護理計劃單書寫岳勤護理計劃單的書寫第1頁概念

護理計劃是依據(jù)護理問題或護理診療而設(shè)計使病人盡快、盡好地恢復(fù)健康計劃，是臨床進行護理活動依據(jù)。護理計劃單的書寫第2頁護理計劃單要求與內(nèi)容（1）病危病重一級護理患者或護士長指定患者應(yīng)該書寫護理計劃單。（2）用藍墨水鋼筆書，日期及停頓日期，用X—X—X表示年、月、日，若需統(tǒng)計時間則用24小時時間表示。如15：45表示15點45分。

（3）制訂護理診療/問題：護理問題均應(yīng)按急緩、時間次序編寫，分條列出，統(tǒng)計于護理計劃單中。切忌將醫(yī)療診療、護理辦法等作為護理問題。（4)確定護理目標(biāo)：依據(jù)護理診療/問題，由責(zé)任護士制訂出護理目標(biāo)，即最理想護理結(jié)果。護理計劃單的書寫第3頁（4）制訂護理辦法：按護理診療/問題制訂出詳細護理辦法，護理辦法要明確、詳細、適應(yīng)病人基本需要，不能千篇一律。同時要求嚴(yán)格、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。（5）效果評價：責(zé)任護士應(yīng)經(jīng)常注意實施過程中病人及家眷對效果反饋，及時做出評價，并停頓實施已完成項目；對效果不好護理辦法應(yīng)給予修訂。（6）責(zé)任護士臨床護理活動應(yīng)按護理辦法進行，并簽全名，下班后交由值班護士繼續(xù)進行。（7）病程中出現(xiàn)新護理問題或診療，應(yīng)及時采取對應(yīng)辦法，以滿足病人護理上需求。（8）護理計劃應(yīng)該與護理統(tǒng)計保持一致。（9）一次護理計劃只針對一個護理問題。（10）責(zé)任組長、護士長應(yīng)定時進行階段性評價。護理計劃單的書寫第4頁護理計劃單格式日

期時

間護理診療/問題

護理目標(biāo)護理方法執(zhí)行者日

期時

間效果評價評價者

護理計劃單的書寫第5頁病例分析護理計劃單的書寫第6頁

姜某，男性，15歲，高一學(xué)生。

咽痛，發(fā)燒2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)燒，服用感冒通，頭孢拉定膠囊等藥品后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發(fā)覺眼瞼顯著浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時也降低。約1000ML/d,到醫(yī)院檢驗，發(fā)覺血壓升高160/100mmHg,尿常規(guī)檢驗示紅細胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+++。為深入診治，年2月16日早八點收治入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力含糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量降低，大便尚正常。

護理計劃單的書寫第7頁

心理社會評定：病人心理擔(dān)心，焦慮，對疾病預(yù)后顧慮甚多。體格檢驗：T:36.8℃P:76次/minR:20次/分BP160/100mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部顯著浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴大，第一心音亢進，未聞及其它病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常,未引出病理反射。余無無異常發(fā)覺。心電圖：正常。胸片：正常。

護理計劃單的書寫第8頁試驗室檢驗：血常規(guī)Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常規(guī)：紅細胞滿視野/HP，蛋白質(zhì)+++；血沉：50MM/h;腎功效：BUN：6.22mmol/L，Scr：130umol/L;咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。入院診療：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬U+5%GS500ML，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐步減退。1周后，BP120/80mmHg,尿量達2500ML/d，查尿常規(guī)：紅細胞2~3/HP,蛋白質(zhì)陰性，腎功效：BUN：9mmol/L，Scr：54.2umol/L.予出院隨訪。護理計劃單的書寫第9頁如何制定護理計劃單？護理計劃單的書寫第10頁日期時間護理診療/問題護理目標(biāo)護理方法執(zhí)行者日期時間效果評價評價者-2-168:00

排尿異常：與腎小球毛細血管受損相關(guān)?；颊?周后尿檢靠近正常。1.囑患者臥床休息，防止血尿加重。2.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。3.遵醫(yī)囑給予抗生素等治療，并觀察療效。4.保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖，預(yù)防感冒?！痢痢?2-238:00尿量、尿檢均靠近正常值。×××護理計劃單的書寫第11頁日期時間護理診療/問題護理目標(biāo)護理方法執(zhí)行者日期時間效果評價評價者-2-169:00體液過多：與腎小球率過濾降低，水鈉潴留相關(guān)?；颊?周后水腫消退。1.遵醫(yī)囑使用利尿劑。2.指導(dǎo)幫助患者翻身，每2h一次，保持床單平整、干燥，預(yù)防壓瘡。3.指導(dǎo)病人低鹽飲食（2~3g/d）限制進水量。4.準(zhǔn)確統(tǒng)計出入量，了解水腫消退和發(fā)展情況?！痢痢?2-238:00水腫消退，皮膚無破損。×××護理計劃單的書寫第12頁日期時間護理診療/問題護理目標(biāo)護理方法執(zhí)行者日期時間效果評價評價者-2-169:00疼痛：與炎癥反應(yīng)，感染相關(guān)患者3天內(nèi)炎癥好轉(zhuǎn)。1.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。2.給予患者高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白半流質(zhì)飲食。3.給予患者口腔護理每日2次，預(yù)防感染?！痢痢?2-1915:00咽痛好轉(zhuǎn)，扁桃體靠近正常大小?！痢痢磷o理計劃單的書寫第13頁日期時間護理診療/問題護理目標(biāo)護理方法執(zhí)行者日期時間效果評價評價者-2-1610:00有受傷危險：與血壓升高造成頭暈、視力含糊相關(guān)。患者住院期間無受傷情況發(fā)生。1.囑患者臥床休息，起坐遲緩，床旁加護欄或拉床檔。2.監(jiān)測血壓改變，每4小時統(tǒng)計一次。3.遵醫(yī)囑給予降壓藥，并注意觀察藥品療效副作用。4.給予低鹽飲食?！痢痢?2-2316:00血壓恢復(fù)正常，無受傷情況發(fā)生。×××護理計劃單的書寫第14頁日期時間護理診療/問題護理目標(biāo)護理方法執(zhí)行者日期時間效果評價評價者-2-1616:00有皮膚完整性受損危險：與長久臥床、身體浮腫相關(guān)?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整。1.加強患者皮膚護理，受壓部位每日按摩2次，促進血液循環(huán)。2.每2h翻身一次，防止局部組織長久受壓。3.加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。4.每日觀察并統(tǒng)計患者皮膚情況，及時處理異常?！痢痢?2-2316:00皮膚完好，無壓瘡發(fā)生。×××護理計劃單的書寫第15頁日期時間護理診療/問題護理目標(biāo)護理方法執(zhí)行者日期時間效果評價評價者-2-179:00營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。與蛋白尿、食納差相關(guān)患者1周內(nèi)體重增加直至正常。1.給予患者高熱量、高維生素，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，促進患者食欲。2.遵醫(yī)囑用藥，降低蛋白尿產(chǎn)生。×××-2-239:00患者食納可，體重指數(shù)達標(biāo)?！痢痢磷o理計劃單的書寫第16頁日期時間護理診療/問題護理目標(biāo)護理方法執(zhí)行者日期時間效果評價評價者-2-1710:00焦慮：與肉眼血尿、疾病知識缺乏相關(guān)。患者住院期間能自我調(diào)整心理感受。1.向患者介紹病房環(huán)境，周圍病友，主管醫(yī)生及責(zé)任護士，消除其陌生感，盡快適應(yīng)環(huán)境。2.給患者講解疾病相關(guān)知識，加強患者對所患疾病認(rèn)識，主動配合治療?！痢痢?2-2310:00患者情緒良好，無焦慮擔(dān)心情緒?！痢痢磷o理計劃單的書寫第17頁常見護理診療/問題體液不足體液過多營養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機體需要量體溫異常體溫過高或過低活動無耐力低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道無效氣體交換受損意識障礙便秘腹脹腹痛腹瀉尿潴留排尿或排便形態(tài)異常舒適改變有皮膚、黏膜受損可能有誤吸危險有窒息危險有感染危險

有感染擴散危險皮膚完整性受損危險有受傷危險有體液不足危險有廢用綜合征危險有周圍神經(jīng)血管功效障礙危險腦組織灌注異常組織灌注量少組織灌流量改變心排出量降低焦慮