醫(yī)療社會(huì)保障制度醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第1頁clinicmanagement@163.com密碼：health醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第2頁第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)概述本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)含義、了解醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)組成醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第3頁一、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)

疾病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第4頁風(fēng)險(xiǎn):是指人們在從事某種活動(dòng)或決議過程中，預(yù)期未來結(jié)果隨機(jī)不確定性.

可分為:(1)收益風(fēng)險(xiǎn)

(2)純粹風(fēng)險(xiǎn),即危險(xiǎn)

(3)投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第5頁

疾病風(fēng)險(xiǎn)是指因?yàn)榛疾』蛞馔鈸p傷而帶來風(fēng)險(xiǎn)。因疾病風(fēng)險(xiǎn)所危害對象是人，造成對人體健康損害甚至死亡，因而也是一個(gè)人身風(fēng)險(xiǎn)。疾病風(fēng)險(xiǎn)同其它風(fēng)險(xiǎn)一樣，也含有客觀性、普遍性、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生損失性、某一風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生不確定性和大量風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律性等特點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第6頁與其它風(fēng)險(xiǎn)相比，疾病風(fēng)險(xiǎn)又含有本身特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）因?yàn)樽匀灰?guī)律作用，人體各種機(jī)能隨年紀(jì)增加而衰退，越來越輕易因各種不良原因影響而患病，在人一生中，或大或小疾病都是不可防止；人與人之間存在著個(gè)體差異，加上所生活環(huán)境不一樣，不一樣人在面對相同致病原因時(shí)，因?yàn)榈挚鼓芰Σ灰粯?，極難對疾病發(fā)生時(shí)間、類型、嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測。所以，疾病風(fēng)險(xiǎn)含有較大不可防止性和不可預(yù)知性。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第7頁（2）疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生不但與人生活環(huán)境中自然原因和社會(huì)原因親密相關(guān)，而且生理、心理、生活方式等原因也都可能造成疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。所以，與其它風(fēng)險(xiǎn)相比，影響疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生原因不但類型多樣化，而且原因之間存在著交互作用，從而造成疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生條件和表現(xiàn)更為復(fù)雜多變。（3）其它風(fēng)險(xiǎn)（如財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）往往能夠經(jīng)過采取經(jīng)濟(jì)上定額賠償方法，減輕和消除風(fēng)險(xiǎn)所帶來損失。而疾病風(fēng)險(xiǎn)因人而異、因病而異，不能采取定額賠償方法。（4）疾病風(fēng)險(xiǎn)不但直接危害個(gè)人健康，有疾病風(fēng)險(xiǎn)還有可能包括他人。所以，疾病風(fēng)險(xiǎn)含有群體性和社會(huì)性。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第8頁一、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)為賠償因疾病帶來醫(yī)療費(fèi)用損失保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第9頁醫(yī)療保險(xiǎn)分類（1）依據(jù)保險(xiǎn)性質(zhì)不一樣，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是含有福利性公益事業(yè)，帶有強(qiáng)制性，其由中央政府或地方政府集中領(lǐng)導(dǎo)，以勞動(dòng)者為對象，法定參保人必須參保，普通按照醫(yī)療費(fèi)用一定百分比給予賠償；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以營利為目標(biāo)，經(jīng)營運(yùn)行主要靠市場機(jī)制，自愿投保退保，其由金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，參保人必須未患有指定范圍內(nèi)疾病，普通只對指定范圍內(nèi)幾個(gè)疾病或某一疾病住院費(fèi)用給予一定金額賠償，保險(xiǎn)金給付按保險(xiǎn)契約要求定額給付。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第10頁

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)分：項(xiàng)目性質(zhì)目標(biāo)保險(xiǎn)費(fèi)參保條件保險(xiǎn)關(guān)系保險(xiǎn)待遇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公益性福利性不以營利為目標(biāo)三方負(fù)擔(dān)普通全體對象法律基礎(chǔ)基本保障商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)性營利為目標(biāo)投保個(gè)人投保單位限定條件投保人協(xié)議確定協(xié)議要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)：二者互為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第11頁（2）依據(jù)保險(xiǎn)對象不一樣，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成職員醫(yī)療保險(xiǎn)和中小學(xué)生、幼稚園兒童醫(yī)療保險(xiǎn)等。當(dāng)前我國城市還建立了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)等。（3）依據(jù)保險(xiǎn)范圍不一樣，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和病種醫(yī)療保險(xiǎn)。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)不但提供門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用賠償，而且提供住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用賠償；住院醫(yī)療保險(xiǎn)基本可視為大病醫(yī)療保險(xiǎn)；病種醫(yī)療保險(xiǎn)主要對單個(gè)費(fèi)用較高或病種單純疾病，參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)，一旦罹患該病則按照協(xié)議要求賠償因接收與其相關(guān)醫(yī)療服務(wù)所支出門診、住院費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第12頁（4）依據(jù)保險(xiǎn)層次不一樣，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供個(gè)人因病取得符合保險(xiǎn)范圍必需醫(yī)療服務(wù)而進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用賠償一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第13頁醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病風(fēng)險(xiǎn)我國現(xiàn)在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是針對參保人員中患有疾病人經(jīng)過保險(xiǎn)方式和伎倆給予事后賠償一個(gè)制度，在這種制度下，我們主要精力都放在已經(jīng)發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用控制上。但醫(yī)療保險(xiǎn)制度只是為被保險(xiǎn)人在疾病發(fā)生時(shí)提供費(fèi)用賠償嗎？從理論上講，保險(xiǎn)不但是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理人，還應(yīng)該是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制人，疾病風(fēng)險(xiǎn)能不能控制，怎樣控制疾病風(fēng)險(xiǎn)？主要就是重視和強(qiáng)調(diào)預(yù)防和保健。從國外情況看，不論是以美國為代表市場化為主商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，還是以英國為代表政府管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，都已經(jīng)從過去以事后支付醫(yī)療費(fèi)為主要形式疾病保險(xiǎn)發(fā)展到保險(xiǎn)范圍包含預(yù)防和保健在內(nèi)健康保險(xiǎn)，這是一個(gè)主動(dòng)保障方式，因?yàn)橹挥蓄A(yù)防抓好，患病人才會(huì)降低，健康目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。相比較而言，在我國，健康意識(shí)發(fā)展較慢。每100萬元理療費(fèi)用中，有99%用于治療，只有1%用于預(yù)防；而在發(fā)達(dá)國家，其百分比為7：3，這表明國人健康意識(shí)還有很大差距。思索：醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病預(yù)防關(guān)系？小案例醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第14頁二、醫(yī)療保險(xiǎn)基本標(biāo)準(zhǔn)（1）社會(huì)化標(biāo)準(zhǔn)（2）強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)（3）全員參保標(biāo)準(zhǔn)（4）保障性標(biāo)準(zhǔn)（5）費(fèi)用分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)（6）公平與效率標(biāo)準(zhǔn)（7）屬地管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第15頁（1）社會(huì)化標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠在個(gè)人或各企業(yè)間形成廣泛互助共濟(jì)，經(jīng)濟(jì)效益好或醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)輕企業(yè)能夠?yàn)榻?jīng)濟(jì)效益差或醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重企業(yè)分擔(dān)部分疾病風(fēng)險(xiǎn)。（2）強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家立法、強(qiáng)制實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)制度，直接強(qiáng)化了“勞動(dòng)能力修復(fù)費(fèi)用”作用，使勞動(dòng)力修復(fù)作用更為及時(shí)、有效。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第16頁（3）全員參保標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)以法律伎倆要求全社會(huì)勞動(dòng)者都要參保，由全社會(huì)勞動(dòng)者來共同負(fù)擔(dān)責(zé)任，這么抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力大大增強(qiáng)。（4）保障性標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)以保障人們平等健康權(quán)利為目標(biāo)，其社會(huì)目標(biāo)是確?；踞t(yī)療。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第17頁（5）費(fèi)用分擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國家、用人單位和個(gè)人三方面共同籌措，在碰到特大疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，超出一定金額醫(yī)療費(fèi)用也由這三方共同負(fù)擔(dān)。（6）公平與效率標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)公平指不論患病大小，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)金額多少，患者是何身份，其享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基本一致；效率主要指籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金效率和節(jié)約衛(wèi)生資源、降低浪費(fèi)效率。（7）屬地管理標(biāo)準(zhǔn)?？煞乐剐袠I(yè)統(tǒng)籌弊端，減輕用人單位負(fù)擔(dān)，有利于加強(qiáng)統(tǒng)籌區(qū)域個(gè)人就醫(yī)管理，方便其就近就醫(yī)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第18頁社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)復(fù)雜性醫(yī)療保障是“天下第一難事”

——包括系統(tǒng)多，相互關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜；

——供求關(guān)系難以測定

老齡化社會(huì)使矛盾愈加凸顯

——社會(huì)保障領(lǐng)域中存在著廣泛道德風(fēng)險(xiǎn)，道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效躲避當(dāng)屬醫(yī)療保險(xiǎn)。所以，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)問題相當(dāng)復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第19頁獲年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場時(shí)，發(fā)覺了一個(gè)經(jīng)典例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營頭腦學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對自行車保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營頭腦學(xué)生應(yīng)取得5%左右利潤。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)覺自行車被盜比率快速提升到15%以上。何以如此？醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第20頁這是因?yàn)樽孕熊囃侗：髮W(xué)生們對自行車安全防范辦法顯著降低。在這個(gè)例子中，投保學(xué)生因?yàn)椴煌耆?fù)擔(dān)自行車被盜風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對自行車安全防范不作為行為。而這種不作為行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)。能夠說，只要市場經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可防止。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第21頁道德風(fēng)險(xiǎn)(moral

hazard):普通指無形人為損害或危險(xiǎn)。即“從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人在最大程度地促進(jìn)本身效用同時(shí)做出不利于他人行動(dòng)?！弊钤鐏碜员ｋU(xiǎn)業(yè)，當(dāng)一個(gè)人進(jìn)行一些活動(dòng)是為了獲取保險(xiǎn)利益，那么這種行為是不道德。比如，一個(gè)投保人縱火燒了自己房屋而為此得到火災(zāi)保險(xiǎn)費(fèi)行為。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第22頁三、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者

政府

醫(yī)療保障需求者醫(yī)療服務(wù)需求者醫(yī)療保障供給者醫(yī)療服務(wù)供給者醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第23頁醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)中一個(gè)極小子系統(tǒng)，它是一個(gè)以維持醫(yī)療保險(xiǎn)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和科學(xué)管理為目標(biāo)，主要由醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)、參保人群、醫(yī)療服務(wù)提供者和相關(guān)政府部分組成，以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集、醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療費(fèi)用支付為功效有機(jī)整體。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第24頁當(dāng)代醫(yī)療保險(xiǎn)組織系統(tǒng)一個(gè)顯著特點(diǎn)是實(shí)施政府干預(yù)。相對于其它行業(yè)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)保障系統(tǒng)必定要受到政府愈加深入、愈加直接干預(yù)。政府是以經(jīng)濟(jì)、法律、行政等伎倆卷入到醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之中。在醫(yī)療保險(xiǎn)組織系統(tǒng)中，政府實(shí)際上是處于醫(yī)療機(jī)構(gòu)（供方）、被保險(xiǎn)人（需方）、醫(yī)保機(jī)構(gòu)（第三方）關(guān)系之上領(lǐng)導(dǎo)地位，起宏觀調(diào)控作用，這么，就形成了一個(gè)由保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、服務(wù)方和政府組成立體三角四方關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第25頁第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)、支付和費(fèi)用控制方式

本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)用控制方式醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第26頁一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)方式醫(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)用分擔(dān)方式起付線方式共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額方式混合式以服務(wù)次數(shù)為單位計(jì)算起付線以一段時(shí)間期內(nèi)累計(jì)額計(jì)算起付線以個(gè)人或家庭醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄作為起付線分級(jí)共同付費(fèi)方式不一樣年紀(jì)段自付百分比不一樣醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第27頁（1）起付線（門檻費(fèi)）：起付線方式又叫扣除保險(xiǎn)，它是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要求醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自負(fù)或病人與其單位分擔(dān)，超出起付線以上費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。起付線標(biāo)準(zhǔn)各地各類醫(yī)療保險(xiǎn)不盡相同。（2）按百分比分擔(dān)：其又稱為共付保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定百分比共同償付醫(yī)療費(fèi)用，這一百分比又稱共付率，其能夠是固定百分比，也能夠是變動(dòng)百分比。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第28頁（3）封頂線：又稱為限額保險(xiǎn)，是與起付線相反費(fèi)用分擔(dān)方法，該方法先要求一個(gè)費(fèi)用封頂線，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只償付低于封頂線以下費(fèi)用，超出封頂線以上費(fèi)用由被保險(xiǎn)人或由被保險(xiǎn)人與其單位共同分擔(dān)。（4）混合支付：在醫(yī)療保險(xiǎn)償付方式設(shè)計(jì)中，往往將兩種以上償付方式結(jié)合起來應(yīng)用，形成優(yōu)勢互補(bǔ)，更有效地促使合理需求，控制醫(yī)療費(fèi)用過分增加。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第29頁二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式

費(fèi)用支付方式分類按支付參加者劃分按支付對象劃分按支付方法劃分被保險(xiǎn)方支付服務(wù)費(fèi)用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)用其它服務(wù)支付方式對住院服務(wù)支付方式對門診支付方式保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人共同支付服務(wù)費(fèi)用對醫(yī)生支付方式后付制預(yù)付制一體化制醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第30頁（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：對醫(yī)療服務(wù)過程中每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目制訂價(jià)格，病人在接收服務(wù)時(shí)按其價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向病人或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用。（2）按人頭付費(fèi)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按協(xié)議要求時(shí)間，依據(jù)醫(yī)院服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)對象人數(shù)和每個(gè)人償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先償付一筆固定費(fèi)用，在此期間醫(yī)院提供協(xié)議要求醫(yī)療服務(wù)不再另行收費(fèi)。（3）按服務(wù)人次付費(fèi)：制訂每一門診人次或每一住院人次費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供服務(wù)人次，按照每一人次費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院償付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第31頁（4）按病種付費(fèi)（DRGs）：依據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病按診療分為若干組，每組又依據(jù)疾病輕重程度及有沒有合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對每一組不一樣級(jí)別制訂價(jià)格，并按該疾病向醫(yī)院一次性償付。（5）總額預(yù)算：由醫(yī)院單方面，或由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商確定每個(gè)醫(yī)院年度償付費(fèi)用總預(yù)算。（6）按工資標(biāo)準(zhǔn)償付：即社保機(jī)構(gòu)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)或其它衛(wèi)生人員提供服務(wù)時(shí)間價(jià)值或服務(wù)質(zhì)量向他們定時(shí)發(fā)放工資，以賠償定點(diǎn)醫(yī)院人力資源消耗。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第32頁三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制對醫(yī)療服務(wù)需方費(fèi)用控制路徑對醫(yī)療服務(wù)提供方費(fèi)用控制路徑明確政府在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面職責(zé)案例：中國醫(yī)療費(fèi)用為何高居不下？醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第33頁醫(yī)療費(fèi)用增加合理和不合理成份

合理成份：（1）物價(jià)水平上漲（2）人口年紀(jì)結(jié)構(gòu)改變（3）疾病譜改變（4）新醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展（5）隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提升，人們對健康保健需求快速增加。

不合理成份：（1）超前消費(fèi)（2）醫(yī)保制度缺乏必要制約辦法（3）缺乏對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展宏觀規(guī)劃（4）缺乏有效分級(jí)轉(zhuǎn)診制度醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第34頁醫(yī)療保險(xiǎn)終究“?！笔裁次覈t(yī)療保障體系由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分組成，其保障人群和內(nèi)容也不相同?；踞t(yī)療保險(xiǎn)包含城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)業(yè)人口，主要保障大病住院費(fèi)用。保障范圍將逐步向門診費(fèi)用延伸，待遇也將逐步提升。三項(xiàng)制度逐步實(shí)現(xiàn)制度框架基本統(tǒng)一，即所謂“三險(xiǎn)合一”。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包含城鎮(zhèn)醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和其它形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)醫(yī)療救助主要作用是“兜底”，資助城鎮(zhèn)低保家庭組員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，并對經(jīng)濟(jì)困難家庭人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要處理基本醫(yī)療保障之外較高層次醫(yī)療需求，以及特定人員醫(yī)療保障問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第35頁城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌個(gè)人賬戶補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（大額醫(yī)療互助+企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（團(tuán)體險(xiǎn)+個(gè)人險(xiǎn)）社會(huì)醫(yī)療救助（城市低保人員基本醫(yī)療）住院醫(yī)療門診醫(yī)療超額部分超額部分醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第36頁補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，包含企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助和小區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等各種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系主要組成部分。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不一樣，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是經(jīng)過國家立法強(qiáng)制實(shí)施，而是由用人單位和個(gè)人自愿參加。是在單位和職員參加統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，由單位或個(gè)人依據(jù)需求和可能標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，來提升保險(xiǎn)保障水平一個(gè)補(bǔ)充性保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第37頁補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特征有以下五點(diǎn)：（1）福利性?；踞t(yī)療保險(xiǎn)低于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下醫(yī)療保障水平，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充，是社會(huì)福利延續(xù)。（2）自辦性。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、支付和管理含有相對獨(dú)立性質(zhì)。（3）選擇性和自愿性。個(gè)人參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持自愿標(biāo)準(zhǔn)，能夠選擇適合自己補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方式進(jìn)行參保。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第38頁（4）統(tǒng)籌級(jí)次性。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資在較高層次上進(jìn)行，依據(jù)各地對補(bǔ)充醫(yī)保需求不一樣，其籌資級(jí)次也有一定差異。（5）多形式性和動(dòng)態(tài)性。為滿足不一樣人群需求，補(bǔ)充醫(yī)保應(yīng)含有各種形式，其形式也應(yīng)伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有所調(diào)整。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第39頁第三節(jié)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展與改革本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生與發(fā)展過程；掌握我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革主要思想和基本內(nèi)容；能利用醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)基本原理，分析與探討我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)實(shí)狀況。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第40頁一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生公費(fèi)與勞保醫(yī)療產(chǎn)生

1951年政務(wù)院頒布《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》1952年政務(wù)院頒布《關(guān)于全國各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位國家工作人員實(shí)施無償治療和疾病預(yù)防公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》1952年12月底全國實(shí)施《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》要求職員有330萬人，享受公費(fèi)醫(yī)療人數(shù)為440萬人。公費(fèi)與勞保醫(yī)療特征

無償特征顯著統(tǒng)籌層次很低包含勞動(dòng)者及直系親屬評價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第41頁二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度早期改革1.實(shí)施了醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人掛鉤探索2.加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)提供者約束3.實(shí)施了醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌試點(diǎn)

——有一定貢獻(xiàn)，但未從根本上消除原有醫(yī)療制度根本缺點(diǎn)：缺乏合理、穩(wěn)定費(fèi)用起源；社會(huì)化程度低。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第42頁三、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合改革試點(diǎn)1.三段直通（兩江試點(diǎn)）個(gè)人賬戶—5%個(gè)人年工資額—社會(huì)統(tǒng)籌2.板塊式（海南）個(gè)人賬戶||統(tǒng)籌賬戶（分道平行運(yùn)作）3.三金市（青島）個(gè)人賬戶單位調(diào)劑金社會(huì)統(tǒng)籌評價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第43頁四、1998年我國城鎮(zhèn)職員基本

醫(yī)療制度改革方案

16字方針基本水平廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第44頁幾個(gè)數(shù)字：6231446第一個(gè)“6”為單位繳費(fèi)6%左右

“2”為個(gè)人繳費(fèi)2%

“3”為單位繳費(fèi)30%左右劃入個(gè)人帳戶“1”為確定統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈殕T工資10%左右第一個(gè)“4”為統(tǒng)籌最高支付限額是當(dāng)?shù)啬昶骄べY4倍左右第二個(gè)“4”為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)部分，從職員福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支部分經(jīng)過財(cái)政部門核準(zhǔn)能夠列入成本；最終一個(gè)“6”為再就業(yè)服務(wù)中心按當(dāng)?shù)芈殕T平均工資60%代用人單位和下崗職員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第45頁1998年我國城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療制度改革方案大額和住院醫(yī)療費(fèi)用（主要支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下費(fèi)用）收繳統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶職員工資總額6%左右職員本人工資收入2%統(tǒng)籌基金小額和門診醫(yī)療費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用及一定百分比起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額以下費(fèi)用）個(gè)人賬戶用人單位個(gè)人單位繳費(fèi)70%支付單位繳費(fèi)30%醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第46頁職員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶百分比普通為用人單位繳費(fèi)30%左右，詳細(xì)百分比由統(tǒng)籌區(qū)依據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職員年紀(jì)等原因確定。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第47頁統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯灾Ц斗秶謩e核實(shí)，不得擠占挪用。要確定統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)上控制在當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資10%左右，最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)上控制在當(dāng)?shù)芈殕T年平均工資4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定百分比。超出最高支付限額醫(yī)療費(fèi)用，能夠經(jīng)過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等路徑處理。統(tǒng)籌基金詳細(xì)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)百分比由統(tǒng)籌地域依據(jù)以收支付定支、收支平衡標(biāo)準(zhǔn)確定。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第48頁北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度企業(yè)按職員工資總額9%繳納在職職員個(gè)人按本人工資2%繳納一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院（職員統(tǒng)籌基金支付比重、其余自付）起付－1萬元85%82%80%

1－3萬元90%87%85%

3－4萬元95%92%90%

4萬元以上97%97%95%（退休人員個(gè)人支付百分比為職員60%）第一次上年職員平均工資10%（其它次5%）上年職員平均工資4倍個(gè)人賬戶35歲以下2%+0.8%35－45歲2%+1%45歲以上－退休2%+2%退休－不滿70歲

4.3%滿70歲以上4.8%門診、急診、藥店費(fèi)用統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金自付百分比段社會(huì)統(tǒng)籌基金資金起源統(tǒng)賬百分比住院費(fèi)用支付范圍起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額30%劃入個(gè)人賬戶按上年本人月繳費(fèi)工資按上年職員月平均工資醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第49頁統(tǒng)籌基金支付哪些醫(yī)療費(fèi)用用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，除按要求計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外部分，組成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。比如上海市統(tǒng)籌基金能夠支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求以下醫(yī)療費(fèi)用：（1）職員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生部分醫(yī)療費(fèi)用。（2）職員在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療所發(fā)生部分醫(yī)療費(fèi)用。（3）職員家庭病床所發(fā)生部分醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第50頁基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)為參保職員和退休人員建立，用于參保人員生病或者受到傷害時(shí)而支付符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要是由職員個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、按照要求劃入個(gè)人賬戶用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、個(gè)人賬戶存放額利息、依法納入個(gè)人賬戶其它資金所組成。其中賬戶本金和利息為個(gè)人全部，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但能夠依據(jù)參保人員實(shí)際情況結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第51頁城鎮(zhèn)醫(yī)療保障存在問題1.覆蓋面窄,依然存在體制外人員2.“看病難、看病貴”現(xiàn)象嚴(yán)重3.醫(yī)患關(guān)系擔(dān)心一些教授也對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不甚滿意，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在“對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革評價(jià)與提議”課題中，明確給出結(jié)論：從總體上講，改革是不成功。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第52頁

中國全民醫(yī)保理論與實(shí)踐國家發(fā)改委于年底下發(fā)了《醫(yī)藥行業(yè)“十一五”發(fā)展指導(dǎo)意見》。《意見》表示，新衛(wèi)生體制改革目標(biāo)是：年實(shí)現(xiàn)我國對WHO“人人享受衛(wèi)生保健”承諾，全部居民全部享受基本醫(yī)療保障，這也意味著政府對國民做出了“全民醫(yī)?！背兄Z。依據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)前有44.8%城鎮(zhèn)人口和79.1%農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。應(yīng)該說一個(gè)負(fù)責(zé)任政府是不能夠漠視民間苦痛，我們不能夠把老百姓健康和生命完全托付給殘酷市場。所以，“全民醫(yī)保承諾”等于是政府給公眾吃了一顆“定心丸”。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第53頁全方面醫(yī)保理論之爭目標(biāo)上-------人人享受基本醫(yī)療保障費(fèi)用上-------全民無償醫(yī)療范圍上-------全民有醫(yī)療保障全民醫(yī)保=農(nóng)村新型合作醫(yī)療+城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)+城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第54頁醫(yī)患關(guān)系爭論焦點(diǎn)爭論一：有沒有必要讓患者進(jìn)行大量檢驗(yàn)？爭論二：醫(yī)院藥價(jià)為何高得離譜？爭論三：公立醫(yī)院為何要盈利？爭論四：看病為何越來越難、越來越貴？

醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第55頁醫(yī)療保障制度醫(yī)患關(guān)系分析患病人本身患者家眷患者單位醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)行政管理體制

國家財(cái)政投入藥品生產(chǎn)與流通體制

醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系友好醫(yī)患關(guān)系擔(dān)心醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故深層問題：醫(yī)療衛(wèi)生體制，保障費(fèi)用制度醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第56頁醫(yī)療消費(fèi)供求關(guān)系特殊性醫(yī)療消費(fèi)者普通不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)生掌握醫(yī)療消費(fèi)主動(dòng)權(quán)醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格事先不能得知病人不能討價(jià)還價(jià)醫(yī)療消費(fèi)不確定性醫(yī)療需求彈性對價(jià)格反應(yīng)比較遲鈍醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第57頁“丈夫拒簽孕婦致死”事件討論事件是怎樣發(fā)生？夫妻二人背景信息怎樣?孕婦終究為何會(huì)致死？這一事件透視出醫(yī)保中哪些問題？醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第58頁什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“居民醫(yī)?！保巧鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組成部分，含有強(qiáng)制性。它采取以政府為主導(dǎo)，居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主、政府適度補(bǔ)助為輔籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致標(biāo)準(zhǔn)，為減緩城鎮(zhèn)居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障。而且，依據(jù)居民個(gè)人（家庭）就醫(yī)實(shí)際情況，制訂了對應(yīng)門診和住院政策。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第59頁為何要建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

長久以來，在城市生活非就業(yè)人員、老年人、學(xué)生兒童以及城鎮(zhèn)結(jié)合部農(nóng)民游離在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系外，他們看病就醫(yī)缺乏最基本保障。，國務(wù)院決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，在這些弱勢人群中逐步建立起居民醫(yī)保制度。這一舉措是落實(shí)十七大精神、落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀詳細(xì)表達(dá)，是構(gòu)建社會(huì)主義友好社會(huì)內(nèi)在要求，是完善社會(huì)保障體系迫切需要，將有利于逐步緩解“看病難、看病貴”，為最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)一體化鋪路。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第60頁

居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職員醫(yī)療保險(xiǎn)有何區(qū)分

（1）參保范圍不一樣。城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“職員醫(yī)?！保﹨⒈７秶擎?zhèn)全部用人單位職員以及退休人員，而居民醫(yī)保參保范圍包含未納入居民醫(yī)保制度非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員、學(xué)生兒童，以及經(jīng)審核當(dāng)前尚沒有能力參加職員醫(yī)保困難企業(yè)職員。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第61頁（2）資金籌集方式不一樣。職員醫(yī)保是由用人單位和職員個(gè)人雙方共同繳費(fèi)，而居民醫(yī)保資金籌集是以個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主、財(cái)政補(bǔ)助為輔。（3）繳費(fèi)要求不一樣。職員醫(yī)保設(shè)置最低繳費(fèi)年限，到達(dá)繳費(fèi)年限(男25年、女)，退休后不再繳費(fèi)即可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而居民醫(yī)保不設(shè)置最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第62頁哪些人能夠參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)

各縣（市，區(qū)）內(nèi)以下居民，能夠參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保：（1）高校、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生，托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒以及含有當(dāng)?shù)貞艏蛘吒改敢环胶挟?dāng)?shù)貞艏蚓幼∽C年紀(jì)滿1個(gè)月以上嬰兒、散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)少年兒童（下稱“學(xué)生兒童”）。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第63頁（2）含有當(dāng)?shù)貞艏?，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年紀(jì)內(nèi)未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系城鎮(zhèn)居民（下稱“城鎮(zhèn)居民”）。（3）在當(dāng)?shù)睾蟹€(wěn)定住所鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職員或農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，未參加戶籍所在地新農(nóng)合或當(dāng)?shù)芈殕T醫(yī)保，年滿18周歲農(nóng)民（下稱“農(nóng)民”）。在異地退休后戶籍遷入當(dāng)?shù)厝藛T，以及法定勞動(dòng)年紀(jì)個(gè)體工商戶雇主及其雇工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)按照要求參加職員醫(yī)保，不屬于居民醫(yī)保參保范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第64頁怎樣選擇繳費(fèi)檔次

城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局文件為準(zhǔn)。以杭州市為例，詳細(xì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：（1）少兒醫(yī)保為每人每年500元，其中個(gè)人繳納200元，其余部分由政府補(bǔ)助。（2）大學(xué)生醫(yī)保為每人每年240元，其中個(gè)人繳納60元，財(cái)政補(bǔ)助180元。財(cái)政補(bǔ)助所需資金按照高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政安排。（3）其它城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一檔為每人每年1500元，其中個(gè)人繳納500元，其余部分由政府補(bǔ)助。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第65頁居民為何需要了解三大目錄

居民醫(yī)保三大目錄包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)目錄都包含數(shù)量龐大服務(wù)項(xiàng)目，這些服務(wù)項(xiàng)目是參保人就醫(yī)后能否取得醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷主要依據(jù)。居民醫(yī)保與職員醫(yī)保三大目錄一致。因?yàn)槿竽夸浽谶\(yùn)行一定年度后會(huì)有調(diào)整，所以參保人要及時(shí)查詢參保地最新三大目錄，方便了解醫(yī)保政策不予報(bào)銷服務(wù)項(xiàng)目和報(bào)銷部分費(fèi)用服務(wù)項(xiàng)目，科學(xué)就醫(yī)就診。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第66頁醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保分類

醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保分類指將醫(yī)療費(fèi)用分為基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。其中，基本醫(yī)療服務(wù)，取自三大目錄內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目，俗稱“政策范圍內(nèi)”醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)費(fèi)用是臨床合規(guī)費(fèi)用，又被分為甲類費(fèi)用和乙類費(fèi)用。其中，乙類費(fèi)用參保人需首先自付一定百分比，然后和甲類費(fèi)用一起按各參保地政策要求進(jìn)行報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第67頁什么是非基本醫(yī)療服務(wù)

非基本醫(yī)療服務(wù)指三大目錄外服務(wù)項(xiàng)目，這些項(xiàng)目在“政策范圍以外”。即使用非基本醫(yī)療必需、價(jià)格較高、治療效果普通藥品，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，醫(yī)保政策不予報(bào)銷。比如購置中藥飲片、做計(jì)劃生育手術(shù)、鑲牙、配眼鏡以及住高檔病房所產(chǎn)生費(fèi)用，都不予報(bào)銷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，因病情需要需開具非基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)，要征得參保人同意。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任通知，參保人要現(xiàn)場簽字確認(rèn)，未簽字非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第68頁“甲類藥”與“乙類藥”報(bào)銷上有什么區(qū)分

《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》分為“甲類目錄”和“乙類目錄”兩類。其中“甲類目錄”內(nèi)藥品是由國家統(tǒng)一制訂、臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低藥品，100%按照報(bào)銷百分比報(bào)銷，俗稱“甲類藥”?！耙翌惸夸洝眱?nèi)藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類藥”價(jià)格較高藥品，俗稱“乙類藥”?！耙翌愃帯毙栌蓞⒈Ｈ耸紫茸愿?，準(zhǔn)確首先自付百分比請查詢各參保地政策要求。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第69頁需要說明是，《國家基本藥品目錄》中治療性藥品全部被納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》“甲類目錄”，“甲類目錄”藥品不設(shè)首先自付且各地不得進(jìn)行調(diào)整，從而確保國家基本藥品報(bào)銷百分比高于非基本藥品?？紤]到地方用藥習(xí)慣不一樣，各參保地對“乙類目錄”能夠在15%范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第70頁什么是醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目

基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目指在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)選擇檢驗(yàn)、治療效果好常規(guī)方法以及報(bào)銷對應(yīng)檢驗(yàn)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)和治療費(fèi)，而對高、精、尖，價(jià)格貴設(shè)備適當(dāng)控制使用。比如，做PET-CT所產(chǎn)生檢驗(yàn)費(fèi)用，醫(yī)保政策不予報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第71頁

基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用包含哪些費(fèi)用

基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包含住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。依據(jù)各?。ㄊ小^(qū)）物價(jià)部門要求，住院床位費(fèi)和門（急）診留觀床位費(fèi)主要包含三類費(fèi)用：一是屬病房基本配置日常生活用具如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等費(fèi)用，二是院內(nèi)運(yùn)輸用具如擔(dān)架、推車等費(fèi)用，三是水、電等費(fèi)用。對這些費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第72頁

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付哪些生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，為何？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包含五大類：一是就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、搶救車費(fèi)；二是空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；三是陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；四是膳食費(fèi)；五是文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用。之所以要求上述生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用不予支付，主要是考慮這些項(xiàng)目有不是診療、治療和護(hù)理過程中必需，如電視、電話、電冰箱等，有雖必需，但屬于個(gè)人或單位責(zé)任，如就診交通費(fèi)、搶救車費(fèi)、膳食費(fèi)等。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第73頁因?yàn)楦鞯厣瞽h(huán)境差異很大，有醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目在一些地方可能不是必要，但在另一些地方則是必要，如取暖費(fèi)在北方嚴(yán)寒地域就屬必要。對這類醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，各?。▍^(qū)、市）勞動(dòng)保障行政部門能夠結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力自行要求。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第74頁新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第75頁新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是國家為從根本上處理我國農(nóng)民醫(yī)療保障問題而建立一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療“新型”二字表明現(xiàn)在實(shí)施合作醫(yī)療不是對傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度照抄照搬，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度表達(dá)了建立與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療費(fèi)用需要相適應(yīng)指導(dǎo)思想，在政府支持力度、籌資起源、統(tǒng)籌層次及范圍、管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及報(bào)銷（賠償）范圍等方面都有了較大改進(jìn)。尤其是政府明確了在舉行合作醫(yī)療時(shí)所擔(dān)負(fù)責(zé)任，加大了工作力度，尤其是在資金上支持，更是新型農(nóng)村合作醫(yī)療得以順利試點(diǎn)與實(shí)施最主要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第76頁哪些人能夠參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？

新型農(nóng)村合作醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)上適合用于含有農(nóng)業(yè)戶籍居民，以家庭（戶）為單位參加戶籍所在地統(tǒng)籌地域新型農(nóng)村合作醫(yī)療。伴隨城鎮(zhèn)一體化進(jìn)程加緊，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保對象不停發(fā)生改變。關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療詳細(xì)適用對象，全國沒有統(tǒng)一要求，各地依據(jù)自己情況制訂，大致包含以下幾個(gè)情況：①轄區(qū)內(nèi)含有農(nóng)業(yè)戶籍居民；②未參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和未以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職員；③因小城鎮(zhèn)建設(shè)被占用土地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員。④在新型農(nóng)村合作醫(yī)療上一個(gè)繳費(fèi)期至下一個(gè)繳費(fèi)期之間出生嬰兒、退伍士兵，能夠參加當(dāng)年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第77頁新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金怎樣籌集？

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要起源于個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助這三方面。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行之初,是按照中央財(cái)政給參合農(nóng)民每人每年10元、地方財(cái)政10元、農(nóng)民個(gè)人繳納10元,共計(jì)30元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。截至，各級(jí)財(cái)政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提升到每人每年280元。將深入提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，各級(jí)財(cái)政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提升到每人每年320元。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資實(shí)際操作中，中央財(cái)政給予各地域財(cái)政補(bǔ)助額度基本相同，各地域人均籌資水平不一樣主要是因?yàn)楦骷?jí)地方財(cái)政實(shí)力含有差異性。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第78頁新型農(nóng)村合作醫(yī)療遵照農(nóng)民自愿參加標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)民在選擇時(shí)，首先考慮參保所帶來經(jīng)濟(jì)效益會(huì)使自己經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重還是減輕。農(nóng)民年人均純收入作為衡量農(nóng)民收入水平經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，個(gè)人繳費(fèi)占年人均純收入比重也直接決定著農(nóng)民承載能力。依據(jù)國際保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)和農(nóng)民可負(fù)擔(dān)能力，新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)占農(nóng)民年人均純收入1%～2%比較合理。國家統(tǒng)計(jì)局公布我國農(nóng)民人均純收入從2622元增加到8896元。新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也已從不低于人均10元提升到人均70元標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第79頁

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是怎樣使用？

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用主要包含住院報(bào)銷、門診報(bào)銷和大病報(bào)銷。經(jīng)過設(shè)置統(tǒng)籌基金對住院和門診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，并逐步將一些特殊慢性病病種納入保障和報(bào)銷范圍。到當(dāng)前為止，我國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療地域采取各種不一樣賠償模式，主要賠償模式大致分為三種。模式1:住院統(tǒng)籌＋門診家庭賬戶＋慢性病大額門診賠償＋重大疾病賠償。模式2:住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌＋慢性病大額門診賠償＋重大疾病賠償。模式3:住院費(fèi)用賠償＋慢性病大額門診賠償。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第80頁新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金每年使用率和結(jié)余率都有限定，既不能透支，也不能過多積淀，每年都要接收專題審計(jì)，當(dāng)年籌集合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金使用率必須到達(dá)85%，結(jié)余率不能超出15%，累計(jì)結(jié)余率不能超出當(dāng)年25%。假如結(jié)余太多，就要用出去，比如能夠?qū)ㄙM(fèi)較高大病進(jìn)行“二次賠償”，適當(dāng)提升報(bào)銷百分比，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金真正實(shí)現(xiàn)“取之于民，用之于民”。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第81頁國家明確要求，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金（包含基金利息）全部是?？顚Ｓ?、封閉運(yùn)行，基金支出，只能對參合受賠償農(nóng)民和實(shí)施即報(bào)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照賠償數(shù)額和墊支數(shù)額開具轉(zhuǎn)賬支票，任何人不能用作其它用途，各項(xiàng)基金使用都將接收農(nóng)民監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第82頁參合農(nóng)民住院費(fèi)用怎樣報(bào)銷？

參合農(nóng)民因病需住院治療，通常只有在新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其住院費(fèi)用才能得到報(bào)銷。為了合理引導(dǎo)農(nóng)民就醫(yī)流向，提升農(nóng)村衛(wèi)生資源利用率，做到“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”，對于不一樣級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施不一樣起付線、封頂線及報(bào)銷百分比。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第83頁詳細(xì)報(bào)銷方式及報(bào)銷百分比，需按各縣（市）或統(tǒng)籌地域制訂實(shí)施細(xì)則(方案)要求進(jìn)行報(bào)銷。大致以下：參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，首先扣除起付標(biāo)準(zhǔn)要求數(shù)額，再扣除超出基本用藥目錄范圍藥品費(fèi)和相關(guān)特殊檢驗(yàn)費(fèi)后，按百分比賠償。起付標(biāo)準(zhǔn)，按不一樣級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。越是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)越低。越是上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)越高。確定起付標(biāo)準(zhǔn)，是按一級(jí)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、二級(jí)醫(yī)院(縣市級(jí)醫(yī)院)、三級(jí)醫(yī)院和省級(jí)及以上醫(yī)院四個(gè)等級(jí)劃分。詳細(xì)賠償百分比，也是按照一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院和省級(jí)及以上醫(yī)院級(jí)別確定。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第84頁醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第85頁第四節(jié)醫(yī)療保障模式分析(了解)本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握當(dāng)前世界上主要幾個(gè)醫(yī)療保障模式以及它們代表國家，并了解中國補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立與發(fā)展過程。醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第86頁我國學(xué)者通常按醫(yī)療費(fèi)用籌集方式將醫(yī)療保障制度模式大致分為四種：

（1）國家（政府）保險(xiǎn)型（2）社會(huì)保險(xiǎn)型（3）商業(yè)保險(xiǎn)型（4）儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)型87醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第87頁醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式比較（一）國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式

國家醫(yī)療保險(xiǎn)或政府醫(yī)療保險(xiǎn)是指政府直接舉行醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)經(jīng)過稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，采取預(yù)算撥款給國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形式，向本國居民提供無償（或低收費(fèi)）醫(yī)療服務(wù)。88醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第88頁（一）國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式1、主要特征：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分起源于稅收（2）政府衛(wèi)生部門直接參加醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)（撥款給國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)過協(xié)議購置民辦機(jī)構(gòu)或私人醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)），醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)含有國家壟斷性。89醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第89頁（一）國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式（3）醫(yī)療服務(wù)覆蓋普通是本國公民，醫(yī)療服務(wù)基本為無償或低收費(fèi)服務(wù)，表達(dá)社會(huì)分配公平性和福利性。（4）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格幾乎不利用市場機(jī)制調(diào)整作用，醫(yī)療需求往往受到一定程度限制。實(shí)施這類模式國家有：英國、加拿大、澳大利亞、北歐國家、前蘇聯(lián)東歐國家等。90醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第90頁2、英國模式

（1）基本模式衛(wèi)生主管部門政

府病人醫(yī)生醫(yī)院稅收

財(cái)政稅收

衛(wèi)生撥款

國有化

窮人

干預(yù)，價(jià)格

0

工資

投資和維護(hù)

消費(fèi)服務(wù)

消費(fèi)者（全民）提供者91醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第91頁國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系英國全民醫(yī)療保健全體公民政府稅收實(shí)施政府統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部是英國醫(yī)療制度最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，下設(shè)地域和地段衛(wèi)生局，共三級(jí)。無償門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和藥品，但要自付掛號(hào)費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)分中央、地域和地段初級(jí)三級(jí)組織。初級(jí)也稱家庭或通科醫(yī)生服務(wù)。全國每個(gè)通科醫(yī)生平均注冊居民數(shù)為2200人。另外，還有私人醫(yī)院（主要由私人保險(xiǎn)支付其醫(yī)療費(fèi)用）。私人醫(yī)療保險(xiǎn)自愿購置者。(占總?cè)丝?0%)當(dāng)前，已經(jīng)有30多家私人保險(xiǎn)企業(yè)，提供保險(xiǎn)項(xiàng)目多達(dá)200余種，主要分為三類：普通型；危急病型和永久或長久型。92醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第92頁（2）評價(jià)優(yōu)點(diǎn)：管理程序方便，費(fèi)用控制很好（1979年以來，衛(wèi)生支出占國民生產(chǎn)總值一直維持在6%左右）。

公平性，無風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃配置資源；問題：服務(wù)低效率，過分需求，經(jīng)費(fèi)不足。93醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第93頁（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，即由國家經(jīng)過立法形式強(qiáng)制實(shí)施一個(gè)醫(yī)療保障制度，所以這類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又稱“法定醫(yī)療保險(xiǎn)”。醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要起源于雇主和雇員，政府酌情給予補(bǔ)助。當(dāng)參保勞動(dòng)者及其家眷因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時(shí)，由社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。94醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第94頁（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式1、主要特征：（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資方式大多經(jīng)過法律法規(guī)限定在一定收入水平范圍內(nèi)居民按要求數(shù)額或百分比繳納保險(xiǎn)費(fèi)（也有納稅方式）。（2）資金統(tǒng)籌，互助共濟(jì)，現(xiàn)收現(xiàn)付，屬于個(gè)人收入再分配，表達(dá)社會(huì)公平。（3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理基本標(biāo)準(zhǔn)是“以支定收，以收定支，收支平衡”95醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第95頁（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式1、主要特征：（4）依據(jù)不一樣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，保障基本醫(yī)療服務(wù)。（5）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)方式：無償或先付后報(bào)銷。（6）醫(yī)療費(fèi)用賠償方式：對病人；對醫(yī)療服務(wù)提供者

實(shí)施這類形式國家有：德國、歐共體國家、日本、韓國等。96醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第96頁

2.德國模式（1）基本模式醫(yī)療保險(xiǎn)組織(區(qū)域、行業(yè))代表委員會(huì)消費(fèi)者醫(yī)生醫(yī)院管理協(xié)議、直接賠償

服務(wù)

雇主、雇員

自付部分費(fèi)用

提供者

德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式結(jié)構(gòu)

97醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第97頁國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)前享受人數(shù)德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn)7200萬人540萬人月稅前收入低于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（1998年西部是6300馬克，東部是5250馬克）雇員、無固定收入雇員配偶和兒女、退休人員、失業(yè)者、自雇人員、義務(wù)兵、大學(xué)生和就業(yè)前實(shí)習(xí)生。主要起源雇主和雇員，政府不撥款。全國沒有統(tǒng)一保費(fèi)率(平均為13.5%),雇主和雇員各二分之一。繳費(fèi)基數(shù)有上下限。（西部620-6375馬克/月

；東部520-5250馬克/月）實(shí)施分散管理，繳費(fèi)率由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行確定。勉勵(lì)競爭。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按地域、職業(yè)和行業(yè)共分8類：地方、企業(yè)、手工業(yè)、農(nóng)業(yè)、職員、工人、海員、聯(lián)邦曠工保險(xiǎn)局投保人自由選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方簽署協(xié)議，并支付醫(yī)療費(fèi)用。普通情況下，被保險(xiǎn)人無需支付費(fèi)用，即所謂“實(shí)物標(biāo)準(zhǔn)”醫(yī)生分住院和診所醫(yī)生；診所治療和住院治療分開。病人首先到診所就診，醫(yī)院不直接接收門診，接收由診所轉(zhuǎn)來病人主要是公共服務(wù)行業(yè)中享受政府醫(yī)療補(bǔ)助就業(yè)者。(公務(wù)員、法官、軍人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)雇員)98醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第98頁（2）評價(jià)問題：醫(yī)療消費(fèi)不合理：

預(yù)防服務(wù)重視不夠；醫(yī)療費(fèi)用增加過快。99醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第99頁（三）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)同法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相對應(yīng)，它按市場法則自由經(jīng)營，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一個(gè)商品在市場上自愿買賣，故也稱自愿保險(xiǎn)。醫(yī)療保障服務(wù)供給、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等經(jīng)過市場競爭和市場調(diào)整來決定，政府不干預(yù)或極少干預(yù)，在管理體制上屬于市場體制型。賣方是指盈利或非盈利私人或民間團(tuán)體保險(xiǎn)企業(yè)；買方既可是企業(yè)、民間團(tuán)體，也能夠是政府或個(gè)人。其代表性國家有美國、菲律賓等。100醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第100頁1、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)主要特征：（1）社會(huì)人群經(jīng)過自愿入保，共同分擔(dān)意外事故造成經(jīng)濟(jì)損失；（2）由保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽署協(xié)議，締結(jié)契約關(guān)系，雙方推行權(quán)利與義務(wù)；101醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第101頁1、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)主要特征：（3）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大多數(shù)以盈利為目標(biāo)，但也一少許非盈利性保險(xiǎn)組織（如美國藍(lán)盾、藍(lán)十字）（4）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)是自由、靈活、多樣化，依據(jù)社會(huì)不一樣需要產(chǎn)生不一樣險(xiǎn)種開展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場調(diào)整，適應(yīng)社會(huì)多層次需求。（5）醫(yī)療消費(fèi)者自由選購迫使保險(xiǎn)組織在價(jià)格上開展競爭，提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)醫(yī)療服務(wù)，也迫使服務(wù)提供者（醫(yī)院、醫(yī)生）降低醫(yī)療服務(wù)成本從而控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。102醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第102頁2、基本模式

（美國）民間保險(xiǎn)組織聯(lián)邦政府雇員或投保人醫(yī)生醫(yī)院雇主減稅支持

第三方保險(xiǎn)金

扣工資

直接交保險(xiǎn)金按服務(wù)賠償

限額消費(fèi)按成本賠償

消費(fèi)

服務(wù)

消費(fèi)者

支付部分費(fèi)用

提供者

閥門

民間保險(xiǎn)模式結(jié)構(gòu)103醫(yī)療保險(xiǎn)制度范本第103頁國家參保范圍籌

資管理體制醫(yī)療待遇當(dāng)前享受人數(shù)美國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（當(dāng)前有1800家）非營利性

營利性

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療照料制度醫(yī)療救助制度無償醫(yī)療制度醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保者主要起源于參加者繳納保費(fèi)民間保險(xiǎn)企業(yè)[如1930年創(chuàng)建藍(lán)盾（門診）和藍(lán)十字（住院），免繳2%保險(xiǎn)稅]普通情況下，投保人不再自付醫(yī)療費(fèi)用10700萬人參保者參加者繳納保費(fèi)私人保險(xiǎn)

企業(yè)“共同保險(xiǎn)”5400萬人1965年實(shí)施《老年醫(yī)療保險(xiǎn)法》要求對象是65歲以上老人主要來自雇主和雇