顱腦損傷CraniocerebralTrauma王海軍顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁頭皮血腫頭皮解剖結(jié)構(gòu)－五層結(jié)構(gòu)血腫類型與判別

較硬張力大，波動感不顯著顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁頭皮裂傷

應(yīng)注意有沒有骨折，腦損傷。頭皮撕脫傷

防治失血性或疼痛性休克。顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁第二節(jié)顱骨骨折概念顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變分類

按骨折部位－－顱頂骨折、顱底骨折

按骨折形態(tài)－－線性骨折、凹陷型骨折、

粉碎性骨折

按骨折是否與外界相通－－開放性骨折、

閉合性骨折顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁線性骨折顱頂部線性骨折

診療：經(jīng)顱骨X線攝片確診

處理：臨床嚴(yán)密觀察；頭顱CT檢驗(yàn)

顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁顱底部線性骨折－顱底骨折顱前窩骨折

診療：有頭部外傷史（眶額部外傷）

熊貓眼征

鼻出血、腦脊液鼻漏

可伴嗅、視神經(jīng)損害

顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁顱中窩骨折

外耳道流血或腦脊液耳漏（偶見鼻漏）

周圍性面癱，聽力下降

眶上裂綜合征

外傷性尿崩癥

頸內(nèi)動脈－海綿竇漏

頸內(nèi)動脈破裂：致命大出血顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁顱后窩骨折

Battle征－遲發(fā)性

咽后壁有時(shí)可見黏膜下瘀血

后組顱神經(jīng)損傷顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁診療

以臨床癥狀及體征為主要依據(jù)輔助檢驗(yàn)

顱骨平片－頦頂位（普通不做）

CT處理

著重處理腦損傷、并發(fā)癥顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁腦脊液漏處理－預(yù)防顱內(nèi)感染

臥床休息、抬高床頭

保持局部清潔，禁止填塞

抗生素

勿行腰穿

防止用力保守治療多可治愈顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁顱頂骨凹陷性骨折凹陷性骨折（depressedfracture）好發(fā)額骨及頂骨，骨折部位切線位X線檢驗(yàn)可顯示骨折陷入深度，CT檢驗(yàn)不但可了解骨折情況，還可了解有沒有合并腦損傷。凹陷性骨折是否需外科手術(shù)，取決于凹陷部位、深度和范圍。顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁凹陷性骨折手術(shù)指征合并腦損傷或大面積骨折陷入顱腔，造成顱內(nèi)壓增高骨折片壓迫腦主要功效區(qū)引發(fā)神經(jīng)功效障礙開放性骨折非功效區(qū)小面積凹陷骨折，深度超出1cm為相對適應(yīng)證位于大靜脈竇處骨折，如無癥狀可不手術(shù)。有顱高壓，則手術(shù)（小心大出血）顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁第三節(jié)腦損傷開放性腦損傷

閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷

繼發(fā)性腦損傷顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁閉合性腦損傷機(jī)制接觸力

慣性力沖擊傷對沖傷顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁原發(fā)性腦損傷腦震蕩彌散性軸索損傷腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁腦震蕩損傷機(jī)制和病理診療依據(jù)

－頭部外傷史

－受傷當(dāng)初有短暫意識障礙

－醒后有逆行性遺忘

－神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)無陽性體征

－輔助檢驗(yàn)（腰穿、CT）無異常判別診療：輕度腦挫傷、顱內(nèi)小血腫治療顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁彌散性軸索損傷（DAI）概念：系腦深部軸索斷裂機(jī)制：多為頭部高速旋轉(zhuǎn)運(yùn)動所致臨床特征

病人臨床癥狀嚴(yán)重（昏迷深、時(shí)間長），而CT表現(xiàn)輕微，不能解釋其臨床表現(xiàn)。

現(xiàn)有治療方法無顯著效果，死亡率及植物生存率高，預(yù)后很差。顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁腦挫裂傷概念指腦組織有肉眼可見器質(zhì)性損傷機(jī)制沖擊性損傷；對沖性損傷臨床表現(xiàn)

－意識障礙：超出半小時(shí)

－局灶癥狀與體征

－清醒后有頭痛、惡心、嘔吐等

－顱高壓與腦疝

－腦膜刺激征顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁輔助檢驗(yàn)

CT：可見點(diǎn)、片高密度影及周圍腦水腫

顱骨平片：多數(shù)可見顱骨骨折，也可無骨折

腰穿：血性腦脊液判別診療

顱內(nèi)血腫：CT檢驗(yàn)可判別治療

處理繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)血腫，防治腦疝顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第25頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第26頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第27頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第28頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第29頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第30頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第31頁原發(fā)性腦干損傷臨床表現(xiàn)

意識障礙：傷后馬上昏迷，連續(xù)時(shí)間較長，無中間好轉(zhuǎn)期

瞳孔、眼球運(yùn)動改變

去大腦強(qiáng)直

病理反射陽性

生命體征紊亂顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第32頁CT腦干點(diǎn)片狀高密度影，腦干腫脹，

基底池、環(huán)池消失。

MRI可清楚顯示傷灶。優(yōu)于CT。注意與繼發(fā)性腦干損傷判別顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第33頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第34頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第35頁下丘腦損傷臨床表現(xiàn)

－傷后意識障礙－昏睡

－尿崩癥

－水、電解質(zhì)紊亂

－高熱或體溫不升

－消化道出血治療維持水電解質(zhì)平衡

防治并發(fā)癥顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第36頁繼發(fā)性腦損傷概念：指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)腦受損病變

主要有腦水腫顱內(nèi)血腫顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第37頁顱內(nèi)血腫顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第38頁顱內(nèi)血腫分類

按血腫起源和部位

硬膜外血腫

硬膜下血腫

腦內(nèi)血腫按血腫引發(fā)癥狀時(shí)間

急性型

亞急性

慢性型顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第39頁硬膜外血腫形成機(jī)制

顱骨骨折或短暫變形撕破腦膜動脈、靜脈竇

骨折板障出血

硬膜與顱骨分離血腫部位

顱蓋部多見，次序?yàn)椋猴D區(qū)－額頂區(qū)－枕頂

－額極區(qū)

顱底部極少見顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第40頁出血起源

腦膜中動脈

靜脈竇

腦膜中靜脈

板障靜脈顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第41頁臨床表現(xiàn)意識障礙：有中間清醒期瞳孔改變：患側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大，對光消失。晚期對側(cè)瞳孔亦散大錐體束征：對側(cè)肢體癱瘓生命體征改變：血壓升高，脈緩，呼吸深慢腦疝前期癥狀；（注意識別）

顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第42頁輔助檢驗(yàn)

CT：首選；可見雙凸透鏡形高密度影

X線平片：95％見顱骨骨折

骨折線跨腦膜血管溝、靜脈竇顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第43頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第44頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第45頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第46頁硬膜下血腫最常見顱內(nèi)血腫，約占50％~60％按時(shí)間分為：急性、亞急性、慢性按有沒有腦挫裂傷分為：

復(fù)合性血腫

單純性血腫顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第47頁急性硬膜下血腫出血起源

皮層破裂小動脈

橋靜脈損傷

靜脈竇血腫部位

復(fù)合性血腫－額極、顳極及其底面

單純性血腫－大腦表面顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第48頁臨床特點(diǎn)

－臨床癥狀較重，發(fā)展快速

－意識障礙：多呈進(jìn)行性加重

－顱高壓癥狀：嘔吐和躁動多見

－局灶癥狀較多見

－腦疝癥狀出現(xiàn)較快輔助檢驗(yàn)

CT、X線平片顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第49頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第50頁慢性硬膜下血腫出血原因

－腦萎縮，顱內(nèi)空間增大，橋靜脈張力增高

－血腫包膜新生血管不停出血臨床表現(xiàn)

輕微外傷史

慢性顱內(nèi)壓增高癥狀

局灶癥狀

腦萎縮、腦供血不足表現(xiàn)判別診療顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第51頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第52頁腦內(nèi)血腫

診療標(biāo)準(zhǔn)腦室內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第53頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第54頁顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第55頁閉合性腦損傷處理重點(diǎn)在于治療繼發(fā)性腦損傷

即腦水腫和顱內(nèi)血腫尤其是腦疝預(yù)防和救治顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第56頁腦損傷分級按傷情輕重分級

輕型中型重型按Glasgow昏迷評分法

GCS內(nèi)容

分型標(biāo)準(zhǔn)

顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第57頁病情觀察與監(jiān)測意識傳統(tǒng)方法；GCS評分瞳孔神經(jīng)系統(tǒng)體征生命體征其它頭痛加劇、煩躁等動態(tài)CT監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第58頁顱內(nèi)壓監(jiān)測方法

腦室內(nèi)硬膜下硬膜外腦實(shí)質(zhì)內(nèi)正常ICP0.7~2.0kPa(5~15mmH2O)

輕度升高2.0~2.7kPa

中度升高2.8~5.3kPa

重度升高5.4~8.0kPa

瀕死期>8.0kPa顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第59頁昏迷病人護(hù)理與治療腦水腫治療顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第60頁顱內(nèi)血腫手術(shù)指征意識障礙程度逐步加深顱內(nèi)壓在2.7kPa以上，并進(jìn)行性升高有局灶性腦損害體征CT示血腫較大；幕上>40ml，幕下>10ml

血腫不大但中線移位>1cm

腦室、腦池受壓顯著在非手術(shù)治療過程中病情惡化者顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第61頁腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征意識障礙進(jìn)行性加重

或一側(cè)瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)CT示中線結(jié)構(gòu)顯著移位、腦室顯著受壓在脫水、激素等治療過程中病情惡化顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第62頁手術(shù)方法開顱去除血腫術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第63頁對癥治療高熱躁動蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇消化道出血尿崩急性神經(jīng)源性肺水腫顱腦損傷專業(yè)知識培訓(xùn)第64頁開放性腦外傷臨床特點(diǎn)

引發(fā)顱骨、顱內(nèi)感染機(jī)率高

腦內(nèi)容物外溢，部分緩解顱高壓

局灶癥狀顯著

癲癇發(fā)生率高非火器