肺源性心臟病第1頁/共55頁（北醫(yī)題庫）男性，58歲，吸煙30年?？人钥忍?0余年，活動后氣急4年，偶有下肢輕度水腫。查體：桶狀胸，兩肺呼吸音弱，少量濕羅音，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進1、最可能的診斷是A慢性支氣管炎；B慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫；C慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病；D慢性支氣管炎合并支氣管擴張；E慢性支氣管炎性心功能不全第2頁/共55頁2、該患者X線表現(xiàn)一般不出現(xiàn)A右下肺動脈干橫徑小于10mm（≥15mm）；B肺動脈段突出；C右心室增大；D膈肌低平；E兩下肺紋理紋亂3、下面心電圖除哪項以外，對該病診斷都有意義A重度順鐘向轉(zhuǎn)位；BV1導聯(lián)R：S>1；CV5導聯(lián)R：S<1;DRV1+SV5≥1.02（1.05）；E肺型P波第3頁/共55頁考試大綱病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷、鑒別診斷防治原則第4頁/共55頁

肺源性心臟病由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。臨床上以慢性肺心病多見。（專家提醒：由先天性心臟病和左心疾病引起的右心室肥厚、擴大或右心衰竭不屬于肺心?。┑?頁/共55頁病因

支氣管、肺疾病

COPD最為多見

其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等。第6頁/共55頁

胸廓運動障礙性疾病較少見嚴重的脊椎后凸、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴重胸廓或脊椎畸形。第7頁/共55頁

肺血管疾病

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、肺小動脈炎、累及肺動脈的過敏性肉芽腫病，以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓，甚少見。第8頁/共55頁

其他神經(jīng)肌肉疾病如脊髓灰質(zhì)炎等原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等第9頁/共55頁（2011執(zhí)業(yè)醫(yī)48）導致慢性肺心病最常見的疾病是A、支氣管擴張

B、慢性阻塞肺疾病C、嚴重胸廓畸形D、支氣管哮喘E、肺血栓栓塞癥第10頁/共55頁1998-147．下述哪些疾病可導致慢性肺源性心臟病？A．慢性阻塞性肺氣腫B．三期矽肺C．慢性空洞性肺結(jié)核D．肺動脈反復血栓栓塞第11頁/共55頁（北醫(yī)題庫）關(guān)于慢性肺心病的病因的描述哪項正確A可由睡眠呼吸暫停綜合征導致B80%-90%由支氣管哮喘引起C最少見的是重癥肺結(jié)核D胸廓運動障礙性疾病多見E肺血管疾病少見第12頁/共55頁發(fā)病機制肺動脈高壓的形成功能性因素缺氧和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣

缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素第13頁/共55頁

解剖學因素

慢性阻塞性肺疾病及支氣管周圍炎，使肺小動脈管腔狹窄或纖維化，肺血管重塑，血栓形成。（專家提醒：功能性因素較解剖學因素更為重要）第14頁/共55頁

血液黏稠度增加和血容量增多慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細胞增多，血液黏稠度增加。缺氧可使醛固酮增加，腎小動脈收縮，使水、鈉潴留，血容量增多。第15頁/共55頁1995-47．慢性肺原性心臟病發(fā)病的主要因素，下列哪項不正確？A．肺血管阻力增加B．氣道梗阻C．肺動脈高壓D．低氧血癥及高碳酸血癥E血粘度增加第16頁/共55頁（北醫(yī)題庫）慢性肺心病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是A．肺間質(zhì)纖維化B．肺氣腫C．肺動脈高壓D．肺動脈分支血栓栓塞E肺阻塞性通氣障礙第17頁/共55頁（北醫(yī)題庫）．慢性肺心病的發(fā)生過程中，以下哪一項不是導致肺動脈高壓的重要因素？A．肺血管解剖結(jié)構(gòu)改變B．缺氧C．電解質(zhì)紊亂D．血液粘度增加E血容量增高第18頁/共55頁第19頁/共55頁臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期肺、心功能失代償期呼吸衰竭右心衰竭癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動后心悸、呼吸困難呼吸困難加重，甚至出現(xiàn)肺性腦病的表現(xiàn)氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等體征不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音；三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強，提示有右心室肥厚明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴重時可有顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)；腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射 發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫 第20頁/共55頁（2007-62）慢性肺心病心功能代償期除了有COPD的臨床表現(xiàn)外，還可有的體征是A．肝頸靜脈反流征陽性B．劍突下心臟收縮期搏動（提示右心室肥厚）C．舒張期奔馬律D．腹腔積液征第21頁/共55頁項目 意義X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動脈高壓征：1右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；2肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；3中央動脈擴張，外周血管纖細，形成“殘根”征；4右心室增大征；

心電圖主要表現(xiàn)有右心室肥大改變：1電軸右偏、額面平均電軸≥+90°、重度順鐘向轉(zhuǎn)位；2RV1+SV5≥1.05mV及肺型P波；3在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波；4也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形；第22頁/共55頁超聲心動圖檢查右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)、右心室內(nèi)徑(≥20mm)、右心室前壁的厚度、左、右心室內(nèi)徑比值(<2)、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大；

血氣分析肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg時，表示有呼吸衰竭第23頁/共55頁

二圖一片——協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右心室肥厚、右心室擴大者）包括：心電圖、超聲心動圖和胸片其他檢查：血氣分析（了解呼吸衰竭情況）、血常規(guī)（感染血象）、肺功能檢查（早期防治）、痰菌檢查（用藥）第24頁/共55頁第25頁/共55頁右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征第26頁/共55頁電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波第27頁/共55頁（北醫(yī)題庫）下述哪項不能作為肺源性心臟病的診斷依據(jù)A心尖搏動劍突下明顯B肺動脈瓣第二心音亢進C肝頸靜脈回流征陽性D肝于肋下3cm觸及E右心室流出道內(nèi)徑≥30mm第28頁/共55頁2000-58．X線胸片診斷慢性肺源性心臟病的主要依據(jù)，下列哪項不符合?A．可有明顯肺氣腫或慢性肺部感染疾患征象B．右心室增大C．肺動脈段突出，其高度大于等于5mmD．右下肺動脈干橫徑大于等于15mmE．右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比大于等于1．07第29頁/共55頁1998-55．有關(guān)慢性肺原性心臟病的心電圖診斷，下列哪項不正確？A．應有右心肥大的心電圖改變B．應有肺型P波C．VI至V3導聯(lián)可出現(xiàn)QS波D．肢導低電壓可有可無E．可見間歇性右束支傳導阻滯（肺型P波只是右室肥大的表現(xiàn)之一，并非應有）第30頁/共55頁

診斷有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全心電圖、X線胸片、超聲心動圖示右心肥厚第31頁/共55頁（北醫(yī)題庫）男65歲，咳嗽、咳痰10余年，反復下肢水腫，憋氣2年，有關(guān)節(jié)痛史。胸部X線示：右下肺動脈橫徑16mm，肺動脈段高6.5mm，心電圖：RV1+SV5=1.2mv。該患者診斷是CA慢性支氣管炎、肺氣腫B風濕性心臟病C慢性肺源性心臟病D高血壓心臟病E冠心病第32頁/共55頁

鑒別診斷冠心病冠心肺心，病史不同左心室肥厚第33頁/共55頁

風濕性心臟病有風濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史二尖瓣、主動脈瓣常有病變X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)第34頁/共55頁

原發(fā)性心肌病全心增大無慢性呼吸道疾病史無肺動脈高壓的X線表現(xiàn)第35頁/共55頁并發(fā)癥：肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常、休克消化道出血、DIC（專家提醒：肺性腦病是慢性肺心病死亡的首要原因，肺心病最常見的心律失常是房性早搏和室上性心動過速）第36頁/共55頁（北醫(yī)題庫）男性，61歲，慢性咳嗽、喘、咳痰30年。近2年常出現(xiàn)下肢水腫，氣短加重，受涼后發(fā)熱，咳黃痰伴神志模糊，嗜睡36小時。血壓95/60mmHg，球結(jié)膜充血水腫，心率100次/分，肺底有水泡音，無病理反射。最可能的診斷是BA肺心病并肺感染；B肺心病并肺性腦病C肺心病并腦血管意外；D肺心病并休克E肺心病并消化道出血第37頁/共55頁（北醫(yī)題庫）關(guān)于肺心病的并發(fā)癥，下列哪項少見A消化道出血B心肌梗死C肺性腦病D休克E心律失常第38頁/共55頁（北醫(yī)題庫）關(guān)于肺心病的描述，下列哪項不正確A慢性肺心病多中年以后發(fā)病B肺心病的并發(fā)癥中死亡率最高的是肺性腦病C伴左心衰時，診斷應先排除影響左心室的疾病D肺動脈高壓早期，右心功能尚能代償E血容量增多及血粘度升高是引起肺動脈高壓的主要因素（缺氧）第39頁/共55頁治療1急性加重期積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。（白話記憶：治肺為主、治心為輔）第40頁/共55頁（1）控制感染：社區(qū)獲得性感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，醫(yī)院感染則以革蘭陰性菌為主。常用的有青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗感染藥物。（專家提醒：抗感染是急性加重期治療的關(guān)鍵）第41頁/共55頁（2）氧療通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。第42頁/共55頁（北醫(yī)題庫）慢性肺心病降低肺動脈高壓的首選治療是A支氣管擴張劑B氧療C呼吸興奮劑D利尿劑E強心劑第43頁/共55頁（3）控制心力衰竭①利尿藥：有減少血容量、減輕右心負荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。副作用為低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠和血液濃縮，應予預防。（專家提醒：治療無效的重癥患者，可適當選用利尿藥）第44頁/共55頁②正性肌力藥：劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3量，同時選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒毛花苷K或毛花苷丙。（專家提醒：應用指征是感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿藥后有反復水腫的心力衰竭患者；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者；合并急性左心衰竭的患者。）③血管擴張藥：可減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。第45頁/共55頁（北醫(yī)題庫）患者男，58歲，患慢性肺心病頑固性心衰，經(jīng)抗感染、強心利尿治療，效果不佳。進一步治療應選擇下列哪項A應用血管擴張劑B機械通氣C加大強心利尿藥劑量D用激素治療E高流量吸氧第46頁/共55頁（4）控制心律失常：一般經(jīng)過治療慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失?？勺孕邢АＨ绻掷m(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。（專家提醒：心律失常應先抗感染，糾低氧）（5）抗凝治療第47頁/共55頁2緩解期長期家庭氧療，調(diào)整免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生。第48頁/共55頁

（2005-142）慢性肺源性心臟病洋地黃應用的指征是

A．合并急性左心功能衰竭B．感染已控制，利尿劑治療右心功能未能改善C、合并室上性心動過速D．心房顫動(心室率80~100次／分)（洋地黃適用于心室率快，>100次/分的房顫）

第49頁/共55頁（2002-56）．