高血壓與冠心病健康管理高血壓與冠心病健康管理第1頁2內(nèi)容概要概述高血壓健康管理冠心病健康管理外周動脈粥樣硬化健康管理生活方式改變生命方式高血壓與冠心病健康管理第2頁概述高血壓與冠心病健康管理第3頁4心血管疾病死亡年17,000,000(占各種死亡1/3)80％分布在低中等收入國家WorldHealthReport年25,000,000(預(yù)計死亡增加50％)76%分布在發(fā)展中國家心血管疾病死亡年紀(jì)發(fā)展中國家35歲-55歲為主發(fā)達(dá)國家60歲以上為主高血壓與冠心病健康管理第4頁5我國心血管疾病死亡率逐年上升---死因排序心肌梗死腦卒中北美歐洲澳大利亞新西蘭東歐俄羅斯中國印度心血管死亡率高血壓與冠心病健康管理第5頁6冠心病患者首次臨床表現(xiàn)女性0患者百分比(%)男性204060MurabitoetalCirc199388:2548FraminghamHeartStudy(n=5144)首次事件為心?；蜮阑颊甙俜直燃s60%約45%高血壓與冠心病健康管理第6頁7中國1998年260萬人死于心腦血管疾病

每13秒鐘死亡1人1998年，我國總?cè)丝谑?24810萬人高血壓與冠心病健康管理第7頁8全世界生活方式異常流行情況吸煙者 12億超重或肥胖 10億靜息生活方式 億萬人3hr=830高血壓與冠心病健康管理第8頁9中國城鎮(zhèn)居民健康營養(yǎng)調(diào)查1.6億1.6億萬萬6000萬2億3.5億9億高血壓患病率 血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍游鼰? 高血壓與冠心病健康管理第9頁10中國人群主要死亡原因及百分組成

(1990-1998）025507510019901991199219931994199519961997199837%36%36%36%37%37%39%39%40%

心血管病癌癥呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病損傷和中毒趙素萍等,中國衛(wèi)生統(tǒng)計1999,16(5):23高血壓與冠心病健康管理第10頁11次序死因中國%1腦卒中17.92慢性阻塞性肺病13.9

3缺血性心臟病7.6

4胃癌4.55肝癌3.66肺癌3.57圍產(chǎn)期疾病3.28肺部感染3.09自殺3.010TB3.0

表1.我國十大主要死亡原因,高血壓與冠心病健康管理第11頁12次序疾病名％1高血壓14.72吸煙8.23過量飲酒5.44室內(nèi)空氣污染5.05水果蔬菜攝入降低4.26高膽固醇血癥3.57城市空氣污染3.48體力活動降低2.59超重和肥胖2.210醫(yī)源性感染2.0

表2.引發(fā)死亡十大主要危險原因（）高血壓與冠心病健康管理第12頁13疾病與生活習(xí)慣關(guān)系

外部原因遺傳原因

飲食、運動、吸煙、飲酒病原體有害物質(zhì)社會環(huán)境事故發(fā)病生活習(xí)慣高血壓與冠心病健康管理第13頁1446210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年發(fā)病可能性Framingham心臟研究高血壓與冠心病健康管理第14頁15危險原因無123主要無123主要無123主要無123主要年紀(jì)(歲):405060701509016095170*100*Men1509016095170*100*Women血壓(mmHg)SBPDBP<10%10-20%20-40%>40%*盡管絕對危險性較低，高于此水平仍提議治療JacksonR.etal.:ManagementofraisedbloodpressureinNewZealand:Adiscussiondocument.Br.MedJ.307:107,1993.)依據(jù)年紀(jì)、血壓和其它危險原因得到10年內(nèi)發(fā)生心血管事件絕對危險性（％）高血壓與冠心病健康管理第15頁高血壓健康管理高血壓與冠心病健康管理第16頁17我國高血壓發(fā)病情況高血壓是最常見心血管疾病之一，與造成人類死亡主要疾病如冠心病、腦血管疾病等親密相關(guān)我國高血壓病患病率逐年上升15歲以上人群高血壓患病率1959年為5.11%，至1991年上升到11.88％其中上海地域為12.69，北方城市患病率更高高血壓與冠心病健康管理第17頁18城市和鄉(xiāng)村人口高血壓患病率

(中國,1991)以性別分組流行情況(%)高血壓與冠心病健康管理第18頁1915歲及以上不一樣性他人群高血壓發(fā)生率及知曉率％高血壓與冠心病健康管理第19頁2015歲及以上不一樣性他人群高血壓治療率及控制率％高血壓與冠心病健康管理第20頁21年公布數(shù)據(jù)衛(wèi)生部《國民營養(yǎng)與健康情況調(diào)查》年10月12日控制率:6.1%高血壓患病率：18.8%1.6億治療率：24.7%知曉率：30.2%高血壓與冠心病健康管理第21頁22全國四次高血壓調(diào)查患病率比較

：為調(diào)查當(dāng)年全國預(yù)計患病率。

:為年紀(jì)標(biāo)化患病率。與1991年相比，患病率相對增加量為30.9%，患病人數(shù)絕對增加量為9千萬人。高血壓與冠心病健康管理第22頁23高血壓知曉率、治療率及控制率改變高血壓與冠心病健康管理第23頁24各省高血壓患病率（％）ageadjustedfor15yandover(1991)forwomenSBP>140and/orDBP>90高血壓與冠心病健康管理第24頁25血壓水平定義和分類（WHO/ISH）類別 收縮壓 舒張壓

(mmHg) (mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85正常高值 130~139 85~891級高血壓(“輕度”) 140~159 90~99

亞組：臨界高血壓 140~149 90~942級高血壓(“中度”) 160~179 100~1093級高血壓(“重度”) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90

亞組：臨界收縮期高血壓 140~149 <90高血壓與冠心病健康管理第25頁26正常血壓者臨界血壓者正常血壓者臨界血壓者90%10%47%53%臨界高血壓轉(zhuǎn)歸

(Tecumschstudy,3年隨訪)

高血壓與冠心病健康管理第26頁27血壓水平定義和分類（JNCVII）類別 收縮壓 舒張壓

(mmHg) (mmHg)正常血壓 <120 和<80高血壓前期 120~139 或80~891級高血壓 140~159 或90~992級高血壓 ≥160 或≥100＊成人（18歲及以上）＊慢性腎臟疾病或糖尿病患者靶目標(biāo)血壓為<130／80mmHg高血壓與冠心病健康管理第27頁28血壓水平定義和分類（中國指南）類別 收縮壓 舒張壓

(mmHg) (mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓 ≧140 ≧901級高血壓(“輕度”) 140~159 90~992級高血壓(“中度”) 160~179 100~1093級高血壓(“重度”) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90高血壓與冠心病健康管理第28頁29高血壓患者臨床評價評價血壓水平排除或診療繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴(yán)重程度評價其它心血管危險原因和影響預(yù)后與治療臨床病癥高血壓與冠心病健康管理第29頁30血壓測量規(guī)范最少平靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱式血壓計和大小適當(dāng)袖帶高血壓與冠心病健康管理第30頁31血壓測量規(guī)范測量時快速充氣，以恒定速率遲緩放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）普通取2次血壓讀數(shù)平均值統(tǒng)計高血壓與冠心病健康管理第31頁32動態(tài)血壓正常參考值上限（mmHg）

24小時白晝夜間

SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VII21358512075我國協(xié)作組31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.JAMA.;289:2560;3.中華心血管雜志，1995；23：325。高血壓與冠心病健康管理第32頁33動態(tài)血壓監(jiān)測臨床指征診療血壓有顯著較大波動患者懷疑是單純性診所高血壓患者有低血壓發(fā)作癥狀患者頑固難治性高血壓患者高血壓與冠心病健康管理第33頁34試驗室常規(guī)檢驗指標(biāo)常規(guī) 尿常規(guī) 血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐

ECG 選擇 血LDL-C、HDL-C、TG

血尿酸 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動脈壁彈性指標(biāo) 高血壓與冠心病健康管理第34頁35并存臨床情況腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功效衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫高血壓與冠心病健康管理第35頁36靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106～177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動脈）視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄高血壓與冠心病健康管理第36頁37用于危險性分層危險原因收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年紀(jì)男<55歲，女<65歲）高血壓與冠心病健康管理第37頁38心血管危險水平分層

血壓（mmHg）其它危險原因1級2級3級和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險原因低危中危高危II1-2個危險原因中危中危

很高危III≥3個危險原因或靶器官損害高危高危

很高?；蛱悄虿V并存臨床情況

很高危很高危很高危高血壓與冠心病健康管理第38頁39危險性分層絕對危險

與降壓治療絕對效益

絕對危險降壓治療絕對效益危險性(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù))

分層10/5mmHg20/10mmHg

低危<15%<5<9

中危15-20%5-78-11

高危

20-30%7-1011-17

很高危>30%>10>17高血壓與冠心病健康管理第39頁40平均舒張壓(mmHg)N=420,000平均隨訪時間10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.卒中7個前瞻性研究，843個事件冠心病9個前瞻性研究，4856個事件舒張壓、卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)高血壓與冠心病健康管理第40頁41舒張壓和卒中0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100

非出血性卒中

出血性卒中（17個研究，n=115,757，901個事件）

（17個研究，n=115,757，751個事件）

相對危險性近似平均舒張壓(mmHg)高血壓與冠心病健康管理第41頁42收縮壓、卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率相對危險性冠心病死亡率相對危險性近似平均收縮壓(mmHg)各種危險原因干預(yù)試驗（MRIFT）N＝347,978男性高血壓與冠心病健康管理第42頁43ESRD危險性隨血壓升高而增加血壓分級患者ESRD數(shù)目年紀(jì)校正后校正后RR(n=322554)(n=814)每10萬人年發(fā)生率(95%CI)理想61089515.31.0正常但不理想81621866.61.2(0.8－1.7)正常高值7379813411.11.9(1.4－2.7)高血壓

1級（輕度）8568427521.03.1(2.3－4.3)2級（中度）2345915843.66.0(4.3－8.4)3級（重度）54647396.111.2(7.7－16.2)4級（極重度）142937187.122.1(14.2－34.3)KlagMJ,WheltonPK,RandaliBLetal,NewEngJMed.1996;334:14-18.高血壓與冠心病健康管理第43頁44%ofMen%ofMen收縮壓mmHg舒張壓mmHg校正后危險性校正后危險性高血壓與冠心病健康管理第44頁4546210459708收縮壓： 105195 105195 105195 105195 105195膽固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年發(fā)病可能性Framingham心臟研究高血壓與冠心病健康管理第45頁46危險原因性別(男vs女)年紀(jì)(≥65vs65yrs)吸煙血漿膽固醇(>6.8vs≤6.8mmol/l)血肌酐(>1.3vs≤1.3mg/dl)糖尿病缺血性心臟病CV/千病人年 RR CI(95%) yes no

12.0 7.2 1.62 (1.42-1.94) 15.0 7.3 2.06 (1.77-2.39) 14.0 8.9 1.57 (1.31-1.88) 11.6 9.0 1.29 (1.09-1.53) 21.8 8.7 2.50 (2.03-3.07) 18.3 9.0 2.03 (1.65-2.51) 18.4 8.1 2.27 (1.93-2.68)HOT心血管危險原因研究

血壓水平以外各項原因?qū)VD發(fā)生率影響高血壓與冠心病健康管理第46頁47危險原因無123主要無123主要無123主要無123主要年紀(jì)(歲):405060701509016095170*100*Men1509016095170*100*Women血壓(mmHg)SBPDBP<10%10-20%20-40%>40%*盡管絕對危險性較低，高于此水平仍提議治療JacksonR.etal.:ManagementofraisedbloodpressureinNewZealand:Adiscussiondocument.Br.MedJ.307:107,1993.)依據(jù)年紀(jì)、血壓和其它危險原因得到10年內(nèi)發(fā)生心血管事件絕對危險性（％）高血壓與冠心病健康管理第47頁48高血壓危害長久連續(xù)高血壓血管內(nèi)膜增生血管壁增厚血管狹窄阻力增加各臟器供血不足高血壓與冠心病健康管理第48頁49高血壓靶器官損害血管與心臟：早期心臟代償性增厚，后期發(fā)展為失代償性擴(kuò)張，最終將發(fā)生心力衰竭高血壓是動脈粥樣硬化、冠心病主要危險因子腦：90％以上腦中風(fēng)與高血壓相關(guān)腎：造成腎動脈硬化，腎臟排泄功效障礙，最終造成腎功效衰竭視網(wǎng)膜：高血壓造成視網(wǎng)膜損害包含出血、滲出和乳頭水腫，這些改變造成視力含糊，甚至視物變小、變形。高血壓與冠心病健康管理第49頁50高血壓治療治療目標(biāo)： 最大程度降低心血管病死亡 和病殘總危險降血壓同時干預(yù)可逆性危險原因高血壓與冠心病健康管理第50頁51改進(jìn)生活方式目標(biāo)

經(jīng)過改進(jìn)生活方式，消除不利于心理和身體健康行為和習(xí)慣，到達(dá)降低高血壓以及其它心血管病發(fā)病危險。高血壓與冠心病健康管理第51頁冠心病健康管理高血壓與冠心病健康管理第52頁53冠心病危險原因45歲以上男性55歲以上或者絕經(jīng)后女性父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)過高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過低高血壓病糖尿病吸煙高血壓與冠心病健康管理第53頁54中國血脂異常治療現(xiàn)實狀況

依據(jù)1999年4月北京、上海、廣州1000例血脂異常治療回顧分析：血脂異常患者中只有10.1%達(dá)標(biāo)率冠心病患者血脂治療達(dá)標(biāo)率更低，只有5.1%高血壓與冠心病健康管理第54頁55北京市1984-1999年心肌梗死死亡率(男性35-44歲)增加154%77%歸因于膽固醇增高成人血膽固醇水平增加24%(40mg/dl)高血壓與冠心病健康管理第55頁56CritchleyJ.Circulation,;110:1236-1244250010005000-500-100019841999膽固醇升高 77%1822例新增死亡由以下危險原因改變造成糖尿病 19%肥胖 4%吸煙 1%醫(yī)藥治療防止了642例死亡事件急性心梗治療 41%高血壓治療 24%二級預(yù)防 11%心力衰竭 10%阿司匹林治療心絞痛

10%CABG&PCI治療心絞痛2%北京1984-1999年冠心病死亡增加，

77%歸因于膽固醇增加高血壓與冠心病健康管理第56頁57高膽固醇組：1%膽固醇、7.5%蛋黃粉、8%豬油，喂養(yǎng)12周對照組：普通飼料，喂養(yǎng)12周兔子小說4周后，兔膽固醇增高8周后，兔動脈硬化形成12周后，冠心病達(dá)100%高血壓與冠心病健康管理第57頁58兔喂膽固醇短時間內(nèi)可引發(fā)動脈粥樣硬化

高膽固醇組對照組高血壓與冠心病健康管理第58頁59GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.膽固醇與冠心病相關(guān)性10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平降低1%

冠心病危險性降低2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危險原因干預(yù)試驗

(MRFIT)(n=361,662)1502002503005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險性增加2%1=2小說≤204205-234235-264265-294≥295高血壓與冠心病健康管理第59頁60血脂得分清主犯、從犯膽固醇得分清好、壞膽固醇小說主犯“好”膽固醇從犯“壞”膽固醇高血壓與冠心病健康管理第60頁61何為高脂血癥？總膽固醇(TC)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)過高過低單位：mmol/L>5.72>3.64>1.70<1.0高血壓與冠心病健康管理第61頁62糞膽汁酸和中性固醇類

(~700mg/天)膽汁

膽固醇

(~1000mg/天)吸收(~700mg/天)肝臟合成*

(~800mg/天)腸飲食膽固醇

(~300–700mg/天)肝外

組織膽固醇兩個起源:合成與吸收高血壓與冠心病健康管理第62頁63

第一條防線：防危險原因第二條防線：防發(fā)病（一級預(yù)防）第三條防線：防事件第四條防線：防后果第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）第六條防線：防治慢性心力衰竭構(gòu)筑冠心病全方面防線高血壓與冠心病健康管理第63頁64

第一條防線：防危險原因---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運動---糖尿病 ---飲食缺乏蔬菜水果---高血壓 ---擔(dān)心堅持少許飲酒（保護(hù)原因）高血壓與冠心病健康管理第64頁65多重危險原因控制（代謝綜合征）改進(jìn)習(xí)慣行為治療遵照指南聯(lián)合控制第二條防線：防發(fā)?。ㄒ患夘A(yù)防）高血壓與冠心病健康管理第65頁66第三條防線:防事件穩(wěn)定斑塊：早期應(yīng)用“他汀”

強(qiáng)化抗栓：使用阿司匹林抗血小板治療高血壓與冠心病健康管理第66頁67

第四條防線：防后果

STEMI直接PCI/靜脈溶栓時間就是心肌/時間就是生命病人——有胸痛上醫(yī)院院外——早識別，早復(fù)蘇，早除顫，早轉(zhuǎn)送院內(nèi)——胸痛中心，綠色通道高血壓與冠心病健康管理第67頁68第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）改變生活方式使用有證據(jù)藥品關(guān)注焦慮抑郁（“雙心”門診）重視康復(fù)系統(tǒng)隨訪、管理小區(qū)互動疾病系統(tǒng)管理患者綜合服務(wù)高血壓與冠心病健康管理第68頁69

A—Aspirin Antianginal

B—-blocker Bloodpressurecontrol

C—Cholesterollowing Cigarettequitting

D—Diabetescontrol Diet

E—Exercise Education有效藥品+有效劑量

第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級預(yù)防）高血壓與冠心病健康管理第69頁70第六條防線：防治慢性心力衰竭專業(yè)隊伍專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)專業(yè)門診小區(qū)家庭干預(yù)模式護(hù)士作用使患者遠(yuǎn)離醫(yī)院共同控制心血管事件高血壓與冠心病健康管理第70頁71多重心血管危險原因控制益處血壓降低10%總膽固醇降低10%+心血管疾病風(fēng)險降低45%=“咱們應(yīng)該把患者教育重點，從血壓、血脂本身，轉(zhuǎn)移到血壓、血脂所造成心血管事件風(fēng)險上?！?–J.Embersonetal

andJacksonetalEmbersonJetal.EurHeartJ.;25:484-491.JacksonRetal.Lancet.;365:434-441.“1+1>2”小說高血壓與冠心病健康管理第71頁72另外，他汀干預(yù)可使心梗猝發(fā)、復(fù)發(fā)降低1/3ASCOT研究降壓治療阿托伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病高血壓與冠心病健康管理第72頁73阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險下降約1/3ATC薈萃分析結(jié)論阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險下降約1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ;324:71-86高血壓與冠心病健康管理第73頁74阿司匹林劑量(mg/d)血管事件(%)

阿司匹林對照危險降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8全部劑量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治療獲益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.;324:71-86.ATC薈萃分析顯示75-150mg/d是長久服用最正確劑量高血壓與冠心病健康管理第74頁75健康管理要從娃娃抓起再富不能富孩子再忙不能不鍛煉給孩子一個健康體魄勝過百千萬個證書與獎狀嬌慣只會毀了祖國下一代！高血壓與冠心病健康管理第75頁76朝鮮戰(zhàn)爭遇難士兵動脈粥樣硬化77.3%有冠脈粥樣硬化斑塊39% 有造成血管狹窄斑塊ENOSJAMA1953300例尸解(平均年紀(jì)22.1歲)高血壓與冠心病健康管理第76頁77TuzcuCirc19995.07

mm2EEMArea

13.2mm2動脈粥樣瘤Area8.13mm232歲女性17%37%60%85%71%020406080100<2020-2930-3940-49≥50動脈粥樣硬化發(fā)生率(%)年紀(jì)(歲)在262個心臟捐獻(xiàn)者中冠狀動脈硬化情況高血壓與冠心病健康管理第77頁外周動脈粥樣硬化高血壓與冠心病健康管理第78頁79動脈粥樣硬化血栓全身表現(xiàn)Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis;13(suppl1):1–6.心絞痛腦卒中心肌梗死外周動脈疾?。≒AD）間歇跛行

疼痛

壞疽壞死腎動脈狹窄

心臟猝死短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）高血壓與冠心病健康管理第79頁801.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–63.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–9.

3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–63.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–6.*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD)?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI與普通人群相比增加風(fēng)險(%)第一次事件心肌梗死中風(fēng)心肌梗死中風(fēng)外周動脈疾病風(fēng)險增加5-7倍1(包含死亡)風(fēng)險增加3–4倍2(包含TIA)風(fēng)險增加2–3倍2(包含心絞痛和死亡）風(fēng)險增加9倍3風(fēng)險增加4倍4(僅含致死性心梗和心臟死亡?)風(fēng)險增加2–33(包含TIA)第二次血管事件風(fēng)險高血壓與冠心病健康管理第80頁81嚴(yán)重外周動脈疾病患者死亡率5年相對死亡率1.CriquiMH.VascMed;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;.患者(%)05101520253035404550結(jié)腸/直腸癌1乳腺癌1嚴(yán)重外周動脈疾病2非何杰金氏病315384448高血壓與冠心病健康管理第81頁82NewmanABetal.Circulation1993;88:837-845.TASCWorkingGroup.JVascSurg;31(1,pt2):S1-S288.DjoussePMetal.Circulation;102:3092-3097.外周動脈疾病和冠心病

含有相同危險原因

吸煙糖尿病高血壓高脂血癥大量飲酒0.75 1 2 345 6相對風(fēng)險降低增加高血壓與冠心病健康管理第82頁83外周動脈疾病患者遠(yuǎn)期預(yù)后1.

OurielK.Lancet;358:1257–64.020406080100012345678910時間(年)患者百分比(%)存活心肌梗死干預(yù)截肢死亡原因:55%冠心病10%腦血管疾病25%非血管性<10%其它血管事件存活率病在腿上，險在心腦高血壓與冠心病健康管理第83頁84外周動脈疾病患者死亡風(fēng)險增加正常人無癥狀PAD?有癥狀PAD?嚴(yán)重癥狀PAD?1.000.750.500.250.00024681012年CriquiMH.VascMed;6(suppl1):3–7.

Kaplan-Meiersurvivalcurvesbasedonmortalityfromall-causesdeathPAD：外周動脈疾病存活率無癥狀有風(fēng)險高血壓與冠心病健康管理第84頁85ABI異常是心腦血管病危險標(biāo)志

怎樣篩查高危人群是否患有外周動脈疾病呢？（踝臂指數(shù)）高血壓與冠心病健康管理第85頁86肱動脈收縮壓ABI=ABI檢測PAD敏感性95%，特異性99%用于確診PAD識別處于血管事件高?；颊呦轮珓用}僵硬患者可采取TBI（趾臂指數(shù)）踝臂指數(shù)

（Ankle-BrachialIndex,ABI）LijmerJG.UltrasoundMedBiol1996;22:391-8;FeigelsonHS.AmJEpidemiol1994;140:526-34;BakerJD.Surgery1981;89:134-7;OurielK.ArchSurg1982;117:1297-13;CarterSA.JVascSurg;33:708-14下肢收縮壓高血壓與冠心病健康管理第86頁87德國ABI流行病學(xué)試驗（getABI）目標(biāo):檢驗ABI準(zhǔn)確性，并量化為癥狀PAD危險原因內(nèi)容：年發(fā)起，對德國344個初級保健診所6880名非選擇性患者，年紀(jì)≥65歲結(jié)果：ABI≤0.9識別PAD敏感度為95%，特異度為50%高血壓與冠心病健康管理第87頁88在總體研究人群中，ABI異常者占20.8%，大多數(shù)無臨床癥狀和體征這種無癥狀PAD與有癥狀PAD含有相同危險性：二者心血管風(fēng)險沒有顯著差異PAD本身就是很強(qiáng)獨立死亡預(yù)測原因：PAD五年全因死亡率在有癥狀患者中為24%，在無癥狀或體征患者中為19%高血壓與冠心病健康管理第88頁89ABI值和臨床意義正常>0.90跛行0.50-0.90靜息痛0.21-0.49組織壞死<0.20ABI>1.25為假性正?；?常見于糖尿病AmJCardiol;87(suppl):3D-13DNEJM;344:1608-1621高血壓與冠心病健康管理第89頁90ABI和死亡率7075808590951001051234隨訪年限存活率(%)>11.0->0.9.09->0.8<0.8VogtMTetal.JAMA1993;270:465-469.前瞻性觀察1492例患者,年紀(jì)>65歲.5.5%患者ABI<0.9

(18%間歇性跛行;82%沒有癥狀)高血壓與冠心病健康管理第90頁9110例PAD患者中僅1例有間歇性跛行癥狀(IC)65歲人群中1/5患PAD?

?ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis

;172;95-105.無聲威脅外周動脈疾病——老年人常見疾病PAD：外周動脈疾病高血壓與冠心病健康管理第91頁92以下糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行ABI檢測美國糖尿病學(xué)會推薦11.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare;26:3333–3341.2.EstesJM,PomposelliFBJr.DiabetMed1996:13:S43–S57.50歲以下但有以下危險原因者測定ABI

吸煙

高血壓

高脂血癥

糖尿病病史超出10年年紀(jì)>50歲常規(guī)檢測ABI

若靜息ABI正常，應(yīng)進(jìn)行運動ABI檢驗

每隔5年進(jìn)行一次檢測糖尿病患者外周動脈疾病是造成糖尿病足一個主要原因，所以糖尿病患者應(yīng)該尤其重視足部護(hù)理2高血壓與冠心病健康管理第92頁93動脈粥樣硬化血管生物學(xué)進(jìn)程炎癥內(nèi)皮功效異常危險原因遺傳原因，生活方式0204060年紀(jì)（歲）高血壓與冠心病健康管理第93頁94高血壓與冠心病健康管理第94頁95高血壓與冠心病健康管理第95頁96高血壓與冠心病健康管理第96頁97高血壓與冠心病健康管理第97頁98高血壓與冠心病健康管理第98頁99高血壓與冠心病健康管理第99頁100高血壓與冠心病健康管理第100頁101大餡兒薄皮餃子小餡兒厚皮餃子不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊高血壓與冠心病健康管理第101頁102血栓纖維帽脂肪核動脈粥樣硬化血栓形成不是孤立血管腔疾病而是全身性、彌漫性、血管壁疾病高血壓與冠心病健康管理第102頁10390%心肌梗死可被傳統(tǒng)原因預(yù)測---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運動---糖尿病 ---飲食缺乏蔬菜水果---高血壓 ---擔(dān)心 堅持少許飲酒（保護(hù)原因）InterheartStudy高血壓與冠心病健康管理第103頁104動脈粥樣硬化血栓形成InterheartStudy10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防可防可控!!!美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血管疾病有效預(yù)防高血壓與冠心病健康管理第104頁105《中國人群10年心血管病發(fā)病危險評定及應(yīng)用》馬長生，胡大一高血壓與冠心病健康管理第105頁106《中國人群10年心血管病發(fā)病危險評定及應(yīng)用》馬長生，胡大一高血壓與冠心病健康管理第106頁107

預(yù)期壽命延長人類離別癌癥 3年人類離別心血管病 9.78年 防治心血管疾病展望高血壓與冠心病健康管理第107頁生活方式改變生命方式——命運在自己手中高血壓與冠心病健康管理第108頁109治療性生活方式改變

戒煙限酒合理飲食有氧運動心理平衡0吸煙管好嘴邁開腿好心態(tài)飯吃八成飽日行萬步路多飲茶少喝酒不吸煙SurgeonGeneral’sReport.TheHealthConsequencesofSmoking;.2.SandlerDP,etal.

JNatlCancerInst.1993;85(24):1994-.3.CraneMM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639-644心血管疾病防控辦法和目標(biāo)高血壓與冠心病健康管理第109頁110心臟病人生活方式指導(dǎo)高血壓與冠心病健康管理第110頁111美國前三位引發(fā)死亡疾病惡性腫瘤肺癌(No.1)* 白血病2-4

口腔、咽部腫瘤 喉癌食道癌 胃癌胰腺癌 腎癌膀胱癌 宮頸癌心臟血管疾病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(No.2)*

中風(fēng)–血管性癡呆5

外周血管疾病6腹部大動脈瘤呼吸系統(tǒng)疾病COPD(No.3)*肺炎哮喘控制不良生殖系統(tǒng)疾病低體重胎兒妊娠并發(fā)癥生育力減低突發(fā)嬰兒死亡綜合征其它降低外科手術(shù)效果/影響傷口愈合股骨骨折骨密度減低白內(nèi)障消化性潰瘍?1No.1肺癌No.2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

No.3COPD高血壓與冠心病健康管理第111頁112鎘蓄電池硬脂酸燭蠟甲苯工業(yè)溶劑煙堿DDT殺蟲劑釙210放射性氨潔廁靈油漆脫漆劑甲醇火箭燃料一氧化碳砷甲烷毒藥陰溝臭氣焦油苯并芘二甲基亞硝胺致癌物乙酸醋丁烷打火機(jī)汽車尾氣煙草和煙霧中含

4000化學(xué)物質(zhì),250有毒或致癌物質(zhì)11.NationalToxicologyProgram.11thReportonCarcinogens;.2.SurgeonGeneral’sReport.TheHealthConsequencesofSmoking;.丙酮吸低焦油和低尼古丁香煙對健康也無益處2高血壓與冠心病健康管理第112頁113Thehealthconsequencesofsmoking:areportoftheSurgeonGeneral.Atlanta,Georgia:USDepartmentofHealthandHealthPromotion,OfficeonSmokingandHealth,.中風(fēng)口,咽,食管癌癥喉癌冠心病慢性阻塞性肺病肺癌胰腺癌男性性功效障礙膀胱癌子宮頸癌嬰兒低出生體重外周動脈疾病吸煙對整個身體都將造成損害男性女性高血壓與冠心病健康管理第113頁114英國４０年醫(yī)生前瞻性研究－每十萬人中冠心病死亡人數(shù)吸煙對冠心病影響高血壓與冠心病健康管理第114頁115Lancet.;364:937-52吸煙與心肌梗死每日吸煙數(shù)量心肌梗死風(fēng)險0吸煙高血壓與冠心病健康管理第115頁116醫(yī)生群體中吸煙率對死亡率影響Doll,Retal(1994)BMJ309.0吸煙存活率年紀(jì)平均每日吸煙數(shù)量

高血壓與冠心病健康管理第116頁117

大家為何吸煙?

戒煙為何如此之難？

煙草依賴是一個慢性疾病高血壓與冠心病健康管理第117頁118a4b2b2b2a44b2尼古丁受體高血壓與冠心病健康管理第118頁119Benowitz,1999多巴胺去甲腎上腺素乙酰膽堿抗利尿激素復(fù)合胺-endorphin愉悅,抑制食欲警覺,抑制食欲警覺,意識增強(qiáng)促進(jìn)智力調(diào)整心情,抑制食欲降低焦慮和擔(dān)心尼古丁高血壓與冠心病健康管理第119頁120飯后一支煙，勝過活神仙天天飯后一支煙必定盡快見神仙高血壓與冠心病健康管理第120頁121尼古丁戒斷癥狀渴望易怒挫敗感或者憤恨焦慮難以集中精力心率減慢睡眠紊亂食欲增加或者體重增大Source:JHenningfield高血壓與冠心病健康管理第121頁122醫(yī)生與老百姓吸煙比率高血壓與冠心病健康管理第122頁123醫(yī)生吸煙率比較高血壓與冠心病健康管理第123頁124醫(yī)生對吸煙危害知識缺乏不一樣科別醫(yī)生知道吸煙和疾病百分比（%）高血壓與冠心病健康管理第124頁125是否使用過尼古丁療法高血壓與冠心病健康管理第125頁126應(yīng)用藥品治療“吸煙”尼古丁替換治療(NRT)長期有效貼片短效咀嚼制劑吸入劑鼻噴霧舌下含片抗抑郁藥品鹽酸安非他酮去甲替林Varenicline高血壓與冠心病健康管理第126頁127戒煙是最有效治療干預(yù)方式可降低死亡率戒煙36%他汀治療29%

-受體阻滯劑23%ACEI23%阿司匹林15%CritchleyJA,CapewellS.JAMA;;290:86-97高血壓與冠心病健康管理第127頁128戒煙

$2,000–6,000降血壓藥品

$9,000–26,000降血脂藥品

$50,000–196,000平均每挽救一生命年成本BenowitzNLProgCardiovascDis;46:91-111戒煙是最經(jīng)濟(jì)治療高血壓與冠心病健康管理第128頁129少許飲酒男性白酒<1兩/天葡萄酒<2兩/天啤酒<300毫升/天女性減半，孕婦勿飲高血壓與冠心病健康管理第129頁亞太地域肥胖癥防治指南診療提議亞太地域肥胖防治指南，體重指數(shù)=體重(kg)身高(m2)嚴(yán)重增高>30.0嚴(yán)重肥胖中度增高25-29.9肥胖輕度增高超重平均水平18.5-22.9正常范圍共患病危險度體重指數(shù)(kg/m2)分類23-24.9高血壓與冠心病健康管理第130頁分類體重指數(shù)(kg/m2)共患病危險度正常范圍18.5~23.9超重24~27.9肥胖大于及等于28平均水平增高嚴(yán)重增高中國肥胖工作組關(guān)于肥胖病診療提議高血壓與冠心病健康管理第131頁診斷

女性>=88cm

(WHO)≥

80cm=危險度增加

(亞太區(qū),中國)男性

>=102cm

(WHO)≥90cm(亞太區(qū))cm

≥85cm

(中國肥胖工作組)=危險度增加高血壓與冠心病健康管理第132頁腹圍控制目標(biāo)

腹圍男性<90cm（2尺8寸）女性<85cm（2尺6寸）腹圍測量方法①露出腹部，松開腰帶②選取肋骨下緣與髂前上棘中點，將軟尺圍繞腰部一周③放松，待呼氣末讀取軟尺數(shù)據(jù)④統(tǒng)計腹圍高血壓與冠心病健康管理第133頁134降低體重體重指數(shù)（體重/身高×身高，kg/m2）應(yīng)控制在20～24降低總熱量攝入，降低脂肪并限制過多碳水化合物攝入減重速度可因人而異，首次減重最好到達(dá)減輕5千克以增強(qiáng)減重信心，以后再依據(jù)自覺癥狀和相關(guān)指標(biāo)決定深入減重速度和目標(biāo)高血壓與冠心病健康管理第134頁135預(yù)防肥胖限制過量飲食酒,脂肪,糖和零食是高熱量起源花生米二兩600千卡白酒二兩395千卡油一湯匙80千卡合理飲食習(xí)慣早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加運動量散步2小時300千卡蛙泳38分鐘300千卡體操1小時34分鐘300千卡高血壓與冠心病健康管理第135頁136各種食物每100克熱量

主食肉類

饅頭、米飯120千卡豬肉（肥瘦）600千卡油條370千卡豬肉（瘦）330千卡桃酥500千卡火腿520千卡

零食魚100千卡

花生600千卡雞肉120千卡葵花子600千卡

油類

植物油900千卡一中勺80千卡高血壓與冠心病健康管理第136頁137100克豬肉含60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于

580千卡熱量100克雞肉含

2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量雞肉豬肉100克魚肉含

5.1克脂肪

18克蛋白質(zhì)相當(dāng)于115

千卡熱量高血壓與冠心病健康管理第137頁138監(jiān)測體重

高血壓與冠心病健康管理第138頁139“飯吃八分飽”、“合理搭配”膳食寶塔，《中國居民膳食指南（）》高血壓與冠心病健康管理第139頁140合理膳食（1）降低鈉鹽WHO提議每人天天不超出6g（年<5g）