脊髓損傷伴不全癱病人的護(hù)理第1頁/共35頁2概述由于椎體骨折脫位或附件骨折，移位的椎體向后或骨片突入椎管，可壓迫脊椎或馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生不同程度的損傷。受傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失，括約肌功能完全喪失，稱完全性截癱，部分喪失稱不完全截癱。第2頁/共35頁3高發(fā)生率隨著社會(huì)的進(jìn)步，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，許多疾病在減少或被消滅，而創(chuàng)傷發(fā)生率在不斷增加美國(guó)人口死亡原因調(diào)查創(chuàng)傷占第二位，其中每年因創(chuàng)傷(車禍、墜落傷等）造成創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷約8000-10000人（50/百萬人）我國(guó)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷占第四位，我國(guó)究竟多少？尚無確切統(tǒng)計(jì)第3頁/共35頁4高致殘率美國(guó)全癱與不全癱的比例我國(guó)目前比例仍為40%：60%全癱不全癱20世紀(jì)60年代50%50%21世紀(jì)-現(xiàn)狀22%78%第4頁/共35頁5高消耗患者以青壯年占絕大多數(shù)美國(guó)的數(shù)據(jù)：每年每一截癱患者平均耗費(fèi)5-7萬美元給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)第5頁/共35頁6脊髓損傷的致傷因素原發(fā)損傷

1受傷瞬間骨折移位對(duì)神經(jīng)組織的撞擊

2骨折片或椎間盤組織對(duì)神經(jīng)組織的持續(xù)壓迫繼發(fā)損傷脊髓外傷后代謝產(chǎn)物對(duì)脊髓產(chǎn)生的損害第6頁/共35頁7急性脊髓損傷的病理特點(diǎn)脊髓原發(fā)性損傷在外傷一剎那間已經(jīng)決定，是不可逆轉(zhuǎn)的，決定了外科治療的有限性繼發(fā)損害則是人們可以加以阻止的不是所有的原發(fā)性損傷都是脊髓軸突的完全性橫斷，而是由于繼發(fā)性損害最后導(dǎo)致脊髓功能完全喪失第7頁/共35頁8第8頁/共35頁9第9頁/共35頁10第10頁/共35頁11脊髓損傷治療的目標(biāo)挽救（rescue）受損神經(jīng)元的遲發(fā)性的損害和“死亡”促進(jìn)神經(jīng)元軸突的再生組織移植替代神經(jīng)缺損第11頁/共35頁12脊髓損傷的綜合治療1999年由美國(guó)治療截癱提出邁阿密計(jì)劃五步計(jì)劃藥物治療（大劑量甲強(qiáng)龍）外科干預(yù)和神經(jīng)保護(hù)措施細(xì)胞移植克服再生屏障盡快康復(fù)訓(xùn)練第12頁/共35頁13脊髓損傷的藥物治療目前臨床應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）在正常神經(jīng)元發(fā)育及分化中起重要作用，能夠促進(jìn)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)，增加損傷部位軸突的存活數(shù)目第13頁/共35頁14甲潑尼龍激素制劑20世紀(jì)60年代已開始用于脊髓損傷治療既往皮質(zhì)激素治療脊髓損傷療效不顯著主要是由于藥物劑量不足甲強(qiáng)龍被國(guó)際和國(guó)內(nèi)的神經(jīng)外科和骨科醫(yī)生所普遍認(rèn)可，并作為脊髓損傷8小時(shí)以內(nèi)的常規(guī)用藥甲強(qiáng)龍是目前治療急性脊髓損傷唯一“臨床有效”的藥物第14頁/共35頁15其他治療外科治療為脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造寬松的內(nèi)環(huán)境，重建脊柱的穩(wěn)定性，使患者早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥整復(fù)、減壓、固定、融合細(xì)胞移植脊髓損傷后星形細(xì)胞不能引導(dǎo)脊髓軸突再生，形成膠質(zhì)瘢痕，阻礙神經(jīng)再生，所以脊髓很難通過自身的再生來修復(fù)嗅鞘細(xì)胞，神經(jīng)干細(xì)胞，胚胎脊髓細(xì)胞康復(fù)治療第15頁/共35頁16患者基本資料一般資料患者：張欣榮31床女58歲漢族湖北紅安人小學(xué)文化程度。入院日期：2011年4月20日21:00現(xiàn)病史：患者4月20日18:00因車禍外傷致頸部疼痛伴四肢麻木乏力3小時(shí)，當(dāng)即轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，X線示頸椎5,6骨折、頸顏面部多處擦傷、左肩部多處皮膚擦傷，現(xiàn)轉(zhuǎn)入我院治療，骨科急診以頸椎骨折收治入院。既往史：無過敏史：無第16頁/共35頁17身體評(píng)估T：36.2℃，P：86次/分，R：21次/分，BP：131/92mmHg?；颊邚能嚿纤は潞笞杂X頸部持續(xù)性鈍痛、劇烈不能忍受，四肢麻木針刺感伴四肢乏力，活動(dòng)障礙握拳無力，顏面部皮膚擦傷，左肩部多處皮膚擦傷，無大小便失禁，無明顯惡心、嘔吐，無一過性昏迷，無胸悶，呼吸困難。第17頁/共35頁18?？茩z查頸椎后側(cè)棘突5、6壓痛，叩痛（+）。右側(cè)：上肢屈曲體位，肱二、三頭肌肌力2級(jí)，握力0級(jí)，內(nèi)在肌肌力0級(jí)，hoffmann征（-）肌張力升高，右下肢股四頭肌2級(jí)，脛前肌肌力0級(jí)，第一足趾背伸肌力0級(jí)，膝、跟腱反射消失，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-）。左側(cè)：肱二、三頭肌肌力3級(jí)，握力0級(jí)，內(nèi)在肌肌力0級(jí)，左下肢股四頭肌及脛前肌肌力2級(jí)，第一足趾背伸肌力2級(jí)，膝、跟腱反射遲鈍，會(huì)陰感覺下降，檢查欠配合。第18頁/共35頁192011年4月20日21:00急診平車入院，給予患者頸圍固定，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧3升/分，予抗炎，止血，消腫，醒腦，止痛，大劑量甲強(qiáng)龍沖擊療法?；颊吒娌≈?，密切觀察患者生命體征變化第19頁/共35頁20清理呼吸道無效清理呼吸道無效與脊柱脊髓損傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)保持呼吸道通暢護(hù)理措施1.密切觀察生命體征，觀察呼吸型態(tài)、頻率、深淺。注意有無發(fā)紺、煩躁及呼吸困難，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧3升/分，必要時(shí)給予面罩給氧

2.指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽排痰3.備好吸痰裝置，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予患者吸痰

4.備好急救設(shè)備，各器械處于功能狀態(tài)，必要時(shí)做氣管切開，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。評(píng)價(jià)患者呼吸通暢第20頁/共35頁21疼痛疼痛與骨折的損傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者疼痛減輕護(hù)理措施絕對(duì)臥床休息，保持頸部制動(dòng)，持續(xù)頸圍固定了解疼痛的誘因及不舒適的程度，觀察疼痛的性質(zhì)、部位、節(jié)律性，教會(huì)患者放松的技巧，必要時(shí)遵醫(yī)矚應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，以緩解疼痛。醫(yī)囑給予肌注曲馬多100mg止痛。同時(shí)使用非藥物治療，給予心理安慰，教會(huì)患者松弛療法，減輕不適感移動(dòng)病人或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，防止粗暴劇烈，加重病人疼痛。評(píng)價(jià)患者疼痛有所減輕第21頁/共35頁222011年4月21日8:00患者頸圍佩戴處有壓紅第22頁/共35頁23壓瘡壓瘡與長(zhǎng)期臥床，不能活動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)無壓瘡發(fā)生護(hù)理措施可能減少局部活動(dòng)次數(shù)和幅度,不予大幅度翻身,可對(duì)易發(fā)生壓瘡的骨突處給予美皮康,如確需大翻身,應(yīng)戴好頸托，保持頸椎不彎曲、扭轉(zhuǎn)。頸髓損傷患者由于體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂。排汗功能消失，體溫不能調(diào)節(jié)。體溫可持續(xù)高熱，皮膚抵抗力下降。因此要保持床鋪的清潔干燥平整。體溫超過了39℃者，可給予物理降溫。每2h翻身1次，翻身時(shí)應(yīng)保持頭、頸、肩、脊柱在同一水平線上，且動(dòng)作應(yīng)輕柔。評(píng)價(jià)患者皮膚恢復(fù)正常第23頁/共35頁242011年4月23日10:00，患者比較煩躁，訓(xùn)斥家人，不配合治療第24頁/共35頁25焦慮/恐懼焦慮/恐懼擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)能夠正視疾病，配合治療護(hù)理措施人發(fā)生肢體功能障礙或癱瘓，喪失生活自理能力，給病人及家屬造成心理和生活上帶來沉重的負(fù)擔(dān)。病人常表現(xiàn)為絕望、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。因此，要多與病人溝通，注意觀察病人心理反應(yīng)，給予病人心理疏導(dǎo)，逐步向病人解釋病情，樹立信心，使其能夠配合治療，爭(zhēng)取最好的功能恢復(fù)評(píng)價(jià)患者能夠配合治療第25頁/共35頁262011年4月25日10:00，患者在局麻下行顱骨牽引術(shù)。第26頁/共35頁27骨牽引的護(hù)理告知患者牽引的目的及注意事項(xiàng)保持有效牽引每日消毒針眼處2次，預(yù)防感染第27頁/共35頁282011年4月28日19:00患者忽然出現(xiàn)呼吸急促，血氧飽和度下降至60%~75%之間，更換面罩給氧無法緩解，遂立即轉(zhuǎn)至ICU行氣管切開，給與機(jī)械通氣。第28頁/共35頁292011年5月3日9:00患者轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)支持對(duì)癥治療。第29頁/共35頁30氣管切開護(hù)理遵醫(yī)囑每日行氣管切開護(hù)理4次持續(xù)的濕化氣道，給予0.9%氯化鈉100ml+糜蛋白酶1支3ml/h持續(xù)的泵入濕化氣道。定時(shí)吸痰處理第30頁/共35頁31并發(fā)癥的預(yù)防壓瘡預(yù)防肺部感染預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染防止便秘第31頁/共35頁32功能鍛煉癱瘓病人非常容易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬或足下垂，應(yīng)積極指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。髖關(guān)節(jié)練習(xí)伸直，外展活動(dòng)，防止屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。膝關(guān)節(jié)練習(xí)屈伸活動(dòng)，防止膝關(guān)