醫(yī)院醫(yī)療關(guān)鍵工作制度醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第1頁目錄預(yù)期目標(biāo)醫(yī)療實(shí)踐特征：危機(jī)四伏醫(yī)療制度與實(shí)踐之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)化制度意識(shí)醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第2頁一、預(yù)期目標(biāo)認(rèn)識(shí)主要性——自覺學(xué)習(xí)、自覺恪守領(lǐng)會(huì)精神、讀懂內(nèi)涵主動(dòng)推行、正確執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第3頁二、醫(yī)療實(shí)踐特征醫(yī)療屬于高危行業(yè)危險(xiǎn)性超出航空業(yè)醫(yī)療主體“腳踏兩只船”——醫(yī)院和法院醫(yī)療產(chǎn)品極其特殊——生與死、健康與傷殘醫(yī)療實(shí)踐復(fù)雜性——多原因主導(dǎo)結(jié)果,多步驟影響結(jié)果,測(cè)不準(zhǔn)原理”干擾結(jié)果醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第4頁危機(jī)四伏常見概念：醫(yī)療糾紛：醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等含有正當(dāng)資質(zhì)醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中，一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為另一方（或多方）當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或推行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)該負(fù)擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方（或多方）當(dāng)事人對(duì)所爭(zhēng)議事實(shí)認(rèn)識(shí)不一樣、相互爭(zhēng)吵、各執(zhí)己見情形。

醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第5頁醫(yī)療差錯(cuò)：在診療護(hù)理過程中，醫(yī)務(wù)人員確有過失，但經(jīng)及時(shí)糾正未給病人造成嚴(yán)重后果或未造成任何后果醫(yī)療糾紛。醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害事故。確定是否為醫(yī)療事故當(dāng)前需要醫(yī)療事故判定委員會(huì)判定才能認(rèn)定。二者區(qū)分：醫(yī)療事故后果必須到達(dá)一定嚴(yán)重程度，如殘廢、傷殘、組織器官損傷造成功效障礙，對(duì)于沒有到達(dá)事故程度醫(yī)療過失，均應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療差錯(cuò)。換言之，醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故特征基本相同，二者之者唯一不一樣是損害后果程度上差異。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第6頁常見醫(yī)療過失分類過失類別

02-

03-

04-

％％％手術(shù)①39.1①36.7②31.1基本操作②26.2③14.9③15.9誤(漏)診、誤治③17.9②26.5①35.7護(hù)理7.47.97.4異物3.12.70器械1.631.3其它4.78.38.6累計(jì)

100

100

100醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第7頁風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任人員分析職務(wù)發(fā)生過失人次%

★醫(yī)師193777.9護(hù)理1887.6醫(yī)技1445.8麻醉師381.5其它1807.2累計(jì)2487100醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第8頁高風(fēng)險(xiǎn)人群分析年紀(jì)新生兒1--1920--2930--3940--4950--5960以上累計(jì)例數(shù)541102832133563228372175%2.55.113.09.816.414.838.5100注：最小年紀(jì)新生兒,最大年紀(jì)92歲醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第9頁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是什么？醫(yī)療行為差錯(cuò)或過失醫(yī)學(xué)本身存在暗區(qū)和灰區(qū)，醫(yī)療結(jié)果有相當(dāng)不確定性或意外對(duì)醫(yī)療過程與結(jié)果認(rèn)識(shí)差異或誤解醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第10頁醫(yī)療差錯(cuò)與過失二類系統(tǒng)性——管理處理個(gè)體性——涵養(yǎng)處理三層面道德面行為面技術(shù)面管理靠制度涵養(yǎng)靠學(xué)習(xí)醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第11頁三、制度與醫(yī)療實(shí)踐關(guān)聯(lián)制度是什么？制度給醫(yī)療實(shí)踐帶來什么？醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第12頁制度是什么？交通規(guī)則路線圖和路標(biāo)紅綠燈防護(hù)擋板醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第13頁制度帶給醫(yī)療實(shí)踐是什么？科學(xué)化——系統(tǒng)科學(xué)、管理科學(xué)規(guī)范化——有序、安全、高效、低耗效益最大化——有利于實(shí)現(xiàn)“雙贏”醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第14頁醫(yī)療關(guān)鍵制度首診負(fù)責(zé)制度病例討論會(huì)診制度病歷處方書寫醫(yī)囑制度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度分級(jí)護(hù)理制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理與重大手術(shù)匯報(bào)審批制度臨床用血審核制度交接班制度查房制度病人知情通知制度醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第15頁新增醫(yī)療關(guān)鍵制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故匯報(bào)制度臨床用血管理制度特殊診治通知制度醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第16頁意義？醫(yī)療實(shí)踐智慧積累與結(jié)晶對(duì)醫(yī)、患雙方保護(hù)躲避和降低風(fēng)險(xiǎn)線路圖防范行為差錯(cuò)與過失警示燈與防護(hù)墻醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第17頁首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)其所接診病人，尤其是對(duì)急、危重病人檢驗(yàn)、診療、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底制度。首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集，身體檢驗(yàn)，化驗(yàn)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)外，對(duì)診療已明確病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診療還未明確病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診療明確后即轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療。如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，不得以任何理由拖延和推諉搶救。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第18頁首診負(fù)責(zé)制診療明確須住院治療急、危、重病人，優(yōu)先收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。對(duì)已接診病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢驗(yàn)后再轉(zhuǎn)到相關(guān)科室會(huì)診及治療并開具院內(nèi)轉(zhuǎn)會(huì)診單，需轉(zhuǎn)外院患者須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或行政總值班同意。對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療事故，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院相關(guān)要求處理。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第19頁疑難病例討論

是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例所做討論。討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)綜合意見等。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第20頁危重病例討論

是指針對(duì)病情危重病人診治，尤其是搶救方案討論，詳細(xì)要求參考疑難病例討論。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第21頁

術(shù)前討論

是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)問題及應(yīng)對(duì)辦法所作討論。內(nèi)容包含術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)意外及防范辦法、參加討論者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、統(tǒng)計(jì)者署名等。申請(qǐng)疑難、重大手術(shù)審批病例必須有術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第22頁

死亡病例討論

是指在患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析。內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)綜合意見等。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第23頁會(huì)診制度

會(huì)診是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助診療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師提起會(huì)診申請(qǐng)和被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師書寫意見行為。會(huì)診分臨床會(huì)診、麻醉會(huì)診和輸血會(huì)診，而麻醉會(huì)診、輸血會(huì)診另見“麻醉科工作制度”、“輸血科工作制度”。凡會(huì)診均需書寫會(huì)診統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包含申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)和會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第24頁會(huì)診制度申清會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)該有主治及以上醫(yī)師簽字同意。各醫(yī)院或科室能夠依據(jù)實(shí)際工作情況，確定有資格和能力會(huì)診醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會(huì)診前準(zhǔn)備工作，會(huì)診時(shí)應(yīng)該在場(chǎng)；與會(huì)診醫(yī)師共同參加會(huì)診工作。院內(nèi)會(huì)診：應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師普通應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)統(tǒng)計(jì)左上角注明“急”字樣，并注明時(shí)間，詳細(xì)到分鐘，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)趕赴會(huì)診科室。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第25頁病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、病歷應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，門(急)診病歷和需復(fù)寫資料可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫。二、病歷書寫應(yīng)該使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。三、病歷書寫應(yīng)該文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，原字跡應(yīng)可識(shí)別，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。四、病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實(shí)，重點(diǎn)突出，統(tǒng)計(jì)應(yīng)該規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，以充分表達(dá)病歷客觀性、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。五、病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名六、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)該注明修改日期，修改人員署名，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。修改過多時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新譽(yù)寫。七、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第26頁八、對(duì)按照相關(guān)要求需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢驗(yàn)、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)該由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。九、住院病歷、門急診病歷等各項(xiàng)內(nèi)容書寫要求，按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第27頁住院病歷書寫質(zhì)量考評(píng)制度

住院病歷是對(duì)住院病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診療、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況客觀和系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，也是處理醫(yī)療事故、爭(zhēng)議主要法律依據(jù)。病歷不但反應(yīng)患者病情，而且表達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平。為提升住院病歷書寫質(zhì)量，把好步驟質(zhì)量、終末質(zhì)量關(guān)，特建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科二級(jí)考評(píng)制度。一、臨床科室各級(jí)醫(yī)師要對(duì)病歷書寫質(zhì)量層層把關(guān)，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)與科室質(zhì)控員對(duì)現(xiàn)診病歷要經(jīng)常性監(jiān)督檢驗(yàn)，發(fā)覺問題及時(shí)糾正，每個(gè)月對(duì)本科病歷考評(píng)一次，要有分析評(píng)價(jià)并提出整改辦法。考評(píng)檢驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)登記在冊(cè)，定時(shí)匯報(bào)。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第28頁住院病歷書寫質(zhì)量考評(píng)制度二、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科自查情況進(jìn)行督察，并不定時(shí)組織人員對(duì)住院現(xiàn)診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢驗(yàn)病歷書寫及時(shí)性、完整性、知情告之制度執(zhí)行情況及書寫內(nèi)涵質(zhì)量；病歷質(zhì)控室每個(gè)月對(duì)各科出院歸檔病歷按一定百分比進(jìn)行抽樣檢驗(yàn)，對(duì)有顯著缺點(diǎn)，不合格病歷及時(shí)退回返修。醫(yī)院每季度進(jìn)行匯總考評(píng)評(píng)價(jià)分析，結(jié)合科室月查自糾情況提出整改意見，檢驗(yàn)結(jié)果在科主任例會(huì)或院周會(huì)上給予通報(bào)?？荚u(píng)結(jié)果與科室、個(gè)人績(jī)效工資掛鉤。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第29頁醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)醫(yī)學(xué)指令。用于病員各類藥品和各項(xiàng)檢驗(yàn)，操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑。二、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時(shí)間應(yīng)該由醫(yī)師書寫，并直接書寫在“醫(yī)囑單”上。三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)該使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并署名。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第30頁醫(yī)囑制度四、普通情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因挽救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)該復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)該即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。五、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要做到“三查七對(duì)”。護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每七天由護(hù)士長(zhǎng)組織查對(duì)2次。如發(fā)覺有可疑之處，應(yīng)馬上匯報(bào)醫(yī)師。六、凡需下一班執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑，要進(jìn)行文字交班。七、凡重整醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科、分娩后，可在最終一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，表示以上醫(yī)囑作廢，再重新下達(dá)新醫(yī)囑。八、對(duì)長(zhǎng)久住院病人，應(yīng)依據(jù)治療改變，適時(shí)重整醫(yī)囑。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第31頁分級(jí)護(hù)理制度住院病人由醫(yī)師依據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及尤其護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)識(shí)。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第32頁尤其護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)病人。2.病情復(fù)雜大手術(shù)或新開展大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：1.設(shè)專員護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊搶救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。2.制訂護(hù)理計(jì)劃，設(shè)尤其護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。依據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人生命體征改變，并統(tǒng)計(jì)出入量。3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第33頁一級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功效衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：1.絕對(duì)臥床休息，處理生活各種需要。2.注意思想情緒上改變，做好思想工作，給予周密細(xì)致護(hù)理。3.嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，依據(jù)病情制訂護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理統(tǒng)計(jì)。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生合并癥。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，勉勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。預(yù)防交叉感染。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第34頁二級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。3.普通手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：1.臥床休息，依據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。2.注意觀察病情改變，進(jìn)行特殊治療和用藥后反應(yīng)及效果，每1～2小時(shí)巡視一次。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，幫助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生合并癥。4.給予生活上必要照料。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第35頁三級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.輕癥、普通慢性病、手術(shù)前檢驗(yàn)準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院病人。3.能夠下床活動(dòng)，生活能夠自理。(二)護(hù)理要求：1.能夠下床活動(dòng)，生活能夠自理。2.每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人生活，思想情況。3.督促病人恪守院規(guī)，確保休息，注意飲食，每日巡視二次。4.對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣傳教育工作，提升病人自我保健水平。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第36頁臨床用血審核制度

一、輸血申請(qǐng)(一)申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。擇期手術(shù)病人于手術(shù)前一天中午前，送交血庫備血。(二)決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者本人或委托人說明輸注同種異體血有可能產(chǎn)生不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳輸疾病可能性，征得患者本人或委托人同意，并在《輸血治療同意書》或《知情書》上簽字?！遁斞委熗鈺坊颉吨闀啡氩v。無委托人簽字無自主意識(shí)患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、立案，并記入病歷。(三)對(duì)于Rh(D)陰性和其它稀有血型患者，應(yīng)采取本身輸血、同型輸血或配合型輸血。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第37頁二、輸血(一)輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員查對(duì)交叉配血匯報(bào)單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢驗(yàn)血袋有沒有破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。(二)輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁查對(duì)患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血匯報(bào)相符，再次查對(duì)血液后；用符合標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。(三)取回血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)成份輕輕混勻，防止猛烈震蕩，不得隨意加溫。血液內(nèi)不得加入其它藥品，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。(四)輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不一樣供血者血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。(五)輸血過程中應(yīng)先慢后快，再依據(jù)病情和年紀(jì)調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有沒有輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1．減慢或停頓輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路：2．馬上通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時(shí)檢驗(yàn)、治療和搶救，并查找原因，做好統(tǒng)計(jì)。臨床用血審核制度

醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第38頁危重患者搶救制度(一)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。(二)各病房遇有需搶救危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)馬上填寫“危重病人通知單”，并馬上通知家眷或單位。凡干部保健對(duì)象病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)科，再由醫(yī)務(wù)科通知衛(wèi)生局保健辦或相關(guān)單位。(三)對(duì)急危重病人要及時(shí)、嚴(yán)厲、靈敏地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情改變，做好各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)。搶救有困難要及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。如需馬上手術(shù)病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第39頁手術(shù)分級(jí)管理與重大手術(shù)匯報(bào)審批制度一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）二、三類手術(shù)：由本醫(yī)療組正、副主任醫(yī)師或科主任審批。三、四類（含）以上手術(shù)，毀損性手術(shù)以上新開展手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，院領(lǐng)導(dǎo)審批，而其中四類經(jīng)常性常規(guī)項(xiàng)目有授權(quán)，則由被授權(quán)科主任審批。住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)，高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)，副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)?？浦魅斡袡?quán)依據(jù)每位醫(yī)師臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第40頁危重病員交接班制度一、各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點(diǎn)危重病員書面交班工作，對(duì)尚在搶救危重病員應(yīng)繼續(xù)處理，待病情相對(duì)平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。二、各病房應(yīng)設(shè)交接班統(tǒng)計(jì)本，對(duì)危重病員除做好床頭交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交班。交班內(nèi)容包含病員姓名、床號(hào)、診療、普通情況及需特殊處理或注意相關(guān)事項(xiàng)。接班醫(yī)師在接班時(shí)接收各級(jí)醫(yī)師交辦醫(yī)療工作，并在交班本上署名。三、接班后，值班醫(yī)師應(yīng)馬上巡視病房，對(duì)交班病員進(jìn)行重點(diǎn)查房、處理，并做好病程統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療辦法統(tǒng)計(jì)，對(duì)急診入院病員、搶救病員和死亡病員應(yīng)有詳細(xì)病情統(tǒng)計(jì)和診治統(tǒng)計(jì)，若遇疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師和通知經(jīng)治醫(yī)師。四、每日晨交接班前，值班醫(yī)師應(yīng)統(tǒng)計(jì)危重病員夜間病情改變及處理意見，并于交接班時(shí)將危重病員情況向主治醫(yī)師或主任匯報(bào)，向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理工作。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第41頁查房制度(一)住院醫(yī)師天天上下午各查房一次，熟悉經(jīng)管病員病史、診療、治療和輔助檢驗(yàn)結(jié)果。查房時(shí)應(yīng)重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后病員，同時(shí)巡視普通病員：對(duì)治療情況和相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析和判斷，提出深入檢驗(yàn)或治療意見；檢驗(yàn)當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要暫時(shí)醫(yī)囑，并開具次晨特殊檢驗(yàn)醫(yī)囑；必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任(副主任)醫(yī)師暫時(shí)檢驗(yàn)病員；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見;上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要做好準(zhǔn)備，匯報(bào)病情及當(dāng)前診治情況，并提出需要處理問題，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)并執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房指示，并摘要記入病程錄內(nèi)：遇有疑難問題及病情有突然惡化者，隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第42頁查房制度(二)主治醫(yī)師天天要對(duì)本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房。對(duì)入院后48小時(shí)內(nèi)新病員、重危病員、診療不明和治療效果不好病員進(jìn)行重點(diǎn)檢驗(yàn)與討論；審查對(duì)新入院，重危病員診療，治療計(jì)劃；檢驗(yàn)下級(jí)醫(yī)師書寫病歷，糾正其中錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)和診治，有重點(diǎn)補(bǔ)充下級(jí)醫(yī)師病史統(tǒng)計(jì)和治療中不足；隨時(shí)與病員和家眷交談患者病情和診治中難點(diǎn)、疑點(diǎn)；檢驗(yàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}；主動(dòng)傾聽病員陳說和醫(yī)師和護(hù)士反應(yīng)：了解病員病情改變并征求對(duì)飲食、生活意見；檢驗(yàn)醫(yī)療護(hù)理工作：進(jìn)行臨床教學(xué)。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第43頁查房制度(三)科主任、正(副)主任醫(yī)師每七天對(duì)本科病員查房一次或副主任醫(yī)師每七天查房二次，檢驗(yàn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，處理疑難問題；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：歸納、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診治工作；決定重大手術(shù)及特殊檢驗(yàn)治療；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見；有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)，重點(diǎn)講解本學(xué)科知識(shí)進(jìn)展。主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員應(yīng)隨同查房。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第44頁病人知情通知制度診療知情同意診療知情同意統(tǒng)計(jì)主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)日后72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療辦法通知同意談話，以書面形式在病程錄中所作統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含患者入院后主要病情，主要體格檢驗(yàn)結(jié)果，輔助檢驗(yàn)結(jié)果、診療，已采取醫(yī)療辦法，深入診療辦法，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥及預(yù)后，患者本人或家眷應(yīng)注意事項(xiàng)，患者署名，醫(yī)師署名，談話日期等。在實(shí)際工作中發(fā)生以下情況，如醫(yī)生對(duì)患者診療、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然改變，特殊用藥，嚴(yán)重藥品毒副反應(yīng)時(shí)，可依據(jù)醫(yī)療需要再進(jìn)行知情同意談話并統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)于病程錄中。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第45頁病人知情通知制度手術(shù)知情同意手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、防范辦法、患者署名、醫(yī)師署名等。手術(shù)知情同意書格式可參見第四章示樣一。按特制表格填寫。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第46頁病人知情通知制度麻醉知情同意同名麻醉知情同意書是指手術(shù)前，麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉醫(yī)學(xué)方書。內(nèi)容包含術(shù)前診療名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后?？赡艹霈F(xiàn)并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范辦法、患者署名、醫(yī)師署名等。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第47頁病人知情通知制度術(shù)中知情通知術(shù)中發(fā)覺與原診療不符，需改變手術(shù)方式、需擴(kuò)大手術(shù)范圍、術(shù)中出現(xiàn)意外等等情況。術(shù)后知情通知術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)是指參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成病程統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見(病灶描述)、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)明經(jīng)過、病人回病房時(shí)普通情況、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項(xiàng)、患方署名、醫(yī)師署名等。統(tǒng)計(jì)于術(shù)后首次病程錄中。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第48頁病人知情通知制度特殊檢驗(yàn)（治療）知情同意特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢驗(yàn)、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知特殊檢驗(yàn)、特殊治療相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢驗(yàn)、治療醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含特殊檢驗(yàn)及特殊治療項(xiàng)目標(biāo)名稱、目標(biāo)，可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，防范辦法及注意事項(xiàng)，患者署名，醫(yī)師署名等。特殊檢驗(yàn)、特殊治療是指含有以下情形之一診療、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果檢驗(yàn)和治療。（二）因?yàn)榛颊唧w質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果危險(xiǎn)檢驗(yàn)和治療。（三）臨床試驗(yàn)性檢驗(yàn)和治療。（四）可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)檢驗(yàn)和治療。按特制表格填寫。醫(yī)院醫(yī)療核心工作制度匯編第49頁案例8月3日，患者太永義因“胸部及脊背部疼痛半月”入住昆明某教學(xué)醫(yī)院胸外科，入院后經(jīng)攝X片、CT、MRI及胸腹主動(dòng)脈造引，確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，未發(fā)覺明確手術(shù)禁忌癥，遂于10月10日在股一股轉(zhuǎn)流體外循環(huán)下為其行胸降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤切除、人造血管置換術(shù)，術(shù)后于當(dāng)晚

19

時(shí)

40

分轉(zhuǎn)入ICU病房，術(shù)中出血