心臟檢查

Thecardiacexamination

北京積水潭醫(yī)院干部科

張萍心臟檢查專題培訓第1頁心臟檢查專題培訓第2頁心臟檢查專題培訓第3頁心臟檢查專題培訓第4頁心臟檢查專題培訓第5頁心臟檢查專題培訓第6頁心臟檢查專題培訓第7頁心臟檢查專題培訓第8頁一、視診inspection

(一)心前區(qū)隆起與凹陷

eminence

orintrocession

in

precordialregion

(二)心尖搏動

apicalimpulse

(三)心前區(qū)異常搏動

Abnormalprecordialpulsation

心臟檢查專題培訓第9頁（一）心尖搏動（apicalimpulse）1、正常心尖搏動（Normal）三要素：（1）Location①Fifthleftinfercostalspace②Notlateraltomidelavicularline（2）Size:Lessthan2.5cmindiameter（3）Quality①Singlethrust②Notlateraltoone-thirdsystole心臟檢查專題培訓第10頁心尖搏動位置改變心臟檢查專題培訓第11頁心尖搏動（apicalimpulse）2、心尖搏動改變（Variation）(1)LocationPhysiologicstates:Position:Leftorright（生理狀態(tài)）Habitus:asthenicorsthenicPathologiccauses:Heart:LVH.RVH/Lungs（病理原因）Abdominalpart心臟檢查專題培訓第12頁心尖博動強度及范圍改變心臟檢查專題培訓第13頁(2)IntensityandsizePhysiologicalstates:FatandthinAftersportsPathologiccause:increase:anemia、fever

Decrease:AMD,AMI

Inwardimpulse:RVE,心臟檢查專題培訓第14頁（二）心前區(qū)隆起

（precardialbulge）1、正常人：左右對稱，

無隆起及凹陷2、異常情況：（1）Congenitalcardiacdisease:VSD

（室間隔缺損）（2）RVE（兒時）：RHD.M.S（風心，

二尖瓣狹窄）（3）acutepericarditis:積液心臟檢查專題培訓第15頁（三）心前區(qū)異常搏動（precardialimpulsation）胸骨左緣第2肋間：肺動脈高壓胸骨左緣3、4肋間：RVE胸骨右緣第2肋間：

大血管瘤：升主動脈瘤

主動脈弓瘤劍下搏動：RVE，腹主動脈瘤心臟檢查專題培訓第16頁二、觸診（palpation）

(一)心尖搏動

apicalimpulse

(二)震顫:概念;產(chǎn)生機制

Thrill:concept;mechanism

(三)心包摩擦感:概念;產(chǎn)生機制;特點

senseofpericardialfriction:concept;mechanism;character

心臟檢查專題培訓第17頁（一）心尖搏動（apicalimpulse）1、Normal:2、Heavingapeximpulse：抬舉性心尖搏

動：振幅大、停滯感意義：LVHorLVE可靠證據(jù)心臟檢查專題培訓第18頁（二）震顫（thrill）1、Conception:細小振動，

類似貓喘2、Mechanism:

狹窄瓣口

瓣膜血流→異常通道→湍流→室壁

振動

關閉不全瓣膜

血管壁心臟檢查專題培訓第19頁震顫（thrill）3、classification時期

部位

常見疾病收縮期

胸骨右緣第2肋間

主動脈瓣狹窄（A.S）

胸骨左緣第2肋間

肺動脈瓣狹窄（P.S）

胸骨左緣第3、4肋間

室間隔缺損（VSD）舒張期

心尖部

二尖瓣狹窄（MS）連續(xù)性

左胸部第2肋間

動脈導管未閉（PAD）

4、Significance：器質(zhì)性病變!!!心臟檢查專題培訓第20頁（三）心包摩擦感

（pericardiumfrictionrub）1、Conception：似皮革間摩擦，似胸膜摩擦感2、Mechanism：N.50ml3、Character：部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間

時相：收縮期，舒張期均可觸及

體位：坐位前傾或呼氣未顯著

心臟檢查專題培訓第21頁三、叩診（percussion）

1.心臟叩診用以確定心界，判定心臟大小、形狀及在胸腔位置一個方法。

Percussionoftheheartisusedtofindtheborderoftheheart;

2.相對濁音界反應心臟實際大小,含有主要臨床意義.

borderofrelativedullnesspresentthetruesizeoftheheart,soithasmoreclinicalsignificance.

心臟檢查專題培訓第22頁叩診（percussion）

（一）Method

仰臥位：與肋間平行

坐位：與肋骨垂直（二）Order

先左后右

○●

自下而上

↑

由外向內(nèi)(三)Demand

叩診力度適度均勻先左后右由下而上由外向內(nèi)心臟檢查專題培訓第23頁叩診（percussion）四

正常心濁音界（Cardiacdullnessborder）右（cm）

肋間

左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9注：左鎖骨中線距前正中線為8-10cm心臟檢查專題培訓第24頁叩診（percussion）（五）心界組成：（Composition）右

肋間

左升主動脈Ⅱ肺動脈段右心室Ⅲ左心耳右心室Ⅳ左心室Ⅴ左心室注：主動脈與左心室交接處內(nèi)陷=心腰心臟檢查專題培訓第25頁叩診（percussion）（六）心界改變（Variation）

1、心臟改變：

（1）LVE：心腰加深成直角→“靴形中心”（左下擴大

（2）RVE：心界向兩側(cè)擴大，尤向左側(cè)

（3）LAE+PAE：心腰部消失，甚至飽滿，膨出梨形心

（4）Pericardialeffusion：（心包積液）立位“三角燒杯

形”；臥位“球形”

2、胸腹疾患

（1）胸部：1、大量胸腔積液、積氣：移向健側(cè)

2、肺氣腫：濁音界變小或叩不出

3、肺實?。号c心界重合，叩診不清

（2）腹部：大量腹水、巨大腫瘤→“橫位”，雙側(cè)心界不清

心臟檢查專題培訓第26頁心臟檢查專題培訓第27頁心臟檢查專題培訓第28頁心臟檢查專題培訓第29頁四、聽診（auscultation）

1.心臟瓣膜聽診區(qū)為四個瓣膜五個區(qū)。

Wehavefourvalvesbutfiveauscultatorycardiacvalveareas

2.與各瓣膜解剖位置并不完全一致。

cardiacvalvesarenotexactlylocatedintheauscultatorycardiacvalveareas.

心臟檢查專題培訓第30頁聽診區(qū)（auscultatoryvalvearea）慣用4個瓣膜，5個聽診區(qū)

瓣膜名稱

聽診部位肺動脈瓣區(qū)（PVA）

胸骨左緣第2肋間主動脈第1聽診區(qū)（AVA1）

胸骨右緣第2肋間主動脈第2聽診區(qū)（AVA2）

胸骨左緣3、4肋間二尖瓣區(qū)（MVA）

心尖部（搏動顯著)三尖瓣區(qū)（TVA）

劍突下其它少用：腋下、頸部、背部

心臟檢查專題培訓第31頁聽診內(nèi)容（Content）1、心率（Heartrate）指每分鐘心跳次數(shù)

正常人：60～100次/分（beatsperminute）當HR＞100bpm：竇速SinustachycardiaHR＜60bpm：

竇緩Sinusbradycardia心臟檢查專題培訓第32頁聽診內(nèi)容（Content）2、心律（Cardiacrhythm）指心臟跳動節(jié)律（1）竇性心律：正常人由竇房結發(fā)放起搏沖動，節(jié)律規(guī)

整，在健康兒童及青少年，常受呼吸影響：

竇性心律不齊(吸氣時，HR稍快/呼氣時：HR變慢)心臟檢查專題培訓第33頁（2）異常節(jié)律：Ⅰ、過早搏動（Prematurebeat）

節(jié)律規(guī)整基礎上，出現(xiàn)提前心臟收縮

按其起源：房早、結早、室早

臨床意義：洋地黃中毒、心肌炎、心肌缺血

心臟檢查專題培訓第34頁Ⅱ、心房纖顫：（atrialfibrillation）

特點：S1強弱不等

節(jié)律絕對不齊

脈搏短拙

臨床意義：常見于RHD、CHD、CHF心臟檢查專題培訓第35頁聽診內(nèi)容（Content）3、心音（Heartsound）按其產(chǎn)生次序：S1、S2、S3、S4通常只能聽到：S1、S2一些青少年：S3一些老年人：S4(病理性)心臟檢查專題培訓第36頁聽診內(nèi)容（Content）——心音（1）心音產(chǎn)生機理（mechanism）

心室MVAV

收縮TV關閉

室壓↑↑↑PV開放

血液由心室→主動脈

（

等容收縮期）

（射血期）

SI

心房收縮

心室舒張

室壓

↓↓↓房→室

房→室MV開放AV關閉←心室

TVPV（遲緩沖盈期)（快速充盈期)(等容舒張期)

S4S3S2心臟檢查專題培訓第37頁（2）心音特點及意義心音機理聽診部位聽診特點臨床意義

音調(diào)／性質(zhì)／強度／時間

S1房室瓣關閉心尖部低鈍響長標志收縮期開始心肌收縮與心尖博動同時出現(xiàn)

S2半月瓣關閉心底部高脆弱短舒張期開始心肌舒張心尖搏動之后

S3快速充盈心尖部

低鈍弱短

舒張期之后0.12～0.18

撞擊室壁

及內(nèi)上方

生理：青少年可聽到病理：舒張早期奔馬率

S4心房收縮同上低強弱短舒張晚期或收縮期前撞擊順應性生理：老年人偶可聽到降低心室病理：收縮期前奔馬率、心臟檢查專題培訓第38頁（3）心音改變病理強度改變性質(zhì)改變心音分裂心臟檢查專題培訓第39頁（3）心音改變Ⅰ心音強度改變

S1↑：二尖瓣狹窄（MS），AVB（完全）S1

S1↓：二尖瓣反流（MR）,AMI（急性心梗)S1↓↑：心房顫動（AF）

S2A2↑（P2↑）高血壓病HT（PAH）A2↓（P2↓）AS、AR（PS.PR）S1S2↑：S1S2↓：

大量胸腔積液，心包積液心臟檢查專題培訓第40頁（3）心音改變I心音強度改變S1增強：1、

二尖瓣狹窄：

左室充盈降低，二尖瓣位置低垂，收縮時

間縮短，左室內(nèi)壓上升快速，二尖瓣關閉

振動較大。2、心室收縮力加強及心動過速(運動、發(fā)燒、

甲狀腺功效亢進)

心臟檢查專題培訓第41頁（3）心音改變S1減弱：1二尖瓣關閉不全2心室肌受損

S1

強弱不等1心房顫動2室性心動過速3完全性房室傳導阻滯(大炮音)心臟檢查專題培訓第42頁（3）心音改變A2增強：因為主動脈內(nèi)壓力增高所致。

主要見于高血壓、主動脈粥樣硬化。

A2減弱：因為主動脈內(nèi)壓力降低所致。

見于AS、AI、主動脈瓣粘連或鈣化。P2增強：

因為肺動脈內(nèi)壓增高所致。

見于MS、MI、左心衰竭。

左至右分流先心病P2減弱：

因為肺動脈內(nèi)壓力降低所致。

主要見于PS、PI等。心臟檢查專題培訓第43頁（3）心音改變S1S2同時改變：S1

S2同時增強：

見于心臟活動增強

（活動、貧血、甲亢）S1S2同時減弱：見于心肌嚴重受損：

（心肌炎、心肌病、心肌梗塞）

休克、心包胸腔大量積液

肺氣腫、胸壁水腫心臟檢查專題培訓第44頁（3）心音改變Ⅱ心音性質(zhì)改變A、鐘擺律：

①S1失去原有低鈍與S2相同S1≈S2

②收縮期（S）與舒張期（D）時間相近D≈S（HR快）

（Pendularrhythm.Fetalrhythm.）

意義：見于AMI（急性心梗），Seriousmyocarditis（重癥心肌炎）.

心臟檢查專題培訓第45頁（3）心音改變心音分裂Splintingofheartsound(0.02-0.03)a.SISRBBBorPAH

（極少數(shù)兒童or青少年正常時可聽到）

b.S2S：更多見

生理分裂：physiologicsplitting

通常分裂：generalsplitting

固定分裂：fixedsplitting

反常分裂：paradoxicalsplitting

（逆）reversedsplitting

心臟檢查專題培訓第46頁S2S機制

特點（R）

臨床情況

備注生理分裂AV關前

吸氣（+）

兒童、青少年

吸氣末，

PV關后

呼氣（－）

右心血量+25%通常分裂

A2前同上①MSRBBB

PV延遲關閉

P2

后②MRVSD

AV提前關閉固定分裂同上不受呼吸影響ASD（大）

吸氣回流↑

呼氣分流↑反常分裂A2后

吸氣（±）AS吸氣回流↑不清楚

P2前

呼氣（++）LBBB呼氣回流↓較顯著

心臟檢查專題培訓第47頁通常分裂（Generalsplitting)反常分裂（

paradoxicalsplitting）心臟檢查專題培訓第48頁4、額外心音addventioussound指原有心音之外，額外又出現(xiàn)病理性附加音。S1+S2+1個附加音→三音律（triplerhythm）S1+S2+2個附加音→四音律（quadruplerhythm）S1+S2+S3（?。鎻堅缙诒捡R率（室性）（galloprhythm）S4（?。?/p>

+S1+S2→收縮期前奔馬率（房性,舒張晚期）S4（?。?S1+S2+S3（?。睾闲员捡R率

（summationgallop）心臟檢查專題培訓第49頁（1）舒張期額外心音（Diastolicaddventioussound）

額外心音

組成

病變

意義

舒張早期奔馬率S1+S2+病S3

左室功效低下

快速沖撞

（第3心音奔馬率

音低較弱

嚴重心肌病變

“過分充盈”心室壁

室性奔馬率）S2后0.153CHFAMI“容量負荷過重”

舒張晚期奔馬率病S4+S1+S2①壓力負荷↑LA克服“增加阻力”

（第4心音奔馬率

音低，較弱HT：LVH而產(chǎn)生房收縮音

房性奔馬率

距S2遠，S1近AS.PS“壓力負荷過重”

收縮期前奔馬率）S1之前0.1S②順應性↓CHD.etc

重合奔馬率S4+S1+S2+S3CHF+HR↑壓力+容量過重

（火車頭奔馬率）

心臟檢查專題培訓第50頁生理性S3與病理性S3判別病理性見于嚴重器質(zhì)性心臟病人，生理性見于健康人，尤其是兒童和青少年

病理性多出現(xiàn)在心率較快者，生理性心率正常

病理性S3不受體位影響，生理性坐位或立位可消失

病理性S1、S2、S3間距相等，生理性S3距離S2近心臟檢查專題培訓第51頁額外心音

組成

病變意義開瓣音OSS1+S2+開瓣音MS彈性尚好MV瓣膜彈性好

（S2后0.07s）

手術指征心包叩擊音S1+S2+叩擊音

心包肥厚粘連心室舒張限制停頓

（S2后0.1S）（1）舒張期額外心音

（Diastolicaddventioussound）心臟檢查專題培訓第52頁1)收縮早期噴射音（Earlysystolicejectionsound)機理（1）主動脈/肺動脈擴張或高壓情況下，心室射血后突然振動。

（2）AS/PS+瓣膜活動尚好心室射血后瓣膜凸向動脈而振動。特點：緊接S1后0.05-0.07s。調(diào)高清脆時間短。2)收縮中晚期喀

喇音(二尖瓣脫垂)（middleandlatesystolicclick)（2）收縮期額外心音（systolicaddventioussound）心臟檢查專題培訓第53頁2)收縮中晚期喀

喇音(二尖瓣脫垂)（middleandlatesystolicclick)機理：Mv發(fā)育冗長或鍵索乳頭肌收縮無力，心室收縮晚期MV凸入LA張帆響聲。二尖瓣脫垂綜合征：收縮中晚期喀

喇音+收縮中晚期雜音心臟檢查專題培訓第54頁（3）醫(yī)原性額外心音A、起搏音（Pacemakersound)電極位置不妥,脈沖刺激胸肌/膈肌收縮B、人工瓣膜音（Artificialvalvesound)

瓣膜啟閉撞擊支架高調(diào)金屬音

心臟檢查專題培訓第55頁5、心臟雜音（Cardiacmurmurs）（1）概念：除心音、附加音以外，由心室壁及大血音壁振動所產(chǎn)生

連續(xù)一定時間，性質(zhì)特異異常聲音（2）機理：

血流加速在一些異常情況血粘度改變

血流

湍流

管徑異常

層流

心室壁

旋渦撞擊

異常聲音←振動←大血管壁

瓣膜裝置

器質(zhì)性病變：MIS（二尖瓣關閉不全）→MR*血流通道異常

相對性病變：LVE（左室增大）→MR（二尖瓣返流）

異常通道：VSD（室間隔缺損）.ASD（房間隔缺損）.PDA(永久性動脈導管)心臟檢查專題培訓第56頁

5、心臟雜音（Cardiacmurmurs）（3）描述：“特征”

最響部位：各瓣膜區(qū)，大血管病變附近

時期：SM、DM、CM（早中晚雙）6要素

性質(zhì)：吹風樣、隆隆樣、嘆氣樣、機器樣

傳導：頸部、腋下、心尖部、肩鉀下區(qū)

強度：SM、6級，DM、輕、中、響亮

影響原因：對呼吸、運動、體位

心臟檢查專題培訓第57頁（4）雜音強度分級級別

響度

聽診特點1最輕

極弱、須在平靜環(huán)境下才能聽到2輕度

學習，但較易聽到3中度

較響量，輕易聽到4響亮

雜音較響亮5很響

更響亮，但聽診器離開胸壁則聽不到6最響

極響震耳，聽診器稍離開胸壁可聽到

心臟檢查專題培訓第58頁（5）生理性與器質(zhì)性雜音判別判別點

生理性（functionalm）器質(zhì)性（organicm）年紀

兒童、青少年多見

不定部位

肺動脈瓣或心尖部

均能夠性質(zhì)

柔和、吹風樣

粗糙、各種性質(zhì)連續(xù)時間

短促

較長，可占據(jù)整個收縮期強度

2/6以下3/6及以上震顫

無3/6以上常伴有傳導

局限

較廣泛

心臟檢查專題培訓第59頁（6）雜音臨床意義收縮期雜音（systolicmurmur）Ⅰ、二尖瓣區(qū)（心尖部）

功效性

相對性

器質(zhì)性原因

發(fā)燒、貧血、甲亢

LVE→MRRHD-M.R，MVP性質(zhì)

柔和、吹風樣

擴心、高心、貧血心

高調(diào)、粗糙、吹風樣強度

2/6以下

2/6～3/6

3/6以上時期

收縮早期不替換S1收縮期

占據(jù)整個收縮期伴震顫傳導

局限

同前

左腋下特點

祛除病因，

控制原發(fā)病

吸氣弱，呼氣強

M可消失

可減輕or消失

左側(cè)臥位顯著一些雜音（TR）可傳造成心尖部RHD風濕性心臟病MVP二尖瓣脫垂心臟檢查專題培訓第60頁（6）雜音臨床意義收縮期雜音（systolicmurmur）Ⅱ、肺動脈瓣區(qū)

功效性

相對性

器質(zhì)性原因

青少年MS、ASD→PS先天PS性質(zhì)

柔和、吹風樣

同前

粗糙、噴射樣強度

2/6以下

不定

3/6以上傳導

不向遠處傳

同前

左上胸及背部伴thrill體位

臥位顯著

吸氣末顯著P2↓S2S

AS二尖瓣狹窄心臟檢查專題培訓第61頁（6）雜音臨床意義收縮期雜音（systolicmurmur）Ⅲ、主動脈瓣區(qū)

器質(zhì)性

相對性原因

AS主動脈擴張、HT性質(zhì)

噴射性、粗糙

柔和、吹風樣傳導

頸部伴A2↓

局限伴A2↑震顫

常有

常無心臟檢查專題培訓第62頁Ⅳ、三尖瓣區(qū)

相對性

器質(zhì)性特點

多見

極少見病因RVE→TR

TR性質(zhì)

柔和、吹風樣粗糙、高調(diào)、吹風樣傳導

向心尖部不向腋下傳導呼吸

吸氣↑呼氣↓（6）雜音臨床意義收縮期雜音（systolicmurmur）心臟檢查專題培訓第63頁（6