腎性貧血小講課第1頁/共46頁Contents

基礎(chǔ)研究

生物標(biāo)記物

治療進展第2頁/共46頁Contents

臨床特點

病理生理學(xué)

診斷

治療和評估第3頁/共46頁臨床特點起病隱匿

Ccr下降至正常的30～50%時出現(xiàn)，隨著腎功下降，逐漸加重臨床表現(xiàn)無特異性

注意與其他類型貧血鑒別實驗室檢查特點

正細胞正色素性貧血

白細胞、血小板正常

骨髓像：紅系增生低下第4頁/共46頁來自加拿大多中心研究的446名患者的資料

第5頁/共46頁Hb與CKD患者死亡率的關(guān)系第6頁/共46頁

臨床特點

病理生理學(xué)

診斷

治療和評估第7頁/共46頁發(fā)病機制EPO減少鐵、葉酸、VitB12缺乏失血紅細胞壽命縮短尿毒癥毒素的骨髓抑制作用

慢性炎癥反應(yīng)Anemia第8頁/共46頁促紅細胞生成素（EPO）

唾液酸糖蛋白，分子量34kd90%來源于腎臟，約10%由肝臟產(chǎn)生產(chǎn)生于腎臟近端小管基底側(cè)的間質(zhì)細胞作用于骨髓，促進紅細胞生成第9頁/共46頁StemcellBFU-ECFU-EPro-erythrocyteReticulocytesRBCsBoneMarrow

紅細胞生成過程第10頁/共46頁

臨床特點

病理生理學(xué)

診斷

治療和評估第11頁/共46頁腎性貧血的診斷慢性腎臟疾病患者，符合腎性貧血特點診斷標(biāo)準(2006年K-DOQI)

成年男性：HGB<135g/L

成年女性：HGB<120g/L

第12頁/共46頁Contents臨床特點病理生理學(xué)診斷治療和評估第13頁/共46頁慢性腎臟病貧血治療指南

美國NKF-K/DOQI

指南

中國重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識（2007年）第14頁/共46頁貧血治療的Hb靶目標(biāo)

Hb水平11-12g/dl（33-36%）目標(biāo)值應(yīng)在開始治療后4個月內(nèi)達到開始治療時Hb極低的患者，應(yīng)盡快達到靶目標(biāo)血透患者，Hb應(yīng)采取透前標(biāo)本測定第15頁/共46頁EPO的應(yīng)用

腎性貧血的治療鐵劑的補充第16頁/共46頁

EPO治療第17頁/共46頁EPO治療

使用時機

無論透析還是非透析的CKD患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb檢測值均低于11g/dl，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開始EPO治療第18頁/共46頁EPO治療給藥途徑皮下注射、靜脈注射。前者生物利用度較高，所需劑量較?。缓笳甙l(fā)生純紅細胞性再生障礙性貧血機率較小。從使用方便角度考慮，K/DOQI指南建議：

HD-CKD——

靜脈注射

ND-CKDorPD-CKD——

皮下注射

第19頁/共46頁EPO治療劑量根據(jù)患者的Hb水平、治療目標(biāo)、對治療的反應(yīng)調(diào)整初始劑量

皮下注射：80～120U/kg/wk

靜脈注射：120～180U/kg/wkHb<7g/dl應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量非透析患者或殘存腎功能較好者可適當(dāng)減少初始劑量血壓偏高、嚴重心血管事件、糖尿病患者，從小劑量用起第20頁/共46頁EPO治療評估與調(diào)整定期檢測Hb水平：誘導(dǎo)階段應(yīng)每2～4周一次，維持階段每1～2月一次。根據(jù)Hb增長速率調(diào)整EPO劑量：初始治療Hb增長速度控制在每月1～2g/dl,4個月達標(biāo)。如每月增長<1g/dl,除外其它貧血原因，應(yīng)增加EPO劑量25%；如每月增長>2g/dl，應(yīng)減少EPO劑量25～50%，但不得停用。維持階段，EPO劑量為誘導(dǎo)期的2/3。若維持期Hb濃度每月改變>1g/dl，應(yīng)酌情增加或減少EPO劑量25%。第21頁/共46頁EPO治療給藥頻率誘導(dǎo)治療階段，不推薦每周一次大劑量使用EPO。維持階段，皮下給藥者可由biw～tiw調(diào)整為qw～biw；靜脈給藥者，可由tiw調(diào)整為qw～biw。目前臨床療效的優(yōu)劣尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第22頁/共46頁EPO治療EPO治療的低反應(yīng)性定義：皮下注射EPO達到300IU/Kg/W(20000IU/W)或靜脈注射EPO達到500IU/Kg/W(30000IU/W)治療4個月后，Hb仍不能達到或維持靶目標(biāo)值，稱為EPO抵抗。常見原因是鐵缺乏，其它包括：炎癥性疾病慢性失血甲狀旁腺功能亢進纖維性骨炎第23頁/共46頁EPO治療EPO抵抗的原因鋁中毒血紅蛋白病營養(yǎng)不良惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤等ACEI/ARB和免疫抑制劑等藥物的使用溶血透析不充分脾功能亢進EPO抗體介導(dǎo)的純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA)第24頁/共46頁EPO治療PRCA診斷：EPO治療超過4周并出現(xiàn)下述情況，應(yīng)懷疑PRCA，但確診必須存在EPO抗體檢查陽性；并有骨髓像檢查結(jié)果支持。

⑴Hb以0.5～1.0g/dL/W的速度快速下降，或需要輸紅細胞維持

Hb水平。

⑵血小板和白細胞計數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)小于

10,000/μL。處理：疑診或確診的患者應(yīng)停用EPO。可能需要輸血支持，免疫抑制劑可能有效。預(yù)防：EPO需低溫保存。靜脈注射可能減少發(fā)生率。第25頁/共46頁

鐵劑治療第26頁/共46頁鐵劑治療鐵的分布分布廣泛，幾乎所有組織都有成年男性為50mg/kg，女性為35mg/kg體重70％在血紅蛋白

10％在肌紅蛋白

16－21％為鐵蛋白和含鐵血黃素(儲存鐵)0.2%為參與細胞代謝的血紅素酶類

<0.2%為血液中轉(zhuǎn)運鐵第27頁/共46頁AdaptedfromCookandEschbach.IronMetabolismanditsdisorders.ExcerptaMedicaInternationalCongressSeriesNo.366;storesstoresstoresRBCRBCRBCNormalHDBeforeEPOHDafterEPOHD患者體內(nèi)鐵分布第28頁/共46頁CKD時的缺鐵原因應(yīng)用ＥＰＯ治療后,對鐵的需要量驟增。CKD患者?？刂骑嬍?胃腸功能差，鐵劑的攝入少、吸收差。尿毒癥患者需要頻繁取血化驗，同時血透時殘留在透析管路和透析器中的血都會造成鐵的丟失。CKD患者常服用碳酸鈣、制酸劑影響鐵的吸收。CKD患者常伴酸中毒，導(dǎo)致鐵的轉(zhuǎn)運功能低下。第29頁/共46頁鐵劑治療鐵狀態(tài)評估評估指標(biāo)鐵儲備評估：血清鐵蛋白（SF)100~800ng/ml

紅細胞生成的鐵充足性評估：

1.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)20~50%

2.低色素紅細胞百分數(shù)（PHRC)<10%

紅細胞內(nèi)血紅蛋白的含量低于28g/L的紅細胞占全部紅細胞的百分比第30頁/共46頁鐵劑治療缺鐵的標(biāo)志

1、血清鐵蛋白（SF）＜100ng/mL2、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）＜20％

3、低色素性紅細胞比例（PHRC)＞10％第31頁/共46頁鐵缺乏分類絕對性缺鐵：血清鐵蛋白＜100ng/ml，應(yīng)靜脈補鐵。功能性缺鐵：表現(xiàn)為TSAT<20%,SF在100—700ng/ml之間。鐵被螯合在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)中,鐵不能迅速的從網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放以滿足骨髓造血的需要，補充鐵劑有效。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)阻滯：表現(xiàn)為SF急劇增高,伴有TSAT明顯下降。炎癥或感染狀態(tài)下鐵不能從網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放,對鐵劑治療無反應(yīng),需糾正炎癥或抗感染.第32頁/共46頁鐵劑治療鐵狀態(tài)檢測頻率

EPO誘導(dǎo)治療期以及維持治療期貧血加重時應(yīng)每月一次；穩(wěn)定治療期或未用EPO治療的血透患者，至少每3月一次。檢測前應(yīng)停用靜脈鐵劑1周第33頁/共46頁最適補鐵狀態(tài)血清鐵蛋白（SF)：200-500ng/ml

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)：30%-50%

低色素性紅細胞<2.5%鐵劑治療鐵劑治療的靶目標(biāo)值

HD-CKD:SF>200ng/ml,且TSAT>20%ND-CKDandPD-CKD:SF>100ng/ml,且TSAT>20%.SF>800ng/ml,TSAT>50%不應(yīng)補鐵第34頁/共46頁不同來源的鐵劑升高Hb的效果MacDougalletal.KidneyInt1996;50:1694-1699.*P<.05vs靜脈鐵劑**P<.005vs靜脈鐵劑靜脈鐵劑口服鐵劑未用鐵劑141210860 4 8 12 16時間(周)*********Hgb(g/dL)第35頁/共46頁鐵劑治療補鐵途徑血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈鐵劑非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服補鐵第36頁/共46頁鐵劑治療靜脈鐵劑種類

右旋糖酐鐵起效慢，給藥后7～14天血清鐵蛋白上升，可能發(fā)生過敏反應(yīng)，但誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)的毒性較小蔗糖鐵起效快，給藥后1～2天血清鐵蛋白上升，過敏反應(yīng)較少葡萄糖醛酸鐵起效快，給藥后1～2天血清鐵蛋白上升，量過大易引起急性鐵中毒第37頁/共46頁游離鐵毒性危險與過敏反應(yīng)相關(guān)的免疫原性HighLowHigh蔗糖鐵Ironsucrose葡萄糖酸鐵Ferricgluconate右旋糖酐鐵HighMwIrondextranLowMwirondextran不同靜脈鐵劑的安全性特點1,VanWyckDB.JAmSocNephrol2004.15.107-112,HorlWetalNephrolDialtransplant2007,22(Suppl3)第38頁/共46頁鐵劑治療靜脈補鐵劑量若TSAT<20%和/或SF<100ng/ml，需靜脈補鐵100～125mg/周，連續(xù)8～10周。若患者TSAT≥20%，SF≥100ng/ml,則每周一次靜脈補鐵25～125mg。若SF>500ng/ml,補充靜脈鐵劑前應(yīng)評估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。第39頁/共46頁4