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神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛防范

臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦公室尹永學(xué)

神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第1頁2近幾年來，醫(yī)患關(guān)系日趨擔(dān)心，醫(yī)療糾紛數(shù)量劇增、性質(zhì)惡化、索賠額暴漲。出現(xiàn)了患者、家眷沖擊醫(yī)療工作場所，甚至殺害醫(yī)務(wù)人員惡性事件，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常工作秩序，威脅醫(yī)護(hù)人員生命財產(chǎn)安全，造成了極為惡劣影響。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第2頁3廣州男童入院3小時死亡，600親屬圍醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第3頁100人去搶醫(yī)院食堂飯神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第4頁5昆明神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第5頁6年，深圳一家民營醫(yī)院因醫(yī)療糾紛全院醫(yī)護(hù)人員頭戴鋼盔上班。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第6頁7神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第7頁8神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第8頁9神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第9頁10年河北廊坊有一醫(yī)院，患者因疑多收費將一女醫(yī)生左手砍掉，同時將其右眼打失明。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第10頁11年武漢有一醫(yī)院，患者因腦血栓死亡，其子為向醫(yī)院索賠，劫持一名護(hù)士為人質(zhì)。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第11頁12神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第12頁13年5月23日，因醫(yī)患糾紛，病患家眷糾集60多人，在臨沂市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院尋釁滋事，30余人圍追并群毆一名醫(yī)院行政辦公人員，圍堵醫(yī)院辦公樓，砸碎窗玻璃。5月24日凌晨，臨沂市公安局蘭山分局金雀山派出所在抓獲尋釁滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第13頁14神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第14頁15神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第15頁神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛發(fā)生原因1醫(yī)方原因。2患方原因3其它原因神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第16頁一、醫(yī)方原因。1以人為本服務(wù)意識差。2業(yè)務(wù)技術(shù)水平局限。3法律意識淡薄。4醫(yī)患缺乏溝通。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第17頁5對患者病情觀察不細(xì)。6醫(yī)療文書統(tǒng)計不完善、不及時。7違規(guī)收治、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第18頁19

1、以人為本服務(wù)意識差?；颊咴絹碓街匾暠旧砭歪t(yī)權(quán)利，而醫(yī)務(wù)人員服務(wù)理念、技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)步相對滯后，

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從觀念到行為還不適應(yīng)這種改變，提供服務(wù)不到位，有些醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，語言生硬，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第19頁20甚至出言不遜，亂發(fā)議論，缺乏耐心、細(xì)心和熱心，醫(yī)德水平低、工作不負(fù)責(zé)任，不認(rèn)真問詢病史、查體、不嚴(yán)密觀察病情?；颊弋a(chǎn)生不信任感，所以，當(dāng)患者醫(yī)療費過高，治療效果不佳或發(fā)生正常并發(fā)癥，便會成為糾紛誘因。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第20頁21神經(jīng)外科患者多伴有意識障礙或定向能力異常，意識障礙患者如有躁動，很輕易從床上墜下，定向能力異?；颊邉t認(rèn)為睡在自己家里床上，起身活動按照原先習(xí)慣，沒有意識到環(huán)境改變而造成墜床。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第21頁22肢體功效障礙患者如肢體偏癱，在翻身時因為肢體運動不協(xié)調(diào)易發(fā)生墜床。對意識障礙、躁動不安患者加強(qiáng)重視，最好有專員陪護(hù)，使用床欄，并檢驗床欄是否處于完好有效狀態(tài)。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第22頁23必要時使用約束帶，向家眷解釋使用目標(biāo)、必要性，使用約束帶時注意皮膚完整性觀察和保持肢體功效位，并定時放松肢體。肢體功效障礙者幫助其翻身，采取安全舒適臥位。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第23頁24案例1.（墜床糾紛）患者,男，19歲，因騎摩托車摔傷頭部當(dāng)即昏迷，于年11月15日晚20時到某縣中醫(yī)院救治。查體：BP：14/10Kpa，淺昏迷，頭顱枕部有一包塊，無波動感，雙眼眶周腫脹，左側(cè)瞳孔稍散大，直徑4mm，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第24頁25光反射遲鈍，呼吸急促，頭顱CT片示：1、枕骨骨折；2、顱底骨折；3、左枕頂硬膜外血腫；4、右額葉腦挫裂傷；5、蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第25頁26入院診療：1、枕骨骨折；2、顱底骨折3、左枕頂硬膜外血腫；4、右額葉腦挫裂傷；5、蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第26頁27因病人屬“三無病人”，在病人家眷不在院情況下，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，于當(dāng)日晚21時行左頂枕部開顱血腫去除術(shù)，取出暗紅色血凝塊約50ml,手術(shù)順利。回病房后，因病人煩躁不慎墜床。術(shù)后對癥治療。11月23日病人血壓增高22/12Kpa，顱內(nèi)壓升高，處于昏迷狀態(tài)，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第27頁28于當(dāng)晚22時30分鐘在全麻下行額冠狀開顱去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中見雙額顳大腦皮層廣泛挫裂傷，多處破裂，腦膨出創(chuàng)口約4cm，仔細(xì)止血，去除骨瓣，勉強(qiáng)關(guān)顱，（手術(shù)3小時）。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第28頁29于24日凌晨1點30分出手術(shù)室。術(shù)后病人一直處于危重狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，11月25日下午14時，心跳停頓，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因：腦疝，腦干繼發(fā)水腫，呼吸循環(huán)功效衰竭。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第29頁30經(jīng)市醫(yī)學(xué)會教授判定分析認(rèn)為：醫(yī)方在診療、手術(shù)及治療搶救過程中時，無違反診療規(guī)范、常規(guī)?；颊咚劳鲈颍杭毙詮V泛性腦水腫，腦疝而造成呼吸、循環(huán)衰竭，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第30頁31其死亡是重型顱腦損傷自然轉(zhuǎn)歸。與醫(yī)方醫(yī)療行為無因果關(guān)系。但醫(yī)方存在病程統(tǒng)計不及時，不詳細(xì)和病人墜床缺點。結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第31頁32案例2、（診治延誤引發(fā)賠償案）患者，男，30歲，因“頭痛伴嘔吐3小時”于年7月24日入住某市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，急查CT提醒為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”可疑。經(jīng)治療后，病情好轉(zhuǎn)。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第32頁33同年8月26日，腦血管造影檢驗診療為“左前交通動脈瘤”。8月29日，在全麻下為患者實施了“左前交通動脈瘤GDC栓塞術(shù)。

8月30日凌晨，患者出現(xiàn)失語伴右側(cè)肢體無力，查體為“右上肢肌力為0級，右下肢肌力為2級”，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第33頁34行頭顱CT檢驗示：左額后部、頂前部缺血性改變，考慮為“血管痙攣”給予對應(yīng)治療，后診療為“左額葉腦梗塞”?；颊唠m經(jīng)多方及長久治療，仍遺留有嚴(yán)重腦梗塞后遺癥。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第34頁35年8月，患者以醫(yī)院手術(shù)操作存在過失，未能及時發(fā)覺腦梗塞，未能及時實施溶栓治療，延誤治療為由，將該院訴至某區(qū)人民法院，索賠30余萬元。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第35頁36經(jīng)市醫(yī)學(xué)會教授判定組分析認(rèn)為：醫(yī)方診療明確，有動脈瘤栓塞術(shù)指征，手術(shù)方式選擇及操作無違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。結(jié)論：本病例不屬于醫(yī)療事故。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第36頁37省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故判定結(jié)論：1、依據(jù)病史、體征及CT檢驗，證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血，后經(jīng)DSA證實為左前交通動脈瘤，經(jīng)內(nèi)科保守治療后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科進(jìn)行血管內(nèi)治療。診療明確，血管內(nèi)治療指征適當(dāng)，診治過程符合診療規(guī)范。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第37頁382、病人術(shù)后左額葉出現(xiàn)梗死灶，其原因考慮為微栓脫落所致，屬于手術(shù)并發(fā)癥。3、醫(yī)方病歷中有一些地方統(tǒng)計不夠完整，但與病人當(dāng)前情況無因果關(guān)系。結(jié)論為“不屬于醫(yī)療事故”。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第38頁39一審法院審理認(rèn)為：患者未提供足以推翻兩級判定結(jié)論證據(jù)，也未提供能夠證實兩院方醫(yī)療行為存在過失其它證據(jù)為，駁回患者訴訟請求。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第39頁40一審判決后，患者不服，向市中級人民法院提起上訴，并再次要求委托異地司法判定。判定結(jié)論為：栓塞術(shù)后至次日6時，醫(yī)院手術(shù)統(tǒng)計、病程統(tǒng)計與尤其護(hù)理統(tǒng)計關(guān)于患者術(shù)后麻醉清醒是否記載內(nèi)容相互矛盾。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第40頁41所以上述相關(guān)病歷記載資料，不能證實醫(yī)院對患者病情改變盡到了合理觀察及注意義務(wù)，存在延誤治療可能。且不能排除該行為與延誤梗塞治療造成損害結(jié)果擴(kuò)大之間存在因果關(guān)系可能性。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第41頁42司法判定結(jié)論作出后，在二審法院主持下，經(jīng)過多輪協(xié)商，醫(yī)患雙方最終達(dá)成一次性調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院一次性賠償患者醫(yī)療費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等各項費用共計7.5萬元，司法判定費以及二審訴訟費均由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第42頁432、業(yè)務(wù)技術(shù)水平局限有些醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平不熟練，專業(yè)技術(shù)水平低或濫用藥品，盲目蠻干。不及時會診及處理，誤診、誤治或延誤搶救時機(jī)。對診療過程中存在風(fēng)險預(yù)計不足，準(zhǔn)備不充分而引發(fā)糾紛。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第43頁44案例3、（未及時復(fù)查）某患者，女，20歲。因“外傷后意識不清2小時”，于年2月26日21時入某區(qū)醫(yī)院住院治療。查體：患者呈深昏迷狀態(tài)，左頂部頭皮血腫約5×4×2cm，左側(cè)外耳道血性液體溢出，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第44頁45雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍。雙側(cè)鼻腔有血跡，口腔有嘔吐物跡樣。雙肺呼吸音粗，右肺可聞及干羅音，心率84次/分，律規(guī)整。顱腦CT片示：

1、左側(cè)顳骨骨折并少許顱內(nèi)積氣；

2、右側(cè)顳葉區(qū)不足挫裂傷或顱外血

3、少許蛛網(wǎng)膜下腔出血。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第45頁46

入院診療：特重型顱腦損傷

(1)、原發(fā)性腦干損傷；

(2)、左側(cè)顱中凹骨折；

(3)、腦挫裂傷；

(4)、頭皮血腫）。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第46頁47給予脫水、止血、抗生素、吸氧等治療。患者于2月27日5時40分呼吸停頓，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會教授判定組分析認(rèn)為：醫(yī)方在診療過程中未嚴(yán)格按特重型顱腦損傷處理，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第47頁48患者病情改變時未及時復(fù)查CT，違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。醫(yī)方存在無急診入院病歷、無病情改變統(tǒng)計、無病危醫(yī)囑及病危通知單缺點?；颊咚劳鲈颍禾刂匦惋B腦損傷致呼吸循環(huán)衰竭死亡。其死亡與醫(yī)方醫(yī)療過失行為有一定因果關(guān)系。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第48頁49特重型顱腦損傷死亡率很高?；颊咚劳鲋饕且虿∏槲Ｖ卦斐桑t(yī)方醫(yī)療過失行為起次要作用，結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)擔(dān)次要責(zé)任。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第49頁50案例4、（處理不及時）某患者，男，40歲，因外傷后頭疼、嘔吐、右耳流血1小時，于年5月15日5時40分，到某縣醫(yī)院住院治療。查體：T:36℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：160/100mmHg。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第50頁51嗜睡狀態(tài)，右耳見血性不凝液流出，余正常。CT片示：右側(cè)顳骨骨折并蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫。初步診療：1、左額急性硬膜下血腫；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、顱骨骨折（右顳骨；4、顱底骨折（右）。給予對癥治療。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第51頁52當(dāng)日第二次CT片示：雙額葉腦組織挫裂傷及水腫加重。5月17日0：30，患者病情加重，中度昏迷，1時，在氣管插管全麻下行雙額開顱血腫去除、去骨板減壓術(shù)。手術(shù)順利，安返病房。5月19日患者病危，當(dāng)日下午死亡。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第52頁53經(jīng)市醫(yī)學(xué)會教授判定組分析認(rèn)為：患者第二次CT片顯示：腦挫裂傷水腫較前加重，醫(yī)方未及時做對應(yīng)處理，違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。且存在病程統(tǒng)計不全醫(yī)療缺點?；颊咚劳鲈颍豪^發(fā)腦干損傷中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第53頁54其死亡與醫(yī)方醫(yī)療過失行為有一定因果關(guān)系，患者死亡絕大部分是原發(fā)傷所致，醫(yī)方醫(yī)療過失行為起輕微作用，結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)擔(dān)輕微責(zé)任。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第54頁55案例5、（顱腦復(fù)合傷合并漏診）某患者男，16歲，因車禍傷及頭部，于年11月26日早8時到某縣醫(yī)院急診科救治，查體：昏迷狀態(tài)，平臥位查體不合作，，面部多處擦傷，顱腦CT示：腦挫裂傷，硬腦膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭皮血腫。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第55頁56給予對癥處理。約5小時病情惡化，患者出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，直徑4mm，對光反射遲鈍，左上肢呈屈曲狀態(tài)，左下肢肌力Ⅳ級，巴氏征（+），有手術(shù)指征，于當(dāng)日下午1時30分在全麻下行右額顳部去骨瓣減壓術(shù)+硬膜下血腫去除術(shù)+顱骨瓣膜部皮下埋置術(shù)。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第56頁57術(shù)后繼續(xù)對癥處理，于12月2日好轉(zhuǎn)出院，年2月17日患者再次入院，擬行顱骨成行術(shù)。查體：左下肢略外翻，較右側(cè)短約3cm，肌力Ⅳ級，CT片示：左股骨頸骨折（陳舊性）。2月20日在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)。住院22天出院。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第57頁58醫(yī)方經(jīng)市醫(yī)學(xué)會教授判定分析認(rèn)為：對患者查體不細(xì)，左股骨頸骨折漏診，延誤了最正確手術(shù)時機(jī)，造成左下肢畸形。違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第58頁59患者左左下肢畸形髖關(guān)節(jié)功效障礙與醫(yī)方醫(yī)療過失行為有一定因果關(guān)系。重度顱腦損傷早期意識障礙，對股骨頸骨折可能有掩蓋。結(jié)論：本病例屬于三級乙等醫(yī)療事故。醫(yī)方負(fù)擔(dān)主要責(zé)任。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第59頁603、法律意識淡薄。醫(yī)務(wù)人員違反衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。對診療過程中存在風(fēng)險預(yù)計不足，準(zhǔn)備不充分。擅離崗位，不按要求交接班。診療、護(hù)理技術(shù)操作失誤。輔助科室檢驗匯報錯誤，造成誤診、誤治。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第60頁61受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，濫用藥品、過分輔助檢驗，甚至開大處方，執(zhí)業(yè)范圍外行醫(yī)。個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德低劣，利是圖，以醫(yī)謀私。為勒索患者錢財推諉拖延，貽誤手術(shù)時機(jī)對患者造成損害甚致命；神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第61頁62神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第62頁63神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第63頁64神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第64頁65醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對手術(shù)科室不能依據(jù)法規(guī)、制度嚴(yán)格管理，對手術(shù)科室工作人員不能嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度現(xiàn)象，放任自流，甚至對當(dāng)事科室或當(dāng)事人遷就姑息，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第65頁66放松對手術(shù)科室質(zhì)量管理和控制。強(qiáng)調(diào)患者特殊性，強(qiáng)調(diào)個人經(jīng)驗，強(qiáng)調(diào)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，忽略和違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。依法執(zhí)業(yè)、依法維權(quán)、依法處理醫(yī)療糾紛意識淡薄。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第66頁67案例6、（急性硬膜下血腫死亡）某患者，男，48歲，某日9時在家掃地突然摔倒，遂即昏迷不醒，“120”搶救車10時30分拉到某縣醫(yī)院。11時15分行顱腦CT檢驗示：硬腦膜下血腫。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第67頁68查體：深昏迷，對刺激無反應(yīng)，呼吸深快，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，頭顱無外傷。病理反射未引出。12時患者發(fā)燒，護(hù)士說這么病人都發(fā)燒，并讓其妻子到院外去買酒做物理降溫用。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第68頁691時50分，副主任醫(yī)師看過病人，通知家眷做手術(shù)還有一線希望。于是家眷當(dāng)即同意手術(shù)。3時30分做術(shù)前準(zhǔn)備，在備皮剃頭時病情惡化，馬上行氣管插管、輔助呼吸、胸外心臟按壓等搶救無效，于3時40分死亡。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第69頁70患者死亡后，其家眷到醫(yī)生辦公室，發(fā)覺醫(yī)生正在寫病歷相關(guān)統(tǒng)計隨即將病歷搶去。家眷要求醫(yī)療事故判定。本例教訓(xùn)：1、“120”車隨診醫(yī)師發(fā)覺病情危重，應(yīng)及時與搶救中心聯(lián)絡(luò)，隨時做好急救準(zhǔn)備。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第70頁712、將患者送到CT室，應(yīng)安排急診患者優(yōu)先。3、CT示硬膜下血腫，應(yīng)及時組織會診和手術(shù)治療。血腫位于天幕上，依據(jù)CT測量血腫出血量約40mi，大腦中線顯著移位，腳間池、鞍上池顯著受壓以表現(xiàn)出腦干功效受損。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第71頁724、發(fā)生在交接班時急診病人應(yīng)提供全天候綠色生命通道，（午休、夜間、節(jié)假日）。5、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，對急危重患者及時匯報、會診、及時書寫醫(yī)療文書。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第72頁736、本例入院時已危重，知請通知不到位，患者家眷期盼很高。接診醫(yī)生說：“這個血腫位置淺，手術(shù)好做，”醫(yī)生通知手術(shù)還有一線希望。7、備皮不應(yīng)叫清潔工，尤其是已發(fā)生腦疝病人對頭部位置有一定要求。8、物理降溫不應(yīng)叫家眷買酒。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第73頁744、醫(yī)患缺乏溝通一些醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者及其家眷溝通，對檢驗、診療、用藥、治療或術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，病情改變及病危，出現(xiàn)難以預(yù)料問題，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第74頁75神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第75頁76當(dāng)代醫(yī)學(xué)水平不能認(rèn)識，無法處理問題，未盡通知義務(wù)。手術(shù)風(fēng)險應(yīng)是手術(shù)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者、及其家眷共同負(fù)擔(dān)。所以，醫(yī)務(wù)人員必須盡到通知義務(wù)。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第76頁77假如患者一方對手術(shù)效果期望過高或者手術(shù)者過于自信，二者或其中一方對手術(shù)風(fēng)險性缺乏認(rèn)識都易造成醫(yī)療事故爭議。尤其是患者一方，在對手術(shù)風(fēng)險性沒有認(rèn)識，毫無心理準(zhǔn)備時發(fā)生手術(shù)結(jié)果違反愿望情況，忽略了病人知情權(quán)、同意權(quán)?；挤讲涣私?。就可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第77頁78案例7、（腦外傷死亡）某患者，女，42歲。因腦外傷1小時于某日17時到某縣醫(yī)院救治。因患者煩躁不安去CT室檢驗未成功，直接到病房，擬診顱內(nèi)血腫給予立止血、20%甘露醇等治療，19時請腦外科教授會診，無顯著陽性體征。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第78頁7922時患者發(fā)燒39.6℃、昏迷、痰多，給予物理降溫、吸痰，安痛定肌肉注射等處理。0時家眷發(fā)覺患者呼吸不好，口唇紫紺，醫(yī)生告訴家眷，患者是氣管里痰位置太深，無法抽出。次日1時患者呼吸心跳停頓兩瞳孔散大，搶救無效死亡。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第79頁80本案例提醒：患者入院時僅有煩躁而無其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。入院后8小時之久，既沒有及時進(jìn)行必要檢驗，有沒有施行切實有效救治辦法，以致貽誤診療和手術(shù)時機(jī)。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第80頁81患者痰多都是其家眷發(fā)覺，去找醫(yī)務(wù)人員，才做一些處理，醫(yī)方是被動。說明醫(yī)務(wù)人員沒有認(rèn)真觀察病情，醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第81頁825、醫(yī)療文書統(tǒng)計不完善、不及時。缺乏必要常規(guī)檢驗，缺項、漏項,診療依據(jù)不足，病史采集不全方面，各種特殊檢驗和特殊治療缺乏知情同意書。醫(yī)療文書涂改、偽造、或丟失。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第82頁836、對患者病情觀察不細(xì)。出現(xiàn)異常改變發(fā)覺不及時，對疾病本質(zhì)判斷錯誤，尤其患方提出疑問時，不詳細(xì)檢查患者，造成漏診、誤診，延誤搶救時機(jī)，造成不良后果發(fā)生。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第83頁84案例8、（觀察不細(xì)、延誤治療）患者，男，24歲，因“突發(fā)性腹部脹痛不適2小時”，于年2月23日23時45分入醫(yī)方住院治療。查體：腹平坦，腹肌軟，全腹壓痛，無顯著反跳痛，以上腹部為重，叩診鼓音，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第84頁85未見腸型，肝脾肋下未及，腹水征（－），腸鳴音弱。腹透見數(shù)個氣液平面。初步診療：腸梗阻。給予對癥保守治療。2月24日7時30分腹腔穿刺：抽出不凝血，醫(yī)方擬診腸扭轉(zhuǎn)，腸壞死？神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第85頁8624日9時40分在全麻下為患者行剖腹探查，術(shù)中見空回腸及盲腸部分升結(jié)腸順時針扭轉(zhuǎn)720度，小腸呈暗紅色伴惡臭味，闌尾充血水腫，腹腔內(nèi)有血性液體約1500ml，給予扭轉(zhuǎn)腸管復(fù)位、壞死腸管切除、腸吻合及闌尾切除術(shù)。術(shù)后發(fā)燒，體溫最高39℃。醫(yī)方給予抗生素及補(bǔ)液等對癥治療。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第86頁873月10日患者回當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院治療。3月16日又轉(zhuǎn)至市醫(yī)院治療，診療：1、腹腔內(nèi)感染；2、不全性腸梗阻；3、腸切除術(shù)后。經(jīng)抗感染等治療11天好轉(zhuǎn)出院。年4月18日患者入南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院治療，入院診療：1、重度營養(yǎng)不良；2、多臟器功效障礙綜合征；神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第87頁883、腸扭轉(zhuǎn)腸壞死切除吻合術(shù)后。給予糾正內(nèi)穩(wěn)定失衡、營養(yǎng)支持等治療，患者出現(xiàn)呼吸困難，心率加緊，因全身器官功效漸漸出現(xiàn)衰竭征象，家眷要求出院，患者于年4月24日出院當(dāng)日死亡。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第88頁89經(jīng)市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)判定，教授分析認(rèn)為：醫(yī)方對患者病情觀察不細(xì)，入院后近8個小時無病情統(tǒng)計，延誤手術(shù)時機(jī)，造成患者大范圍小腸壞死，行腸切除吻合術(shù)后并發(fā)短腸綜合征、腹腔感染、重度營養(yǎng)不良、多臟器功效障礙綜合征。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第89頁90違反診療規(guī)范、常規(guī)，存在醫(yī)療過失行為?；颊咚劳鲈颍耗c扭轉(zhuǎn)腸壞死切除吻合術(shù)后并發(fā)短腸綜合征、腹腔感染、重度營養(yǎng)不良、多臟器功效衰竭。其死亡與醫(yī)方醫(yī)療過失一定因果關(guān)系。結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)擔(dān)主要責(zé)任。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第90頁917、違規(guī)收治、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。超執(zhí)業(yè)范圍收治病人，碰到疑難危重病人，不請求會診盲目轉(zhuǎn)院造成不良后果。1986年9月18日衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于深入加強(qiáng)急診搶救工作補(bǔ)充要求》第三條：搶救急、危、重病人，在病情穩(wěn)定以前不許轉(zhuǎn)院。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第91頁92因首診醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要轉(zhuǎn)院而病情又允許轉(zhuǎn)院患者，必須由首診醫(yī)院同相關(guān)方面聯(lián)絡(luò)獲允，對病情統(tǒng)計、途中注意事項、護(hù)送等，都要做好交待和妥善安排。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第92頁93腦橋中央髓鞘溶解癥糾紛這個病是原因不明以腦橋基底部對稱性脫髓鞘為病理特征可致死性病癥。臨床過快糾正低納血癥，給脫水患者過量補(bǔ)液均可造成該病發(fā)生；神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第93頁94治療：當(dāng)前，仍以支持及對癥治療為主，主動處理原發(fā)病。糾正低納血癥應(yīng)采取慢速，不使用高滲鹽水，并限制液體入量；急性期給予甘露醇、速尿等脫水劑治療腦水腫；早期使用大劑量激素沖擊療法有可能抑制本病發(fā)展；也可試用高壓氧和血漿置換治療。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第94頁95二、患方原因。如患方不在手術(shù)協(xié)議書簽字、隱瞞病情、偽造病史、拒絕手術(shù)、對手術(shù)提出違反科學(xué)或無法滿足要求，不執(zhí)行醫(yī)囑，不配合應(yīng)能配合操作。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第95頁96患者首診時無人陪同，身份不明，酗酒、滋事者騷擾，病情危重，在明確診療前、在接收輔助檢驗過程中、或在搶救過程中，患者死亡。年11月21日，一名湖南籍男子肖志軍因為拒絕簽字做剖腹產(chǎn)手術(shù)造成22歲妻兒雙亡，在全社會引發(fā)巨大反響，（死者李麗云原是長沙電影學(xué)院女大學(xué)生）。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第96頁孕婦入院時，醫(yī)生發(fā)覺肺炎已經(jīng)造成產(chǎn)婦心肺功效嚴(yán)重下降，必須馬上進(jìn)行剖腹產(chǎn)。起先孕婦不一樣意手術(shù)，病情加重陷入昏迷后，無法自主表示。此時，其丈夫肖志軍拒絕簽署手術(shù)單。醫(yī)院已經(jīng)無償讓孕婦住院，但肖仍不一樣意簽字。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第97頁醫(yī)生只能用藥品搶救，不敢“違法”進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)。21日晚上7點20分，22歲孕婦因為嚴(yán)重呼吸、心肺衰竭而不治身亡。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第98頁

醫(yī)患雙方要共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險降低和預(yù)防醫(yī)療糾紛，需要加強(qiáng)醫(yī)患共同負(fù)擔(dān)醫(yī)學(xué)技術(shù)不足風(fēng)險宣傳，要讓大家都認(rèn)識到，醫(yī)患雙方要共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，因為人類對本身認(rèn)識還非常有限，客觀上醫(yī)學(xué)界還有很多疾病無法診療，有很多領(lǐng)域是未知數(shù)。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第99頁100三、其它原因

新技術(shù)、新產(chǎn)品、新藥品開發(fā)和使用，因受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動，因為不熟悉其性能、副作用等，造成人身損害。有雙目失明、耳聾、致殘或死亡。我國每年死于藥品不良反應(yīng)近20萬人。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第100頁101醫(yī)療糾紛防范辦法神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第101頁1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備良好職業(yè)道德。2提升執(zhí)業(yè)技術(shù)水平。3重視醫(yī)院文化建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量。4嚴(yán)格病歷書寫與管理。5健全落實規(guī)章制度，認(rèn)真推行職責(zé)。6加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提升法律意識。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第102頁1031.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備職業(yè)道德?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》總則第三條：醫(yī)師應(yīng)具備道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義，推行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康神圣職責(zé)。第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十二條：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中推行以下義務(wù)：神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第103頁104⑴恪遵法律、法規(guī)、恪守技術(shù)操作規(guī)范；⑵樹立敬業(yè)精神，恪守職業(yè)道德，推行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。第二十七條：醫(yī)師不得利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財物或者謀取其它不正當(dāng)利益。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第104頁105⑶關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；⑷努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提升專業(yè)技術(shù)水平；⑸宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第105頁1061988年12月15日衛(wèi)生部又公布了《醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范及實施方法》。認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《道德規(guī)范》，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，規(guī)范個人醫(yī)療行為，做一名醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛醫(yī)務(wù)工作者。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第106頁1072

、提升執(zhí)業(yè)技術(shù)水平加強(qiáng)三基訓(xùn)練，熟練掌握疾病診療常規(guī)、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，奮發(fā)進(jìn)取，不停更新知識，學(xué)習(xí)先進(jìn)理論和技術(shù)，嚴(yán)謹(jǐn)求實，實踐循證醫(yī)學(xué)，對技術(shù)精益求精。加強(qiáng)科室之間協(xié)作與親密配合。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第107頁108神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第108頁109加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。手術(shù)前管理正確及時診療，防止誤診、漏診。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，切忌盲目手術(shù)。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第109頁110把握好手術(shù)時機(jī)，防止延誤。全方面細(xì)致做好術(shù)前準(zhǔn)備（包含患者、手術(shù)者、相關(guān)科室協(xié)作等）。認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，包含診療病情評定、適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方法、神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第110頁111術(shù)中分工協(xié)作，術(shù)中可能發(fā)生問題及處理。大手術(shù)、新開展手術(shù)、按要求需要報批手術(shù)應(yīng)及時報批。做好手術(shù)安排，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍、責(zé)任、要求。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第111頁112術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。輸血、輸液、用藥準(zhǔn)備。手術(shù)器材、搶救器材準(zhǔn)備，手術(shù)室設(shè)施（包含水、電、暖）各項后勤準(zhǔn)備。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第112頁113認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前簽署麻醉知情同意書和手術(shù)知情同意書。手術(shù)中管理以手術(shù)者為主，嚴(yán)格分工親密協(xié)作，解剖層次分明，止血完善，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第113頁114做到準(zhǔn)、穩(wěn)、輕、巧、快。在緊急狀態(tài)或預(yù)料之外情況發(fā)生時，從容果斷、應(yīng)變自如，助手、麻醉師、護(hù)士要緊密配合，全力搶救。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第114頁115手術(shù)者和參加人員在手術(shù)全過程必須保持心理平衡、情緒穩(wěn)定、精力充沛健康狀態(tài)，不能因心理、情緒、健康情況影響手術(shù)安全。手術(shù)者和參加人員，必須嚴(yán)格恪守操作常規(guī)，不可別出心裁，標(biāo)新立異而造成不良后果。手術(shù)中發(fā)生急危情況，必須及時正確處理，竭盡全力，不可輕易放棄。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第115頁116術(shù)中需改變手術(shù)方案時，必須請示上級醫(yī)師，不可拖延或一意孤行，并通知患方簽知情同意書。嚴(yán)格執(zhí)行器械、物品查對制度。嚴(yán)格恪守手術(shù)一切規(guī)章制度。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第116頁117手術(shù)后管理手術(shù)后嚴(yán)密觀察病情改變，并及時做好統(tǒng)計，做好醫(yī)患之間及時溝通。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第117頁1183.重視醫(yī)院文化建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院文化是醫(yī)院靈魂，其關(guān)鍵是以人為本，主要表達(dá)在三個方面：一是以病人為中心；二是看病時不能見病不見人；三是醫(yī)院管理中不能見物不見人。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第118頁119千方百計為患者解除病痛，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，文明用語，事先通知，認(rèn)真簽署各種知情同意書，尊重患者人格與權(quán)利。神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第119頁120另外，醫(yī)學(xué)本身也越來越重視人文精神建設(shè)，朝著人文化方向發(fā)展。這種形勢使醫(yī)學(xué)科學(xué)群正在發(fā)生著巨大改變，人文社會科學(xué)與醫(yī)學(xué)廣泛地融合滲透，神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的防范第120頁121一批新學(xué)說和學(xué)科應(yīng)運而生?！搬t(yī)患溝通”作為一門學(xué)科，正在被國內(nèi)醫(yī)務(wù)界逐