多器官功能障礙和衰竭病理生理學(xué)教研室趙明耀5月MultipleOrganDysfunction&Failure(MOD&MOF)多器官功能障礙和衰竭第1頁歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功效障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學(xué)術(shù)會(huì)議多器官功效失常綜合征

多器官功能障礙和衰竭第2頁多器官功效障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）概念：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克期間或經(jīng)復(fù)蘇以后,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官障礙（重則衰竭，MOF）*大多數(shù)MSOF患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊*多個(gè)器官系統(tǒng)受累，當(dāng)前多個(gè)名稱通用，MSOF=MOF=MODS多器官功能障礙和衰竭第3頁MSOF是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為何？553例MSOF衰竭器官數(shù)目與死亡率關(guān)系衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷綠膿桿菌膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個(gè)60%41%67%63%

3個(gè)85%59%80%79%4個(gè)100%100%100%100%多器官功能障礙和衰竭第4頁第一節(jié)病因和發(fā)病過程一、病因1.感染性疾?。簢?yán)重感染休克，內(nèi)毒素起主要作用2.非感染性疾?。捍笫中g(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克多器官功能障礙和衰竭第5頁

感染&MODS

75%與感染相關(guān)，創(chuàng)傷一周后出現(xiàn)MODS亦為繼發(fā)性感染，后者50%細(xì)菌培養(yǎng)（+）感染源主要為腹腔膿毒癥；腸道細(xì)菌移位；創(chuàng)傷部繼發(fā)感染和胃內(nèi)容入肺致肺感染國內(nèi)統(tǒng)計(jì)：消化道穿孔；重癥胰腺炎；膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻等。多器官功能障礙和衰竭第6頁多器官功能障礙和衰竭第7頁創(chuàng)傷&MODS

失血、低容量休克、低灌注致后期并發(fā)感染無感染亦可發(fā)生MODS（SepsisSyndrom)，尤其是鈍性創(chuàng)傷腸菌移位為始動(dòng)原因多器官功能障礙和衰竭第8頁二、發(fā)病過程

1.單相速發(fā)型：發(fā)生快速，休克復(fù)蘇后12~36h呼衰，繼之MODS，病程只有一個(gè)高峰（單相），故稱原發(fā)型2.雙相遲發(fā)型：重癥處理后,有一穩(wěn)定緩解期，但快速發(fā)生敗血癥，隨之MODS,病程有二個(gè)高峰（雙相），故又稱為繼發(fā)型

多器官功能障礙和衰竭第9頁多器官功能障礙和衰竭第10頁多器官功能障礙和衰竭第11頁雙相遲發(fā)型MODS經(jīng)歷二次打擊第一次創(chuàng)傷予激活免疫系統(tǒng),炎癥失控；第二次感染可能含有致死性，快速造成遠(yuǎn)處多器官功效障礙多器官功能障礙和衰竭第12頁多器官功能障礙和衰竭第13頁第二節(jié)各系統(tǒng)器官功效代謝改變1.肺2.腎3.肝4.胃腸道5.免疫系統(tǒng)6.代謝多器官功能障礙和衰竭第14頁一、肺衰竭肺過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)換LT,Complement發(fā)生ARDS早進(jìn)行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維持通氣5天以上?多器官功能障礙和衰竭第15頁VO2-DO2穩(wěn)定性破壞：急性肺損害，SIR；血流分配改變（毛細(xì)血管短路形成及微循壞灌注不足）；內(nèi)毒素造成血管內(nèi)皮損傷（組織、器官氧彌散和氧化代謝紊亂）多器官功能障礙和衰竭第16頁二、腎衰竭血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/LGFRProteinuria,cast非少尿型多多器官功能障礙和衰竭第17頁三、肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功效不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限2倍以上代謝、解毒多器官功能障礙和衰竭第18頁四、胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h長久胃腸外營養(yǎng)，腸粘膜萎縮多器官功能障礙和衰竭第19頁五、免疫功效改變C4a,C3a↑C5a↓微血管壁白細(xì)胞組織細(xì)胞ETAgAb-IC免疫全方面抑制炎癥失控，感染擴(kuò)散，多器官功能障礙和衰竭第20頁六、新陳代謝改變——高分解代謝全身氧耗組織攝取氧能力能量消耗多器官功能障礙和衰竭第21頁高分解代謝高動(dòng)力循環(huán)心輸出量外周阻力多器官功能障礙和衰竭第22頁七、心功效衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數(shù)<1.5L/min.m2對(duì)正性肌力藥品不起反應(yīng)多器官功能障礙和衰竭第23頁八、凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L凝血酶原時(shí)間延長為正常值2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP多器官功能障礙和衰竭第24頁九、內(nèi)分泌衰竭糖尿病腎上腺皮質(zhì)功效減退多器官功能障礙和衰竭第25頁十、CNS衰竭CNS功效紊亂反應(yīng)遲鈍或昏迷多器官功能障礙和衰竭第26頁系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝改變----系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生率和次序發(fā)生率多器官功能障礙和衰竭第27頁系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生率和次序liverkidney多器官功能障礙和衰竭第28頁系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝改變系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生次序Goris:肺、肝、心、血液、腎、胃腸Fry:肺、肝、胃腸、腎多器官功能障礙和衰竭第29頁第三節(jié)MODS發(fā)病機(jī)制1.

失控全身炎癥反應(yīng)：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）MARS=SIRS+CARS多器官功能障礙和衰竭第30頁全身性炎性反應(yīng)綜合征膿毒癥與MODS是危重病人死亡主要原因。常把感染臨床癥狀稱為sepsis，但不能反應(yīng)疾病本質(zhì)，且有30%無感染灶。該癥狀亦可由非細(xì)菌原因引發(fā)。1991年由ACCP和SCCM同時(shí)提出SIRS（SystmicInflamaTionReactionSyndnome）。多器官功能障礙和衰竭第31頁感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷SIRS：感染和非感染原因引發(fā)機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)多器官功能障礙和衰竭第32頁P(yáng)MNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖多器官功能障礙和衰竭第33頁

SIR在MODS發(fā)病中作用

細(xì)菌和/或內(nèi)毒素SIR、其特點(diǎn)：補(bǔ)體和中粒（PMN）被激活，溶酶釋放和OFR形成。細(xì)胞因子，如TNF、IL-I及IL-6等炎性介質(zhì)進(jìn)入血循壞。引發(fā)SIRS和MODS多器官功能障礙和衰竭第34頁SIRS病理改變

周圍血管擴(kuò)張、血管通透性增加、間隙水腫、血漿蛋白下降。高代謝、高動(dòng)力狀態(tài)。由炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和免疫系統(tǒng)所引發(fā)炎性免疫反應(yīng)。引發(fā)器官功效障礙，尤其是肺功效障礙。多器官功能障礙和衰竭第35頁多器官功能障礙和衰竭第36頁CARS：感染、創(chuàng)傷造成免疫功效、輕易招致感染內(nèi)源性抗炎反應(yīng)內(nèi)源性抗炎介質(zhì)IL-4、IL-10、IL-11可溶性TNF受體轉(zhuǎn)化生長因子

抗炎介質(zhì)過多，抑制免疫反應(yīng)，輕易招致感染！多器官功能障礙和衰竭第37頁

在MSOF中，內(nèi)毒素是觸發(fā)劑，引發(fā)一系列細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF起關(guān)鍵作用，造成“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體損傷。有細(xì)胞因子對(duì)炎癥起促進(jìn)作用；有細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用MSOF失控性炎癥，實(shí)際上是上述兩類細(xì)胞因子失平衡結(jié)果多器官功能障礙和衰竭第38頁*所以，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)能夠“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機(jī)體對(duì)外來打擊反應(yīng)過于強(qiáng)烈，損傷本身細(xì)胞，造成MSOF；又能夠免疫降低和易感性增加內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對(duì)外來打擊反應(yīng)低下，對(duì)感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，造成MSOF多器官功能障礙和衰竭第39頁2.腸屏障損傷及腸菌移位重癥疾患使腸道粘膜受損，腸菌或和毒素（內(nèi)毒素）入血，作用于遠(yuǎn)隔器官這種腸源性感染MODS發(fā)生發(fā)展主要原因?

多器官功能障礙和衰竭第40頁胃腸粘膜屏障功效①正常腸道內(nèi)菌群。②胃腸道組織結(jié)構(gòu)。③免疫系統(tǒng)完整性。④完整肝腸循環(huán)。多器官功能障礙和衰竭第41頁小腸微絨毛血管支配示意圖多器官功能障礙和衰竭第42頁

胃腸道作用

30%Sepsis和有感染MOF起源于腹腔。胃腸道是細(xì)菌和內(nèi)毒素儲(chǔ)存器，已知：①機(jī)械通氣病人肺炎、細(xì)菌多來自胃腸道。②胃腸道粘膜對(duì)低氧、缺血及再灌注損傷最敏感。③腸粘膜上皮損傷可致細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入血流。多器官功能障礙和衰竭第43頁損壞腸粘膜屏障原因

低氧、缺血，再灌注損傷(PHi)、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素攻擊、阻塞性黃疸、腸道麻痹、營養(yǎng)不良、長久TPN、抗生素使用不妥、口服制酸及H2阻滯劑、胃腸道是MODS始動(dòng)器官。多器官功能障礙和衰竭第44頁3.器官微循環(huán)灌注障礙微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹;微血管壁通透性升高，輸液過多時(shí)組織間水分潴留，氧彌散致線粒體距離增大；線粒體呼吸酶受抑，ATP產(chǎn)生降低；間或有缺血再灌注損傷；機(jī)體高代謝多器官功能障礙和衰竭第45頁SIR致全身微血管損害是因?yàn)椋?/p>

①血小板、白細(xì)胞及細(xì)胞殘骸在微血管內(nèi)彌漫性瘀積。②周圍血管調(diào)整功效障礙。微血管損害多器官功能障礙和衰竭第46頁SIR形態(tài)學(xué)改變是PMN血管壁附著粘連到血管內(nèi)皮并滲出血管外。可發(fā)生在遠(yuǎn)處及多個(gè)器官。再灌注損傷大量氧自由基破壞微血管調(diào)整功效。微血管損害首先使VO2-DO2穩(wěn)定失調(diào)。多器官功能障礙和衰竭第47頁

燒傷患者血中SOD含量100200300400SOD（g/gHb)12371421（天）正常水平發(fā)生MODS患者不發(fā)生MODS患者多器官功能障礙和衰竭第48頁缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線粒體結(jié)構(gòu)和功效受損生物氧化障礙NAD+↓NADH↑三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生↓多器官功能障礙和衰竭第49頁MODS區(qū)分于其它器官衰竭臨床特點(diǎn)1.發(fā)病前器官功效良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；2.不是原發(fā)原因直接損傷器官；3.二次打擊，常有幾天間隔；

4.其功效障礙與病理損害程度上不一致，病理改變沒有特異性；5.發(fā)展快速，普通抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.能夠逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。多器官功能障礙和衰竭第50頁

防治標(biāo)準(zhǔn)

及早防治病因控制疾病預(yù)防和糾正IRI和微循環(huán)損傷反抗炎性反應(yīng)營養(yǎng)支持器官功效支持普通監(jiān)護(hù)和治療多器官功能障礙和衰竭第51頁MODS預(yù)防

最好處理方法是預(yù)防，標(biāo)準(zhǔn)是：

降低致病原因嚴(yán)重性；早期減輕炎性反應(yīng)程度；正確復(fù)蘇、消減感染灶；防止手術(shù)及藥品處理失當(dāng)；糾正原有器官功效障礙和營養(yǎng)不良多器官功能障礙和衰竭第52頁早期有效止血，清創(chuàng)及骨折固定。嚴(yán)重急腹癥如壞死性胰腺炎，絞穿性腸梗阻腹膜炎等正確處理。腹腔內(nèi)隱性感染病灶去除。防止手術(shù)操作上失誤。正確施行手術(shù)治療多器官功能障礙和衰竭第53頁維持正常胃腸道功效提供足夠氧供和營養(yǎng)物質(zhì)。早期口服飲食。慎用H2阻滯劑。合理使用抗菌素。選擇性腸道制菌（SDD）。多器官功能障礙和衰竭第54頁要貫通在外科治療與護(hù)理全過程。尤其注意醫(yī)院內(nèi)感染。必要時(shí)聯(lián)合使用抗生素。未發(fā)覺詳細(xì)感染灶時(shí)，要考慮起源于腸道。一個(gè)未引流膿腫能夠造成MODS。預(yù)防和控制感染多器官功能障礙和衰竭第55頁普通監(jiān)護(hù)和治療

各項(xiàng)生理指標(biāo)監(jiān)護(hù)；發(fā)覺和控制病原、努力尋找隱性感染灶、合理應(yīng)用抗生素；適當(dāng)利尿預(yù)防肺水腫；有效供氧、保障VO2-DO2相適應(yīng)。多器官功能障礙和衰竭第56頁反抗炎性反應(yīng)

抗內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)各種抗體（如抗脂質(zhì)A及抗內(nèi)毒素多克隆抗體)、免疫球蛋白單抗等。免疫學(xué)治療藥品,如抗TNF抗體、IL-I受體拮抗劑等（抗炎性介質(zhì)）。可能是理想路徑，但僅早期有效。多器官功能障礙和衰竭第57頁營養(yǎng)支持MODS病人代謝特征。減輕炎性反應(yīng)亦是營養(yǎng)支持目標(biāo)之一。不要給予過高能量和其它營養(yǎng)物質(zhì)。中鏈脂肪乳和特殊氨基酸應(yīng)用。盡早施行胃腸內(nèi)營養(yǎng)