腎病講課張建江第1頁/共40頁2purposeandrequirement

腎病綜合征TobefamiliarwiththepathogenesisofNSTomastertheclinicalmanifestationandclassificationofNSTobefamiliarwiththecomplicationsofNSTomasterthetreatmentofNS第2頁/共40頁3introduction腎病綜合征

NS是由于腎小球濾過膜的通透性增加，導致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征。原發(fā)性NS約占兒科泌尿系統(tǒng)住院的20%，僅次于AGN，居第2位。第3頁/共40頁4etiologyandpathogenesis腎病綜合征原因第4頁/共40頁5etiologyandpathogenesis腎病綜合征第5頁/共40頁6etiologyandpathogenesis腎病綜合征第6頁/共40頁7pathogenesis腎病綜合征第7頁/共40頁8腎病綜合征pathology第8頁/共40頁9腎病綜合征pathology正常腎小球毛細血管模式圖第9頁/共40頁10腎病綜合征pathology第10頁/共40頁11腎病綜合征pathologyPASM-HE染色×400

正常腎小球PAS染色×400

基本正常腎小球

正常NS患兒第11頁/共40頁12腎病綜合征pathology免疫熒光免疫球蛋白和補體均陰性第12頁/共40頁13腎病綜合征pathology第13頁/共40頁14腎病綜合征pathology局灶節(jié)段性腎小球硬化免疫病理及病理系膜增生性腎小球腎炎（PASM×400）第14頁/共40頁15腎病綜合征pathology第15頁/共40頁16腎病綜合征pathophysiology★正常尿中有少量蛋白質(zhì)：通常≤100mg/d；>150mg/d為異常?！?/p>

NS：定性≥+++；定量〉50mg/kg/d大量蛋白尿第16頁/共40頁17腎病綜合征pathophysiology大量蛋白尿第17頁/共40頁18大量蛋白尿腎病綜合征pathophysiology對機體的影響低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失的影響

血清轉鐵蛋白銅藍蛋白

鋅結合蛋白甲狀腺結合蛋白25-羥膽骨化醇結合蛋白皮質(zhì)醇結合蛋白IgG、補體旁路B因子

脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關因子，高凝狀態(tài)

大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變第18頁/共40頁19腎病綜合征pathophysiology原因低蛋白血癥尿中排出分解代謝：腎小管處分解↑肝合成狀態(tài)血管通透性增加致間質(zhì)中增加，血中下降胃腸道：吸收不良，異常丟失？第19頁/共40頁20

蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：滲透壓下降（２５－３０mmＨg降至６－８mmＨg），血容量改變營養(yǎng)多種物質(zhì)代謝：脂代謝對藥代動力學影響腎病綜合征pathophysiology低蛋白血癥對機體的影響第20頁/共40頁21下行性凹陷性嚴重者可有體腔積液

水腫腎病綜合征pathophysiology第21頁/共40頁22①underfilledtheoryNS蛋白尿低蛋白血癥血漿膠滲透壓↓血容量↓神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)改變（ADH，心房肽等）②overfilledtheoryNS原發(fā)性水鈉潴留水腫原因

水腫腎病綜合征pathophysiology第22頁/共40頁23血漿白蛋白↓↓脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥高膽固醇血癥（>5.72mmol/L）

主要危害增加心血管疾病的發(fā)病率導致腎小球硬化對血小板聚集的影響腎病綜合征pathophysiology第23頁/共40頁24免疫功能低下全身水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染腎病綜合征complication感染第24頁/共40頁25體液調(diào)節(jié)機制差，強利尿劑和大量放腹水大量長期使用了激素降低了保鈉作用白蛋白<20g/L難以維持正常血容量免疫抑制藥物的使用長期免鹽或低鹽原因低血容量和休克腎病綜合征complication第25頁/共40頁26腎病綜合征complication血栓形成第26頁/共40頁27急性間質(zhì)性腎炎嚴重腎間質(zhì)水腫并發(fā)大量新月體血容量減少或合并腎靜脈血栓急性腎衰竭腎病綜合征complication急性腎衰竭第27頁/共40頁28蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良糖皮質(zhì)激素腎病本身胰島素、甲狀腺素減低生長障礙腎病綜合征complication生長延遲第28頁/共40頁29腎病綜合征diagnosis

治療4-8w尿蛋白仍≥++者，爭取腎活檢第29頁/共40頁30

單純性NS腎炎性NS病理

MCD為主non-MCD為主臨床凹陷性水腫同單純性NS+以下一項或多項大量蛋白尿①持續(xù)性血尿，兩周內(nèi)三次尿低蛋白血癥沉渣RBC>10個/HP

高脂血癥②氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足③高血壓，除外激素影響④持續(xù)性低補體血癥腎病綜合征diagnosis第30頁/共40頁31腎病綜合征treatment第31頁/共40頁32腎病綜合征treatment休息營養(yǎng)限鹽1-2g/d

蛋白質(zhì)2g±/kg/d抗感染利尿降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴重病例處理）第32頁/共40頁33短療程8-12周中、長療程目前國內(nèi)通行長程治療9月-1

年以上針對腎炎性NS復發(fā)性單純性NS難治性腎病糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征treatment第33頁/共40頁34激素療效判定以潑尼松1.5-2mg/kg/d（最大量60mg/d）治療8w判斷：

激素敏感型

激素耐藥型激素依賴型

腎病綜合征treatment第34頁/共40頁35復發(fā)：指尿蛋白由陰轉陽大于2周。頻復發(fā)：半年內(nèi)有2次以上或1年內(nèi)有3次以上的復發(fā)

激素療效判定腎病綜合征treatment第35頁/共40頁36環(huán)磷酰胺苯丁酸氮芥環(huán)孢霉素A

霉酚酸脂雷公藤多甙免疫抑制劑治療腎病綜合征treatment第36頁/共40頁37最佳選擇題

1.6歲小兒,尿少,浮腫逐漸加重20天入院,無肉眼血尿。入院時血壓100/70mmHg(13/9kPa),全身明顯浮腫,且有腹水,尿蛋白(++++),膽固醇9.56mmol/L,總蛋白45克/升,白蛋白20克/升,用激素治療后有效,停藥后多次復發(fā),應采取下列哪種措施為最佳?A.免疫抑制劑B.中藥+免疫抑制劑C.中藥+白蛋白D.激素+免疫抑制劑E.中藥+激素第37頁/共40頁38最佳選擇題

2.男孩7歲，因浮腫,尿蛋白++++,入院。血壓正常,下肢凹陷性浮腫,血漿蛋白45g/L,用強的松治療(2mg/kg/d),7