初生新生兒正常值為91%-94%嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第60頁術后血氧監(jiān)測PaO2降低原因，對先心病術后PaO2正確評價，必須在了解解剖及手術過程基礎上，預估術后PaO2

應到達范圍。完全雙室修補：術后SaO2應>95%，若低于此值，排除心內分流后，通常引發(fā)原因是肺內分流造成肺靜脈低血氧飽和度右室舒張功效不全，右室舒張終末壓（RVDEP）升高病例房間隔留孔，允許心房水平右向左分流，以保持適當心室充盈和心排出量。此時SaO2可能75％-85％，當心室順應性改進或肺血管阻力降低，右向左分流量降低后，SaO2才逐步升高。如單心室行Fontan術大兒童病例中，以及嬰兒法洛四聯(lián)癥根治術、永存動脈干、重度肺動脈狹窄、大動脈轉位等病例對行體-肺分流姑息術病兒，SaO2應在75%-85%范圍，假如SaO2比預知值更低，可能因為管道不夠通暢而有效肺血流量降低，肺血管阻力增高，肺內分流和其它原因嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第61頁混合靜脈血氧分壓(PvO2)和氧飽和度(SvO2)監(jiān)測PvO2和SvO2是肺動脈血氧分壓和氧飽和度。如無心內分流，PvO2和SvO2是了解肺氧合功效，循環(huán)功效及組織利用氧能力綜合指標。二者結合對判斷組織缺氧步驟和原因有主要價值。當心排出量下降、組織灌注不足、缺氧和攝氧量增加時，SvO2下降先于PaO2，所以SvO2能及時反應組織缺氧。SvO2異常升高可因為吸入氧濃度高、心排出量增加和氧耗量降低,以及提醒術后殘余左向右分流。術后連續(xù)或間斷監(jiān)測上腔靜脈氧飽和度：SvO2降低和SaO2--SvO2差增大是體循環(huán)血流降低和氧輸送不足敏感預測指標。若SvO2小于30%，SaO2--SvO2值超出40，提醒心排出量顯著減低及組織氧供給不足。嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第62頁術后撤機失敗相關原因殘余心臟畸形：殘余分流殘余梗阻瓣膜返流造成容量/壓力超負荷、PVR增加間質水腫和順應性下降處理：心臟超聲檢驗、必要時心導管檢驗及早手術或介入治療嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第63頁術后撤機失敗相關原因肺部感染、肺不張（分泌物積聚或大心臟壓迫）術后繼發(fā)性肺炎展現(xiàn)高熱氣道分泌物增多胸片出現(xiàn)新滲出陰影處理：氣道分泌物培養(yǎng)合理選取抗菌素加強胸部物理治療和分泌物吸引給予必要PEEP和營養(yǎng)支持纖維支氣管鏡檢驗，明確有沒有氣管軟化及狹窄俯臥位通氣嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第64頁術后撤機失敗相關原因喉、聲門下水腫或狹窄：原因：插管期間病兒躁動插管技術、插管型號不匹配插管時間過長致組織水腫聲帶功效障礙等表現(xiàn)：拔管后不一樣程度上呼吸道梗阻胸內壓增高、心臟后負荷增加處理：激素和腎上腺素霧化吸入經(jīng)上述處理仍無效，則需再插管嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第65頁術后撤機失敗相關原因膈神經(jīng)損傷：發(fā)生率：0.5%~2.2%，2歲以下甚至可高達10%表現(xiàn)：呼吸費勁：呼吸力度與呼吸音不成百分比，矛盾呼吸分泌物儲留肺不張形成三凹征顯著撤機拔管困難胸透可明確診療：膈肌不運動或運動異常處理：有文件提到大部分膈神經(jīng)損傷可逐步自然恢復膈肌折疊術，普通在折疊術后當日即可撤機拔管嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第66頁呼吸處理特殊問題嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第67頁與先心病相關肺、氣管疾病氣管和支氣管狹窄：發(fā)生率：1.4%，TOF中有16%病例發(fā)生近、遠期死亡率約：7%~45%，高達77%表現(xiàn)：吸氣性喘鳴、青紫發(fā)作，呼吸作功增加、顯著胸壁吸氣性凹陷，重復呼吸道感染、呼吸費勁，甚至突然出現(xiàn)呼吸停頓，呼吸機相關肺炎、呼吸機依賴，撤機困難術前診療困難：術前呼吸道梗阻癥狀，常與先心病心功效不全或肺部感染癥狀相混同診療方法：螺旋CT、三維電子束CT治療：手術療效不滿意嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第68頁低體重兒肺發(fā)育不良：表現(xiàn)：呼吸費勁：正壓呼吸與自主呼吸音不一致捻發(fā)音自主呼吸時出現(xiàn)分泌物儲留肺不張形成三凹征顯著撤機拔管困難處理：外源性肺表面活性物質應用嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第69頁支氣管肺發(fā)育不良多見早產兒長時間機械通氣和高氧治療2-3周以上而發(fā)生慢性肺梗阻性疾病死亡率：極高，存活者常伴有顯著肺發(fā)育障礙和肺功效障礙病因：與氧中毒、機械通氣氣壓傷、早產、內源性抗氧化系統(tǒng)缺乏相關病理特征：肺間質纖維化，肺泡單位數(shù)量降低，肺水增加，小氣道收縮和過分肺膨脹，肺血管阻力增加，支氣管軟化診療治療困難：綜合治療辦法：治療困難激素、利尿、機械通氣，主動營養(yǎng)支持，治療肺部感染、高頻通氣、肺表面活性物質、吸入NO等嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第70頁液體、電介質與營養(yǎng)嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第71頁補液與容量術后天天液體總量計算：靜脈維持液體藥品及稀釋液動靜脈導管沖洗液量鼻胃管或經(jīng)口進食量嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第72頁補液與容量靜脈維持性液體：1／4-1／5含鉀葡萄糖氯化鈉液液體需要量：因手術方法及是否存在心衰而異體外手術：術日：半量第1天：3/4量非體外手術：術日：3/4量第1天：全量心衰、應用呼吸機者：3/4量體溫升高1℃：液體量增加10％置開放暖箱：液體量增加15％嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第73頁補液與容量

病兒能進食者：攝入量應從總液量中扣除任何超出或不足：均需于隨即小時中糾正術后額外喪失血液、胃液、胸膜腔滲液，另酌情補充嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第74頁補液與容量

擴容物質：全血、紅細胞、血漿、白蛋白、代血漿制品補充方法：依據(jù)失血量和細胞壓積輸血非紫紺嬰兒紅細胞壓積維持在30%>35％紫紺姑息手術病兒紅細胞壓積需維持45％左右新生兒為40％嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第75頁補充量：10ml／kg，心功效差者5ml／kg輸入速度：視左、右心房壓監(jiān)測數(shù)據(jù)而定普通右房壓需9-15mmHg，左房壓6-12mmHgFontan術后需維持較高右房壓10-18mmHg全肺靜脈異位連接矯治術和大動脈調轉術，左房壓需控制在低水平5-10mmHg，有滿意心排量即可，防止左心前負荷過重術夜為保持容量穩(wěn)定普通不用利尿劑嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第76頁補液與容量利尿治療需經(jīng)常評定：液體限制或過于主動利尿可造成代謝紊亂及營養(yǎng)不足低氯、低鉀、代謝性堿中毒可繼發(fā)于呼吸性酸中毒，這是應用大劑量利尿劑常見并發(fā)癥，可引發(fā)撤機延遲嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第77頁電解質

鉀離子：低血鉀：心肌細胞膜對鉀離子通透性降低，靜息電位減小，心臟興奮性、自律性增高，易形成異位節(jié)律高血鉀使細胞膜內外鉀離子濃度差縮小，靜息電位降低，鈉離子內流梯度不足，動作電位0相上升速度和幅度降低，致傳導變慢或消失，造成房內、室內和房室傳導阻滯，興奮性受抑制而心臟停搏嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第78頁鉀離子：術后低血鉀原因：

體外循環(huán)血液稀釋晶體液和堿性溶液促使鉀離子向細胞內轉移術畢大量排尿過分通氣，滴注高滲葡萄糖液腎上腺皮質激素嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第79頁鉀離子血鉀<3.5mmol／L，可快速補鉀：如尿量≤lml／kg.h，補鉀應慎重血鉀>6mmol／L，高血鉀原因：補鉀過量或過快紅細胞大量破壞輸入大量庫血少尿、腎功效衰竭等處理：利尿補鈣高糖+胰島素嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第80頁鈉離子低鈉血癥：慢性心力衰竭和腎功效不全病兒臨床表現(xiàn)：嗜睡、乏力、表情冷淡、凹陷性水腫等處理：血鈉在125-130mmol／L時不需處理，待水腫消失血鈉可恢復血鈉<120mmol／L伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和血壓下降需輸注含鈉溶液或高滲鹽水高鈉血癥：原因：血液濃縮輸入大量碳酸氫鈉新生兒置開放暖箱中，不顯性脫水糾正方法：補充5％葡萄糖液和多喂水嬰幼兒心血管手術監(jiān)護講課第8