燒傷、冷傷幻燈第一節(jié)熱力燒傷定義由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷。包括火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇傷情判斷燒傷面積的估算（1）九分法（2）手掌法：一掌約=1%。燒傷深度的識(shí)別燒傷深度的識(shí)別三度四分法

I°燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3～7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。

淺II°燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水泡形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水泡皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上度增生，如不感染，1～2周內(nèi)愈合，一般不留疤痕，多數(shù)有色素沉著。

深I(lǐng)I°燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺II°和III°之間，深淺不盡一致，也可有水泡，但去泡皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上度增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時(shí)3～4周。但常有疤痕增生。III°燒傷：是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水泡，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺(jué)消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹(shù)枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生的來(lái)源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積III°燒傷，才有可能靠周?chē)】灯つw的上皮爬行而收縮愈合。燒傷深度的識(shí)別三度四分法：Ⅰ0、淺Ⅱ0、深Ⅱ0、Ⅲ0。三度五分法或四度五分法：深Ⅲ0或Ⅳ0，即深筋膜以下組織、器官的損傷。燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：II°燒傷面積9％以下。中度燒傷：II°燒傷面積10％～29％，或III°燒傷面積不足10％。重度燒傷：燒傷總面積30％～49％；或III°燒傷面積10％～19％；或燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50％以上；或III°燒傷20％以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。吸入性損傷的因素?zé)崃熿F，如CO中毒、氰化物等。吸入性損傷的診斷燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉；呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。二、燒傷病理生理和臨床分期

1．急性體液滲出期（休克期）①持續(xù)時(shí)間②低血容量休克。2．感染期①引起燒傷感染的因素②感染的類(lèi)型a.敗血癥;b.燒傷創(chuàng)面膿毒癥;c.特殊感染。3．修復(fù)期淺度燒傷多能自行修復(fù)，深I(lǐng)I°靠殘存的上皮島融合修復(fù)；III°燒傷靠皮膚移植修復(fù)。4.康復(fù)期三、治療原則保護(hù)燒傷病區(qū)，防止和清除外源性污染。防治低血容量休克。預(yù)防局部和全身性感染用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合。盡量減少疤痕增生所造成的功能障礙和畸形。防治器官的并發(fā)癥。治療措施輕度燒傷的治療，主要是處理創(chuàng)面和防止局部感染。中度以上燒傷，引起全身反應(yīng)較大和并發(fā)癥較多，需要局部治療和全身治療并重。要積極防治低血容量休克（著重是傷后24～48小時(shí)內(nèi)）和感染。四、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送

迅速脫離熱源保護(hù)受傷部位維護(hù)呼吸道通暢其他救治措施①避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送②安慰和鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定。疼痛劇烈可酌情使用地西洋、派替啶（度冷?。┑瘸跗谔幚磔p度燒傷主要為創(chuàng)面處理。中、重度燒傷應(yīng)按下列程序處理：①觀察生命體征②立即建立靜脈輸液通道③留置導(dǎo)尿管④清創(chuàng)，估算燒傷面積、深度（應(yīng)繪圖示意）。⑤制定第一個(gè)24小時(shí)的輸液計(jì)劃（參后）。⑥廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法。⑦注射破傷風(fēng)抗毒血清，并用抗生素治療。五、燒傷休克（一）臨床表現(xiàn)與診斷（二）燒傷休克的液體療法（一）臨床表現(xiàn)與診斷心率增快，脈搏細(xì)弱，聽(tīng)診心音低弱。血壓的變化：早期脈壓變小，隨后血壓下降。呼吸淺、快。尿量減少口渴難忍，在小兒特別明顯。煩躁不安，是腦組織缺血、缺氧的一種表現(xiàn)。周邊靜脈充盈不良、肢端涼，病人訴畏冷。血液化驗(yàn)，常出現(xiàn)血液濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中毒。燒傷休克的液體療法（一）早期補(bǔ)液方案A.傷后第一個(gè)24小時(shí)：體重（Kg）X燒傷面積（II°、III°％）X1.5+5％葡萄糖溶液2000ml。B.第二個(gè)24小時(shí)：膠體和電解質(zhì)液為第一個(gè)24小時(shí)的一半，水分補(bǔ)充仍為2000ml。

（二）液體療法的注意事項(xiàng)

緊急搶救一時(shí)無(wú)法獲得血漿時(shí)，可以使用低分子量的血漿代用品。電解質(zhì)液、膠體和水分應(yīng)交叉輸入。糾正酸中毒和避免血紅蛋白降解產(chǎn)物在腎小管的沉積。由根據(jù)病人的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整輸液的速度和成分。有價(jià)值的幾項(xiàng)觀察指標(biāo)是：①尿量②精神狀態(tài)。③有無(wú)口渴。④脈搏、心跳。⑤血壓（6）呼吸六、燒傷全身性感染引起燒傷感染的因素：1）廣泛的皮膚屏障的破壞2）大量壞死組織和滲出形成了微生物良好的培養(yǎng)基3）病人機(jī)體免疫功能低下4）創(chuàng)面處理不當(dāng)5）全身處理不當(dāng)6）抗生素使用不當(dāng)。燒傷全身性感染的診斷表現(xiàn)精神狀態(tài)②體溫。③脈搏、心率④呼吸急促。⑤血壓⑥胃腸功能改變⑦創(chuàng)面驟變⑧實(shí)驗(yàn)室檢查創(chuàng)面致病菌：綠膿桿菌、金黃葡萄球菌及大腸艾希氏菌。燒傷全身性感染的防治防治燒傷并發(fā)癥正確處理創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)的支持、水、電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器功能的維護(hù)抗生素的應(yīng)用和選擇七、創(chuàng)面處理

燒傷創(chuàng)面早期處理的基本原則：主要是清潔與保護(hù)創(chuàng)面，減輕創(chuàng)面疼痛，減少創(chuàng)面滲出與水腫，預(yù)防創(chuàng)面加重?fù)p傷，防止創(chuàng)面細(xì)菌感染以及促進(jìn)創(chuàng)面早期修復(fù)；對(duì)深度燒傷還要防止焦痂液化與糜爛。創(chuàng)面早期處理的常用方法1）早期清創(chuàng)：主要清潔創(chuàng)面2）包扎療法3）暴露療法4）干熱療法5）浸泡療法6）深度燒傷焦痂的處理。植皮術(shù)（一）游離皮片移植（二）皮瓣移植（一）游離皮片移植

切取皮膚的部分或全層移至受區(qū)稱為游離皮片移植。1.根據(jù)切取皮片的厚度

刃厚皮片含表皮和部分真皮乳頭層。適合于修復(fù)肉芽創(chuàng)面以及皮源不足的病人。中厚皮片包括表皮和真皮的1／2～l／3。適用于關(guān)節(jié)、手背等功能部位。全厚皮片包括皮膚的全層。存活后色澤彈性、功能接近正常皮膚、耐磨性好。適用于手掌。足底與面頸部的創(chuàng)面修復(fù)。2.根據(jù)移植皮片的形狀微粒皮微形皮片郵票狀皮片網(wǎng)狀皮片整張皮片等。3.根據(jù)移植皮片的來(lái)源1．自體皮2．異體皮3．自體皮與異體皮結(jié)合移植

(2）皮瓣移植

適用于修復(fù)軟組織嚴(yán)重缺損，肌腱、神經(jīng)、血管裸露，創(chuàng)底血液循環(huán)差的深度創(chuàng)面，特別是功能部位。帶蒂皮瓣由一帶有血液供應(yīng)的皮膚與皮下組織所形成，除蒂部與供應(yīng)區(qū)相連接外，其他三面均與供處分離。游離皮瓣移植是將一塊完全游離的自體皮瓣，通過(guò)顯微外科手術(shù)，將皮瓣的靜脈、動(dòng)脈吻合于缺損區(qū)的靜、動(dòng)脈，以保證該皮瓣的血液供應(yīng)與靜脈回流。

（三）大面積III°燒傷的植皮術(shù)

早期切、削痂與植皮：1.大張異體皮開(kāi)洞嵌植自體皮2.自體微粒植皮3.網(wǎng)狀皮片移植術(shù)

第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷

一、電燒傷（electricburn）二、化學(xué)燒傷（chemicalburn）

酸燒傷堿燒傷磷燒傷一、電燒傷（electricburn）

損害機(jī)制傷情取決于幾種因素：

接觸時(shí)間電壓電流強(qiáng)度電流性質(zhì)電流的徑路等電燒傷的臨床表現(xiàn)全身性損害輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識(shí)障礙；重者昏迷，呼吸、心跳驟停，但如及時(shí)搶救多可恢復(fù)。局部損害電流通過(guò)人體有“入口”和“出口”，入口處較出口處重?？沙霈F(xiàn)“跳躍式”傷口全身性損害電燒傷的治療現(xiàn)場(chǎng)急救立即切斷電源，或用不導(dǎo)電的物體撥離電源;呼吸心跳驟停者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇；復(fù)蘇后還應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)。液體復(fù)蘇補(bǔ)液量不能根據(jù)其表面燒傷面積計(jì)算，對(duì)深部組織損傷應(yīng)充分估計(jì)。清創(chuàng)時(shí)特應(yīng)注意切開(kāi)減張，包括筋膜切開(kāi)減壓。早期全身應(yīng)用較大劑量的抗生素。注射破傷風(fēng)抗毒素現(xiàn)場(chǎng)急救立即切斷電源，或用不導(dǎo)電的物體撥離電源

二、化學(xué)燒傷（chemicalburn）一般處理原則立即解脫被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣物連續(xù)大量清水沖洗，時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)。早期輸液量可稍多，加用利尿劑以排出毒性物質(zhì)。深度燒傷應(yīng)盡早切除壞死組織并植皮。已明確為化學(xué)毒物致傷者，應(yīng)選用相應(yīng)的解毒劑或?qū)箘?。酸燒傷其共同特點(diǎn)是使組織蛋白凝固而壞死，能使組織脫水；不形成水泡，皮革樣成痂，一般不向深部侵蝕，但脫痂時(shí)間延緩。急救時(shí)用大量清水沖洗傷處，隨后按一般燒傷處理。堿燒傷急救時(shí)應(yīng)大量清水沖洗，沖洗時(shí)間更應(yīng)延長(zhǎng)。深度堿燒傷適合早期切痂與植皮。磷燒傷急救時(shí)應(yīng)將傷處浸人水中，以隔絕氧氣，切忌暴露于空氣中，以免繼續(xù)燃燒。第三節(jié)冷傷

低溫引起的人體損傷，即冷傷（coldinjury）。有兩類(lèi)：(1)非凍結(jié)性冷傷，由10℃以下至冰點(diǎn)以上的低溫加以潮濕條件所造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸漬足等。(2)凍結(jié)性冷傷，由冰點(diǎn)以下的低溫所造成，分局部?jī)鰝蛉韮鰝Ｒ?、非凍結(jié)性冷傷凍瘡（chilblain）病理血管收縮和血流滯緩，影響細(xì)胞代謝。待局部得到常溫后，血管擴(kuò)張、充血且有滲出，反應(yīng)較大者在表皮下有積液（水瘡）。有的毛細(xì)血管甚至小動(dòng)、靜脈受損后發(fā)生血