腎臟的排泄功能第1頁/共73頁人民衛(wèi)生出版社第八章腎臟的排泄功能生理學(xué)基礎(chǔ)第2頁/共73頁

章目錄1

概述2尿的生成3尿的貯存和排放第3頁/共73頁重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)排泄、腎小球?yàn)V過率、滲透性利尿的概念正常和異常尿量的判斷標(biāo)準(zhǔn)尿生成的過程抗利尿激素和醛固酮的作用腎小球的濾過、腎小管與集合管的重吸收作用尿生成的自身、神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)排尿反射第4頁/共73頁

日常生活中有許多非常有趣的事，比如人一天生活中有“三不留”，同學(xué)們知道是什么嗎？思考第5頁/共73頁人體在生命活動(dòng)中會(huì)產(chǎn)生哪些廢物？二氧化碳

糞便

多余的水

尿素第6頁/共73頁第八章尿的生成與排放

機(jī)體將新陳代謝過程中產(chǎn)生的代謝終產(chǎn)物、過剩及有害的物質(zhì)，經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)輸?shù)脚判蛊鞴倥胖馏w外的過程稱為排泄。排泄的概念第7頁/共73頁尿素二氧化碳多余的水無機(jī)鹽糞便呼氣出汗排尿排泄排遺排便（細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的廢物）（不是細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的廢物）肺皮膚、腎消化器官代謝廢物的四條主要排出途徑第8頁/共73頁第八章腎臟的排泄功能排泄器官

排泄物呼吸道CO2、少量水和揮發(fā)性物質(zhì)等消化道膽色素、無機(jī)鹽、少量的鉛、汞等皮膚汗腺水、無機(jī)鹽、尿素、乳酸等腎臟水、無機(jī)鹽、尿素、尿酸、肌酸、肌酐、藥物、色素等人體的排泄器官及其排泄物第9頁/共73頁二、腎臟的基本功能1．泌尿功能尿生成過程：①濾過②重吸收③分泌2．調(diào)節(jié)功能:維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定3．內(nèi)分泌功能第10頁/共73頁第二節(jié)

尿的生成

一、尿量、尿液理化特性及成分正常成年人每晝夜尿量為1000～2000ml，平均為1500ml。（一）尿量尿量異常：多尿：尿量長期＞2500ml/24h；少尿：尿量＜

400ml/24h或每小時(shí)尿量持續(xù)少于17ml；無尿：尿量＜100ml/24h或12小時(shí)內(nèi)無尿。

第11頁/共73頁多尿?qū)е?？脫水少尿和無尿?qū)е拢磕蚨景Y第12頁/共73頁1．顏色和氣味：正常新鮮尿液為淡黃色透明液體。2.滲透壓：低于血漿滲透壓時(shí)稱為低滲尿，如大量飲水稀釋尿液。大量出汗、腹瀉、嘔吐等原因引起機(jī)體缺水時(shí)，尿液被濃縮，滲透壓升高，排出高滲尿

3.酸堿度:pH值介于4.5～7.5之間（二）尿液的理化特性（三）尿液的化學(xué)成分水約占95～97％固體物質(zhì)

尿電解質(zhì)以Na+Cl-含量最多非蛋白氮（NPN）以尿素為主第13頁/共73頁

尿的生成包括哪幾個(gè)過程？血液的主要成分是什么?血液流過腎小球后,什么成分進(jìn)入到腎小囊?血液流過腎小球的過程叫作什么？進(jìn)入到腎小囊的部分形成了什么？原尿流經(jīng)腎小管后，腎小管重吸收了什么?腎小管重吸收后形成了什么?血液，原尿，尿液三者之間的區(qū)別。邊學(xué)邊想第14頁/共73頁一、腎的形態(tài)與位置腎的形態(tài)：腎是實(shí)質(zhì)性器官，左、右各一，形似蠶豆，可分為上、下兩端，前、后兩面，內(nèi)側(cè)、外側(cè)兩緣。

腎臟的功能解剖第15頁/共73頁尿生成的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)—腎單位第16頁/共73頁腎血流的特點(diǎn)1、腎血流量大，1200ml/min(占心輸出量20%~50%)2、兩套相互串聯(lián)毛細(xì)血管網(wǎng)（兩者由出球小動(dòng)脈相連）

腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓高入球小動(dòng)脈分支構(gòu)成（入球小動(dòng)脈粗短、出球小動(dòng)脈細(xì)長）

有利于濾過

腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓低出球小動(dòng)脈分支形成有利于重吸收

腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)第17頁/共73頁第一節(jié)尿生成的過程

1.腎小球的濾過2.腎小管和集合管的重吸收3.腎小管和集合管的分泌尿生成過程包括三個(gè)基本步驟：第18頁/共73頁一、腎小球的濾過功能腎小球的濾過：指血液流過腎小球毛細(xì)血管時(shí),血漿中除大分子血漿蛋白以外的水、無機(jī)鹽、小分子有機(jī)物等，透過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過程。腎小囊腔腎小管

尿的生成過程血漿原尿腎小球的濾過原尿=血漿的超濾液第19頁/共73頁1．濾過的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)——濾過膜

毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞（內(nèi)層）構(gòu)成基膜（中間）腎小囊臟層上皮細(xì)胞（外層）

第20頁/共73頁內(nèi)層內(nèi)皮細(xì)胞上有直徑為70－90nm的小孔，稱為窗孔。表面有一層帶負(fù)電荷的糖蛋白。第21頁/共73頁中間層有直徑為2－8nm的多角型網(wǎng)孔。含帶負(fù)電的蛋白質(zhì)。是機(jī)械屏障的主要部分。第22頁/共73頁外層

腎小囊臟層足細(xì)胞足突相互交錯(cuò)形成濾過裂隙膜上有4－11nm的小孔。第23頁/共73頁特點(diǎn)：

①每層結(jié)構(gòu)上都存在有不同直徑的微孔；②濾過膜各層均覆蓋著一層帶負(fù)電荷的糖蛋白，使帶負(fù)電荷的物質(zhì)不易通過。

第24頁/共73頁機(jī)械屏障和電學(xué)屏障在內(nèi)層及基膜層均覆蓋有帶負(fù)電荷的糖蛋白電學(xué)屏障-阻礙帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)通過三層機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)限制了血細(xì)胞和大分子血漿蛋白通過第25頁/共73頁濾過膜的通透性機(jī)械屏障:

決定于:分子量大小

分子量大于70000的物質(zhì)完全不能通過

電學(xué)屏障:

決定于:濾過膜所帶電荷帶負(fù)電物質(zhì)(清蛋白)正常時(shí):

濾過膜通透性穩(wěn)定腎小球腎炎:

屏障減弱,出現(xiàn)多尿、少尿、無尿蛋白尿、血尿等以機(jī)械屏障為主。濾過膜的面積

正常成人兩腎約有200萬個(gè)腎單位處于活動(dòng)狀態(tài)，濾過膜的總面積大約1.5m2

原尿中無？第26頁/共73頁思考：為什么正常情況下血漿蛋白不會(huì)通過濾過膜？什么是血紅蛋白尿？什么是血尿？血紅蛋白尿：不含紅細(xì)胞血尿：血細(xì)胞、血小板；表示腎臟有病變。第27頁/共73頁（二）腎小球?yàn)V過的動(dòng)力

--有效濾過壓有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管血壓—（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）2.腎小球的濾過的動(dòng)力入球動(dòng)脈端有效濾過壓=45-(25+10)=10mmHg，原尿生成出球動(dòng)脈端有效濾過壓=45-(35+10)=0mmHg，無原尿生成第28頁/共73頁腎小球?yàn)V過功能的評(píng)價(jià)：（一）腎小球?yàn)V過率（GFR

）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。125ml/min

(二）濾過分?jǐn)?shù)=——————=———=19%

腎小球?yàn)V過率腎血漿流量

125ml660ml第29頁/共73頁三、影響和調(diào)節(jié)尿生成的因素（一）影響腎小球?yàn)V過的因素1.有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管血壓：血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓2.濾過膜的面積和通透性3.腎血漿流量自身調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)第30頁/共73頁（一）有效濾過壓三、影響腎小球?yàn)V過的因素當(dāng)動(dòng)脈血壓變動(dòng)于80~180mmHg范圍內(nèi)時(shí)，自身調(diào)節(jié)使腎血流量寶石相對(duì)穩(wěn)定，腎小球?yàn)V過率保持不變。第31頁/共73頁三、影響腎小球?yàn)V過的因素（二）濾過膜的通透性和面積

⑵面積：

⑴通透性：機(jī)械屏障作用↓→蛋白尿、血尿靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔裂增大）正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過面積=1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過面積↓→GFR↓→尿量↓第32頁/共73頁三、影響腎小球?yàn)V過的因素（三）腎血流量自身調(diào)節(jié)：動(dòng)脈血壓變動(dòng)在80-180mmHg范圍內(nèi)時(shí)，腎血流量相對(duì)穩(wěn)定，濾過也相對(duì)穩(wěn)定，保證代謝產(chǎn)物的及時(shí)清除腎血流量是影響腎小球?yàn)V過的最主要因素自身調(diào)節(jié)神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)第33頁/共73頁影響因素濾過率的變化①濾過膜

濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿）

濾過膜帶負(fù)電荷↓濾過率↑（蛋白尿）

濾過膜面積↓濾過率↓（腎炎）②有效濾過壓

毛細(xì)血管血壓↓濾過率↓（大失血）

血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液）

囊內(nèi)壓↑濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過率↓（中毒性休克）小結(jié)：影響濾過的因素第34頁/共73頁小管液（即原尿）流經(jīng)腎小管和集合管時(shí)，其中某些成分經(jīng)上皮細(xì)胞重新進(jìn)入腎小管周圍毛細(xì)血管的過程，稱為腎小管和集合管的重吸收。（二）腎小管和集合管的重吸收第35頁/共73頁小管液（即原尿）流經(jīng)腎小管和集合管時(shí)，其中某些成分經(jīng)上皮細(xì)胞重新進(jìn)入腎小管周圍毛細(xì)血管的過程，稱為腎小管和集合管的重吸收。（二）腎小管和集合管的重吸收氨基酸、葡萄糖原尿中有→終尿中無原尿量=125ml/min×60×24=180L/d終尿量=1～2L/d質(zhì)的改變量的改變第36頁/共73頁1.重吸收的部位近曲小管是重吸收的主要部位第37頁/共73頁部位重吸收的特點(diǎn)近端小管全部：葡萄糖、氨基酸大部分：水（65﹪）、Na+、K+、Cl-、HCO3-、Ca2+部分：尿素、尿酸、磷酸鹽、HCO3-完全不吸收：肌酐髓袢降支部分：水（10﹪）髓袢升支部分：Na+、K+、Cl-、尿素遠(yuǎn)端小管部分：水（10﹪）、Na+、Cl-、HCO3-集合管部分：水（10～20﹪）、尿素Na+、Cl-腎小箮和集合管重吸收的部位和特點(diǎn)三、腎小管和集合管的重吸收第38頁/共73頁2.重吸收的方式主動(dòng)重吸收:被動(dòng)重吸收:葡萄糖、氨基酸、維生素、K+、Na+等水、尿素和大部分Cl-等單純擴(kuò)散、滲透、易化擴(kuò)散原發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)第39頁/共73頁3.重吸收的特點(diǎn)(1)選擇性：全部或大部分重吸收對(duì)機(jī)體有用的物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、Na+和水等。(2)有限性：當(dāng)小管液中某種物質(zhì)的濃度過高，超過上皮細(xì)胞對(duì)其重吸收的極限時(shí)，終尿中將會(huì)出現(xiàn)該物質(zhì)。腎糖閾：尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的最低血糖濃度。正常值為8.9～10.0mmol/L。第40頁/共73頁糖尿病臨床表現(xiàn)三多一少，多食、多飲、多尿、消瘦第41頁/共73頁4.主要物質(zhì)的重吸收（1）.Na+和Cl-的重吸收

（二）、腎小管和集合管的重吸收重吸收的部位

小管液中Na+和Cl-重吸收率約為99%。其中近端小管的重吸收能力最強(qiáng)重吸收的機(jī)制

Na+以主動(dòng)重吸收為主，伴隨Na+的主動(dòng)重吸收，造成了小管液和上皮細(xì)胞之間的電位差，Cl-和水隨之被動(dòng)重吸收第42頁/共73頁

原尿中的K+絕大部分在近端小管被重吸收入血,終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。

K+重吸收的機(jī)制:主動(dòng)重吸收（2）.K+的重吸收第43頁/共73頁

（3）.葡萄糖的重吸收

三、腎小管和集合管的重吸收重吸收的部位僅限于近端小管重吸收的機(jī)制鈉泵供能的主動(dòng)重吸收重吸收的特點(diǎn)具有一定的限度腎糖閾：尿中開始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的最低血糖濃度稱為腎糖閾。正常值為8.88～9.99mmol/L(160～180mg/dl)腎糖閾反映了腎小管上皮細(xì)胞對(duì)葡萄糖的最大重吸收限度第44頁/共73頁葡萄糖小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+Na+○鈉泵載體三、腎小管和集合管的重吸收葡萄糖的重吸收機(jī)制第45頁/共73頁(4)水的重吸收：必需重吸收：70%在近曲小管，與機(jī)體是否缺水無關(guān)調(diào)節(jié)重吸收：20%～30%在遠(yuǎn)曲小管和集合管，根據(jù)機(jī)體對(duì)水的需求情況，受抗利尿激素的調(diào)節(jié)而進(jìn)行重吸收影響終尿量的關(guān)鍵第46頁/共73頁（三）、腎小管與集合管的分泌

腎小管和集合管上皮細(xì)胞將自身的代謝產(chǎn)物或血液中某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至小管液的過程稱為分泌第47頁/共73頁1、H+的分泌（三）、腎小管與集合管的分泌分泌的部位

：

主要在近端小管分泌的方式

：

H+-Na+交換生理意義：

排酸保堿，維持酸堿平衡第48頁/共73頁（三）、腎小管與集合管的分泌2、NH3的分泌分泌的部位：

遠(yuǎn)曲小管、集合管分泌的方式：

向PH值低的方向擴(kuò)散生理意義

：

NH3與H+分泌相互促進(jìn)，間接的排酸保堿，維持機(jī)體酸堿平衡第49頁/共73頁3、K+的分泌（三）、腎小管與集合管的分泌分泌的部位遠(yuǎn)曲小管、集合管分泌的方式Na+-K+交換分泌特點(diǎn)Na+-K+交換與Na+-H+交換具有竟?fàn)幰种扑嶂卸?Na+-H+↑，Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥高血鉀癥:Na+-K+↑，Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒

多吃多排、少吃少排、不吃也排第50頁/共73頁（三）、腎小管與集合管的分泌K+的分泌機(jī)制第51頁/共73頁H+H+HCO3-H2OCO2+H2CO3CAHCO3-NH3NH+4NH3氨基酸+Cl-NH4ClH+、NH3、K+的分泌Na+Na+Na+H+-Na+交換排酸保堿相互促進(jìn)Na+K+K+K+-Na+交換高血鉀酸中毒堿中毒低血鉀閏細(xì)胞小管液毛細(xì)血管第52頁/共73頁健康人每天形成的原尿約有150升，而每天排出的尿卻只有1.5升左右，這是什么原因？思考由于腎小管的重吸收作用，將原尿中對(duì)人體有用的物質(zhì)，如大部分水分、全部葡萄糖、部分無機(jī)鹽等被腎小管吸收所造成。第53頁/共73頁

下表為尿液、血漿、原尿三種液體的成分（克/100毫升）。請(qǐng)回答：成分蛋白質(zhì)葡萄糖尿素水無機(jī)鹽甲80.10.03900.72乙0.030.10.03980.72丙001.80961.101.甲是，乙是，丙是

A原尿尿液血漿

B尿液原尿血漿

C血漿原尿尿液鞏固練習(xí)

成分蛋白質(zhì)葡萄糖尿素水無機(jī)鹽甲80.10.03900.72乙0.030.10.03980.72丙001.80961.10C第54頁/共73頁想一想你能回答

一個(gè)小男孩在公園撒了一泡尿，過了一會(huì)兒，尿的旁邊出現(xiàn)了很多的螞蟻，如果是腎有疾病，請(qǐng)分析可能是腎的哪個(gè)部位出現(xiàn)了病癥？腎小管第55頁/共73頁想一想你能回答

醫(yī)生在檢驗(yàn)?zāi)巢∪说哪驎r(shí)發(fā)現(xiàn)了較多的紅細(xì)胞，如果是腎有疾病，請(qǐng)分析可能是腎的哪個(gè)部位出現(xiàn)了病癥？腎小球出現(xiàn)的病癥，使紅細(xì)胞經(jīng)過腎小球進(jìn)入了腎小囊中，隨尿液排出。第56頁/共73頁小管液溶質(zhì)濃度增加，對(duì)抗水的重吸收力量增強(qiáng)，使尿量增加的現(xiàn)象稱為滲透性利尿。如:糖尿病的多尿（二）、影響腎小管和集合管重吸收及分泌的因素1.小管液中溶質(zhì)濃度第57頁/共73頁2.抗利尿激素（ADH）（二）、影響腎小管和集合管重吸收及分泌的因素ADH來源

下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)元合成主要作用

提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性，促進(jìn)水的重吸收第58頁/共73頁調(diào)節(jié)因素：ADH的釋放主要受到血漿晶體滲透壓和循環(huán)血量的調(diào)節(jié)。第59頁/共73頁

一次大量飲清水與飲生理鹽水尿量為何不同？原理：大量飲清水后→血液稀釋→血漿晶體滲透↓→滲透壓感受器抑制→ADH合成和釋放↓→腎小管對(duì)水的重吸收↓→尿量明顯增多①一次大量飲清水后，尿量增加的現(xiàn)象，稱水利尿。第60頁/共73頁②飲等量的生理鹽水后，因僅改變血容量，對(duì)ADH釋放抑制程度輕，故尿量不會(huì)出現(xiàn)飲清水后的水利尿現(xiàn)象→尿量增加不多。第61頁/共73頁3.醛固酮（二）、影響腎小管和集合管重吸收及分泌的因素來源腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌主要作用促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管Na+的重吸收和K+的分泌（保鈉排鉀），間接保H2O分泌調(diào)節(jié)（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

（2）血K+

和血Na+濃度第62頁/共73頁二、影響腎小管和集合管重吸收及分泌的因素第63頁/共73頁3.醛固酮分泌的部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶(1)生理作用：保Na+、排K+、保水(2)調(diào)節(jié)因素：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和血K+、血Na+濃度第64頁/共73頁第三節(jié)

尿的貯存和排放

一、尿的貯存終尿，由集合管匯入乳頭管，再經(jīng)腎盞進(jìn)入腎盂，最后通過輸尿管輸送到膀胱貯存。尿的生成是一個(gè)連續(xù)的過程，而膀胱的排尿是間歇進(jìn)行的。第65頁/共73頁二、排尿反射感受器——膀胱壁上的牽張感受器傳入神經(jīng)——盆神經(jīng)排尿初級(jí)中樞——脊髓骶段高級(jí)中樞——大腦皮層傳出神經(jīng)——盆神經(jīng)、陰部神經(jīng)效應(yīng)器——膀胱、尿道括約肌(一)排尿反射（反射?。旱?6頁/共73頁排尿反射途徑：尿量充盈（400-500ml）→牽張感受器興奮→盆神經(jīng)→骶髓的排尿反射初級(jí)中樞→腦干和大腦皮層的排尿反射高位中樞→盆神經(jīng)→逼尿肌收縮、內(nèi)括約肌松馳→

尿液進(jìn)入后尿道。尿液刺激尿道感受器→陰部神經(jīng)→脊髓排尿中樞，進(jìn)一步加強(qiáng)其活動(dòng)，使外括約肌開放，于是尿注被強(qiáng)大的膀胱內(nèi)壓（150cmH2O）驅(qū)出。這是一種正反饋。第67頁/共73頁◆排尿反射膀胱充盈（400-500ml）膀胱壁牽張感受器盆神經(jīng)脊髓大腦皮質(zhì)盆神經(jīng)陰部神經(jīng)尿道外括約肌舒張膀胱逼尿肌收縮尿道內(nèi)括約肌舒張排尿正反饋尿道