國內(nèi)外兒科靜脈輸液

指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀石泉縣醫(yī)院兒科馮德會(huì)國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第1頁這么場(chǎng)景我們并不陌生國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第2頁中國輸液治療現(xiàn)實(shí)狀況--工作量大：年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5至3.3瓶。--藥品種類繁多，治療復(fù)雜：中藥、西藥、靜脈推注、TPN等--實(shí)踐人員眾多：每個(gè)護(hù)士都做輸液治療--時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)缺失，輸液護(hù)理質(zhì)量參差不齊--職業(yè)環(huán)境欠佳國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第3頁現(xiàn)有靜療質(zhì)量管理規(guī)范/指南中國美國國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第4頁版INS指南伴隨輸液護(hù)理科學(xué)和研究發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，臨床實(shí)踐因不停進(jìn)行研究而不停發(fā)展，而《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》為我們提供一個(gè)指導(dǎo)臨床實(shí)踐框架。版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》不但修訂和更新了標(biāo)準(zhǔn)，還評(píng)定了證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)來支持每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第5頁詢證力度證據(jù)等級(jí)

證據(jù)描述Ⅰ薈萃分析，系統(tǒng)文字描述Ⅱ2項(xiàng)設(shè)計(jì)良好隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅲ多項(xiàng)針對(duì)相同問題開展半試驗(yàn)性研究Ⅳ設(shè)計(jì)良好半試驗(yàn)性研究，病例對(duì)照研究，隊(duì)列研究Ⅴ臨床文章，臨床/專業(yè)書籍共識(shí)匯報(bào)，評(píng)審機(jī)構(gòu)及專業(yè)組織提出推薦，或?qū)Ξa(chǎn)品或服務(wù)進(jìn)行廠家推薦法規(guī)含有強(qiáng)制執(zhí)行能力機(jī)構(gòu)指定條例及規(guī)范國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第6頁靜脈輸液發(fā)生并發(fā)癥相關(guān)原因病人：靜脈情況皮膚情況疾病情況免疫情況以往輸液史并發(fā)癥：穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護(hù)人員：知識(shí)評(píng)定技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用不可變?cè)蚩勺冊(cè)蚩勺冊(cè)驀鴥?nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第7頁靜脈輸液護(hù)理目標(biāo)病人安全成功穿刺安全留置血管保護(hù)國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第8頁靜脈輸液治療醫(yī)囑考慮操作者思想者效果降低并發(fā)癥延長(zhǎng)留置標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程改進(jìn)應(yīng)用降低成本皮膚準(zhǔn)備穿刺點(diǎn)選擇實(shí)施穿刺治療方案穿刺部位評(píng)定穿刺工具選擇穿刺技巧國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第9頁治療方案評(píng)定*輸液目標(biāo)*輸液療程*輸液速度*溶液性質(zhì)---PH值---滲透壓/刺激性國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第10頁P(yáng)H值

PH值即溶液中氫離子濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度衡量標(biāo)準(zhǔn)--血液PH值為7.35-7.45ph＜7.0為酸性，＜4.1為強(qiáng)酸性ph＞9.0為強(qiáng)堿性--超出正常范圍藥品均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜-ph＜4.1(在無充分血流下顯著靜脈內(nèi)膜組織改變)-Ph6.0-8.0(內(nèi)膜刺激小)-ph＞8.0(使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性)國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第11頁滲透壓滲透壓概念：用于描述溶液中微粒數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開時(shí)，因?yàn)槿芤汉幸欢〝?shù)目標(biāo)溶質(zhì)微粒，對(duì)水產(chǎn)生一定吸引力，水即經(jīng)過透析膜而進(jìn)入溶液，這種對(duì)水吸引力叫做滲透壓。臨床上滲透壓?jiǎn)挝缓翝B透分子量/升（簡(jiǎn)稱毫滲量/升）（mosm/l）1mosm/l即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）溶液所產(chǎn)生對(duì)水吸引力。國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第12頁滲透壓血漿滲透壓為240-340mosm/L，285mosm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子移動(dòng)低滲溶液：＜240mosm/L如：0.45%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：＞340mosm/L如：10%葡萄糖國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第13頁滲透壓與靜脈炎關(guān)系低滲溶液＜204mosm/L（使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水分過多-細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)整高滲藥品）等滲溶液240-340mosm/L(與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子移動(dòng))高滲溶液＞340mosm/L（吸收細(xì)胞內(nèi)水分，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不慣用于稀釋配置藥品）國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第14頁滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn)＞600mosm/L中度危險(xiǎn)400-600mosm/L低度危險(xiǎn)＜400mosm/L藥品伴隨配置溶液種類不一樣，出現(xiàn)不一樣滲透壓值

研究證實(shí):滲透壓＞600mosm/L藥品可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第15頁臨床慣用藥品滲透壓/PH值藥品名稱滲透壓mosm/L阿霉素2805-Fu650環(huán)磷酰胺352長(zhǎng)春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈣1190藥品名稱PH值安滅菌4.8-5.5大倫丁12.0嗎啡3.0-6.0氯化鉀4.0-8.0萬古霉素2.5-4.5國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第16頁小兒靜脈生理特點(diǎn)靜脈細(xì)小脆弱，增加了液體滲漏發(fā)生機(jī)會(huì)“Babyfat”,因其皮下組織較厚，靜脈不直觀且不易觸及液體滲出是小兒輸液最常見并發(fā)癥，而且不輕易區(qū)分（因其皮下組織厚）靜脈炎對(duì)于新生兒和嬰兒不常見，因其免疫反應(yīng)能力尚不完善國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第17頁小兒靜脈穿刺提議頭皮靜脈是小兒輸液主要通路導(dǎo)管固定對(duì)于小兒輸液來說是一個(gè)主要步驟，良好固定能夠防止因?qū)Ч芩蓜?dòng)引發(fā)液體滲出以及導(dǎo)管脫出發(fā)生。低血壓新生兒和嬰兒靜脈穿刺時(shí)回血較慢，穿刺時(shí)應(yīng)加以考慮國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第18頁化療病人化療需要長(zhǎng)久、安全輸液周期化療藥品多為高滲、刺激較強(qiáng)，對(duì)血管損傷較大，應(yīng)從中心靜脈輸注，降低藥品對(duì)血管傷害化療期間，交織用藥時(shí)應(yīng)確保用生理鹽水充分沖管，防止不一樣藥品混合產(chǎn)生微粒而造成管道堵塞國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第19頁穿刺部位評(píng)定外周靜脈：上肢靜脈、下肢靜脈、頭皮靜脈、鎖骨下靜脈頸靜脈中心靜脈：上腔靜脈、下腔靜脈國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第20頁合理選擇靜脈標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)對(duì)應(yīng)穿刺工具選擇靜脈滿足輸液治療速度留置期間，有豐富血流回流柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好所選擇血管局部皮膚完整、有彈性血管直徑流速手背及前臂靜脈6-8mm＜95ml/分肘部及上臂靜脈16mm100-300ml/分鎖骨下靜脈19mm1-1.5L/分上腔靜脈20mm2-2.5L/分國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第21頁合理選擇輸液工具標(biāo)準(zhǔn)滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)量少留置時(shí)間最長(zhǎng)對(duì)病人損傷最小風(fēng)險(xiǎn)最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要情況下，盡可能選擇最細(xì)、最短導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者年紀(jì)、靜脈局部條件、輸液目標(biāo)和種類、治療時(shí)限及患者活動(dòng)需要。國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第22頁靜脈留置針穿刺過程圖解國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第23頁固定關(guān)于固定透明敷料無張力黏貼1.透明敷料下緣需包裹白色隔離塞2.甘素茂高于導(dǎo)管尖端且與血管平行Y型接口朝外國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第24頁導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)-ACL沖管定義用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留藥液沖入血管，防止刺激局部血管，并降低藥品之間配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥品之間，或封管前封管定義輸液結(jié)束后，通常應(yīng)用生理鹽水或稀釋肝素鹽水充盈導(dǎo)管管腔，保持通暢靜脈輸液通路。Assess（評(píng)定）在每次輸液之前都需要抽回血、沖管評(píng)定導(dǎo)管功效。Clear（沖管）在不相容藥品和液體輸注之間，不間斷輸液期間和液體輸注之后，都需要用生理鹽水脈沖式?jīng)_管。Lock（封管）保持通暢靜脈通路，用于輸液結(jié)束后。國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第25頁怎樣進(jìn)行有效沖封管沖管方法：推一下、停一下脈沖方法。沖管液：等滲鹽水（推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦加強(qiáng)沖管效果）封管方法：正壓封管方法：經(jīng)過對(duì)應(yīng)手法，給予導(dǎo)管正壓，確保留置導(dǎo)管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。1.有小夾子，推封管液至剩下0.5ml,靠近針應(yīng)處加緊小夾子：一手持小夾子，一首快速將延長(zhǎng)管（拿捏輸液接頭一方）推至輸液夾底部，移動(dòng)輸液器或者沖管器。2.沒有小夾子：將針尖斜面留在肝素冒內(nèi)，當(dāng)推注封管液剩下0.5ml時(shí)，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣取７夤芤悍N類：等滲鹽水用量稀釋肝素鹽水國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第26頁沖管和封管版第50條沖管：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)定時(shí)沖洗；依據(jù)要求正壓沖管版總則：在每一次輸液之前，作為評(píng)定導(dǎo)管功效一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗血管通路裝置在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置在輸液結(jié)束沖管后，應(yīng)該封管以降低裝置阻塞發(fā)生危險(xiǎn)國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第27頁沖管和封管定時(shí)使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路何時(shí)沖管：每一次輸液之前，作為評(píng)定導(dǎo)管功效一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管。每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，方便將輸入藥品從導(dǎo)管腔內(nèi)去除，預(yù)防不相容藥品之間接觸何時(shí)封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管血管通路裝置以降低血管通路裝置阻塞發(fā)生危險(xiǎn)國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第28頁沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)首選單次使用小劑量裝＆預(yù)充式注射器：最小劑量要求：管腔內(nèi)容積2倍；

-PICC（4Fr）+延長(zhǎng)裝置容積*2=2.66ml

-外周留置針容積（20ml）*2=2.20ml對(duì)于采血或者輸液而言，可能需要更大容量沖洗液。國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第29頁沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于新生兒患者，因?yàn)槠渌幤反x和排泄生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管；-外周導(dǎo)管：生理鹽水-PICC,CVC：0-10u/ml肝素鹽水-透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。因?yàn)槠咸烟强蔀樯锷L(zhǎng)提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔。國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第30頁小結(jié)——沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A-C-L是沖封管金標(biāo)準(zhǔn)-評(píng)定————判斷導(dǎo)管功效是否健全；-沖洗————防止藥品間相互作用，保持導(dǎo)管功效健全；-封管————正確封管手法+適當(dāng)封管溶液+最終Lock=正壓、有效、安全封管國內(nèi)外兒科靜脈輸液指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀第31頁靜療?？谱o(hù)士在質(zhì)控中意義路易維爾醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院靜療團(tuán)體工作職責(zé)

-全院PICC置管和隨訪（院內(nèi)和院外）

-監(jiān)