KEYPOINTSTheregulationofcardiovascularsystemfunctionandthecharactersofcardiacbloodsupply.Theevaluationandcomparisonofriskfactorsofatherosclerosisandcoronaryheartdisease.Theoriginanddynamicchangecharactersofmyocardialinjurymarkersinblood.Clinicalsignificanceofmyocardialinjurymarkers,theearlyanddeterminantmarkersofmyocardiuminjury,andtheguidelineofclinicalapplicationformyocardialinjurymakers.Thelaboratoryinvestigationofcardiacinsufficiency.

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第1頁(yè)MajorObjectives重點(diǎn)致動(dòng)脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)因子生物化學(xué)檢驗(yàn)、心肌損傷標(biāo)志物生物化學(xué)檢驗(yàn)及臨床應(yīng)用、心功效不全相關(guān)生物化學(xué)檢驗(yàn)及臨床意義。難點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物生物化學(xué)檢驗(yàn)、評(píng)價(jià)及臨床應(yīng)用。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第2頁(yè)BriefContents第一節(jié)心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功效

第二節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病第三節(jié)心肌損傷及再灌注生物化學(xué)檢驗(yàn)第四節(jié)高血壓相關(guān)生物化學(xué)檢驗(yàn)（自學(xué)）第五節(jié)心功效不全生物化學(xué)檢驗(yàn)

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第3頁(yè)心血管系統(tǒng)主要疾病動(dòng)脈粥樣硬化（AS）冠心?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）一過性心肌缺血；急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）

局部心肌因缺血而發(fā)生壞死；急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）泛指動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成等使冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞引發(fā)心肌缺血以至梗死(UAPAMI)。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第4頁(yè)心肌疾病(myocardialdisorder)

心肌炎

心肌病非炎性心肌肥厚、擴(kuò)張、纖維化、甚至心肌小范圍變性、壞死

心力衰竭（cardiacfailure）急性左心衰：肺水腫

慢性充血性心力衰竭(CHF)

高血壓心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第5頁(yè)第一節(jié)心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功效一、心臟結(jié)構(gòu)和功效及血液供給（一）心臟超微結(jié)構(gòu)心外膜粗肌絲心肌—肌原纖維(myofibril)心內(nèi)膜細(xì)肌絲（二）心肌收縮分子機(jī)制

Ca2+觸發(fā)心肌興奮-收縮耦聯(lián)(excitation-contractioncoupling)心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第6頁(yè)（三）心臟血液供給心肌血液供給特點(diǎn)：

1.血液灌注主要在舒張期。受心腔內(nèi)壓擠壓，心內(nèi)膜下區(qū)域易發(fā)生缺血、梗死。

2.為滿足心肌連續(xù)做功需要，血流量大。平靜狀態(tài)下，質(zhì)量?jī)H占體重0.5%心臟血流量占心輸出量5%，運(yùn)動(dòng)時(shí)可增加到4倍。

3.動(dòng)-靜脈血氧含量差大(動(dòng)脈血中氧約70%被攝取)，故心肌需氧增加時(shí)，只能經(jīng)過增加血流量滿足。

4.血流量主要受局部代謝產(chǎn)物調(diào)整。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第7頁(yè)二、血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功效血管系統(tǒng)是動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈組成管網(wǎng)。血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌各種舒、縮血管活性物質(zhì)，調(diào)整血管舒縮。三、心血管系統(tǒng)功效調(diào)控（一）神經(jīng)調(diào)整經(jīng)過各種心血管反射進(jìn)行，神經(jīng)反射性調(diào)整敏感而快速。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第8頁(yè)（二）體液調(diào)整

1.腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)。

2.腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素、去甲腎上腺素和腎上腺髓質(zhì)素。

3.心肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌各種舒血管活性物質(zhì)和縮血管活性物質(zhì)，垂體分泌血管加壓素,亦參加心血管功效調(diào)整。

體液調(diào)整含有持久和多樣性特點(diǎn)。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第9頁(yè)第二節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)一、AS病理機(jī)制是多原因綜合作用復(fù)雜過程：內(nèi)皮細(xì)胞損傷和單核-巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)化；脂質(zhì)作用；血液凝集系統(tǒng)激活及血栓形成。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第10頁(yè)心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第11頁(yè)二、冠心病及其它心血管事件

冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryarteryheartdisease,CHD)簡(jiǎn)稱冠心?。焊鞣N原因致冠狀動(dòng)脈狹窄，供血不足而引發(fā)心肌功效障礙和/或器質(zhì)性病變。

95%以上CHD由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)，故常將CHD與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease)混用。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第12頁(yè)

冠心病傳統(tǒng)分為心絞痛和心肌梗死2類。（一）心絞痛(anginapectoris)冠狀動(dòng)脈絕對(duì)或相對(duì)供血不足，心肌急劇而短暫缺血（氧）所致臨床綜合征。穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris，SAP)變異型心絞痛(variantanginapectoris，VAP)不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP)

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第13頁(yè)(二)急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)某支冠狀動(dòng)脈閉塞，血液供給中止，其供血區(qū)域心肌因持久性缺血而發(fā)生局部壞死。透壁性AMI：又稱Q波心肌梗死(Q-wavemyocardialinfarction，QMI)或ST段抬高心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)；灶性心肌梗死；心內(nèi)膜下心肌梗死；后兩類AMI常無經(jīng)典心電圖改變，統(tǒng)稱非Q波心肌梗死（non-Qwavemyocardialinfarction，NQMI）。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第14頁(yè)動(dòng)脈粥樣硬化（AS）迄今無診療性檢驗(yàn)指標(biāo)，主要是危險(xiǎn)原因指標(biāo)。傳統(tǒng)脂質(zhì)危險(xiǎn)原因：高LDL-C、低HDL-C、TC/HDL-C；新脂質(zhì)危險(xiǎn)原因：高TG、高sd-LDL、高Lp(a)、高ApoB、高ApoClII（脂蛋白殘粒）、低ApoA1等。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第15頁(yè)近年有價(jià)值和進(jìn)入臨床應(yīng)用是高敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivityC-reactionprotein,hs-CRP），亦稱超敏C反應(yīng)蛋白。CRP是各種致炎原因刺激肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,分子量1l5~140kD?？山Y(jié)合肺炎鏈球菌胞壁C-多糖得名。因AS為慢性炎癥過程，只有檢測(cè)到CRP輕度升高狀態(tài)才有價(jià)值。所以，建立了高靈敏度(靈敏度≤0.3mg/L)CRP檢測(cè)方法，此即hs-CRP由來。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第16頁(yè)CRP在動(dòng)脈粥樣硬化中作用可能包含：CRP和相關(guān)致炎因子結(jié)合后形成復(fù)合物，可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)單核細(xì)胞粘附和遷入內(nèi)皮下層，形成巨噬細(xì)胞。促進(jìn)巨噬細(xì)胞和分泌型平滑肌細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞。增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物表示和活化。刺激參加AS形成細(xì)胞因子表示和釋放。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第17頁(yè)hs-CRP測(cè)定多采取其特異性高效價(jià)單克隆抗體定量免疫學(xué)方法，包含免疫濁度法、放射免疫法等。

參考值：用于AS危險(xiǎn)性評(píng)定，測(cè)定兩次（最好間隔兩周）無其它炎性疾病時(shí)水平，以其均值判斷。<1.0mg/L為低危險(xiǎn)性，>

3.0mg/L為高度危險(xiǎn)性，1.0~3.0mg/L為中度危險(xiǎn)性，若hs-CRP>10mg/L，則可能存在其它急性炎癥，應(yīng)在控制后重新測(cè)定。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第18頁(yè)hs-CRP是AS獨(dú)立危險(xiǎn)原因，其相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于任何脂質(zhì)原因，hs-CRP和TC/HDL-C聯(lián)合應(yīng)用，RR高達(dá)5.2。hs-CRP亦是AS病變活躍、斑塊破裂、血栓形成標(biāo)志?，F(xiàn)推薦冠心病尤其是急性冠脈綜合征（ACS）者常規(guī)監(jiān)測(cè)hs-CRP，以預(yù)測(cè)AMI和冠脈性猝死等嚴(yán)重事件發(fā)生。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第19頁(yè)心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第20頁(yè)第三節(jié)心肌損傷及再灌注生物化學(xué)檢驗(yàn)心肌損傷標(biāo)志物(markerofmyocardialinjury)：含有心肌特異性，當(dāng)心肌損傷時(shí)可大量釋放至循環(huán)血液中，檢測(cè)其濃度改變，可診療心肌損傷物質(zhì)。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第21頁(yè)

理想心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)滿足：高度心肌特異性、非分泌性物質(zhì)，血中濃度升高即表明心肌損傷。心肌含量高，分子量小并游離存在于胞漿中，一旦心肌損傷便可快速、大量釋放且釋放量與損傷程度和范圍相關(guān)，從而敏感和定量反應(yīng)心肌損傷?？稍谝欢螘r(shí)間內(nèi)檢測(cè)出，即有適當(dāng)“診療窗口期”，防止漏診。但診療窗口期過長(zhǎng)又不利于再損傷和再灌注評(píng)定。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第22頁(yè)傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物主要是老3項(xiàng)心肌酶譜（AST、LD及LD1同工酶、CK-MB)，存在時(shí)效性、特異性、敏感性上不足。溶栓及介入療法對(duì)早期診療要求。60％以上AMI無經(jīng)典梗死性心絞痛。27%以上AMI無經(jīng)典梗死性心電圖改變。要求能盡早診療AMI敏感、特異心肌損傷標(biāo)志物。現(xiàn)主要是新3項(xiàng)（Mb、CK-MB質(zhì)量、cTnI或cTnT)。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第23頁(yè)（一）傳統(tǒng)心肌酶譜評(píng)介

1.天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartateaminotransferase,AST)

AST又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT),

無組織特異性，分子量較大（100kD）。紅細(xì)胞中富含，溶血影響大。

AMI后６～12ｈ升高，24～48ｈ達(dá)峰值，第５天左右回復(fù)正常。診療AMI時(shí)效性差，敏感性低(77.7%)，特異性僅53.3%。已提議不再用于AMI診療。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第24頁(yè)2.乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶LD廣泛存在于各種組織。為分子量135kD左右四聚體，由M(肌肉)和H(心臟)亞單位組成5種同工酶：H4(LD1)MH3(LD2)M2H2（LD3）M3H（LD4）M4（LD5）心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第25頁(yè)命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LD1

H4

心肌、紅細(xì)胞、腎皮質(zhì)、白細(xì)胞、肝LD2

H3M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴組織等LD4H1M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第26頁(yè)紅細(xì)胞中LD為正常血清100倍，輕度溶血即可致血清LD非病理性顯著升高。心臟、腎臟和紅細(xì)胞所含LD同工酶百分比相近，以LD1和LD2為主。血小板中也有大量LD，血漿和血清LD差異較大，普通均用血清為標(biāo)本?？侺D活性多依據(jù)pH8.8~9.8環(huán)境中，LD催化L-乳酸(L)生成丙酮酸(P)(L→P反應(yīng))，并將NAD+還原為NADH(IFCC推薦方法)。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第27頁(yè)LD和LD1在AMI發(fā)作后8～12h血中升高，48～72h達(dá)峰，約7～12天回復(fù)正常。臨床曾用α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為AMI診療指標(biāo)，實(shí)際是主要反應(yīng)以羥丁酸為底物L(fēng)D1~4活性。診療AMI特異性僅53%，時(shí)效性差（10ｈ左右才能檢出升高）。也不推薦用著心肌損傷標(biāo)志。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第28頁(yè)3.肌酸激酶(creatinekinase,CK)及其同工酶

在ATP提供能量下，CK催化肌酸生成磷酸肌酸（CP），CP為細(xì)胞漿中能量?jī)?chǔ)存形式。存在于需大量供能組織,除肌肉外還見于腎、腦等。

CK為M和B兩個(gè)亞基組成二聚體,包含CK–MM、CK-MB和CK–BB同工酶。CK–BB存在于腦組織中，CK–MM和CK-MB存在各種肌肉組織中，不一樣肌肉二者百分比不一樣。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第29頁(yè)骨骼?。?8～99％是CK–MM，1～2％是CK-MB。

心?。杭s80%是CK–MM，20%是CK-MB，

心肌中CK-MB含量較高而獲相對(duì)特異性。還有線粒體CK同工酶(mitochondriaCK，CK-Mt),也稱CK-4。心肌含量可占總CK15%。而約6%病人血漿中存在巨CK(macroCK)，包含CK-BB和IgG形成復(fù)合物(1型巨CK)，以及CK-Mt寡聚體(2型巨CK)。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第30頁(yè)CK同工酶、CK-Mt、巨CK和同工酶亞型電泳區(qū)帶示意圖心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第31頁(yè)CK最慣用檢測(cè)法為酶活性法。CK-MB以前多用抗M亞單位抗體免疫抑制法檢測(cè)酶活性。但特異性差，干擾原因多(CK-BB、CK-Mt、macroCK均不被抑制)，甚可出現(xiàn)CK-MB活性高于總CK矛盾結(jié)果?，F(xiàn)推薦用單克隆抗體測(cè)CK-MB質(zhì)量，檢測(cè)限為1μg/L,較酶活性法更敏感、特異和快速。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第32頁(yè)臨床意義CK和CK-MB在AMI后4～6h可超出正常上限，24h達(dá)峰值,48～72h回復(fù)正常。診療窗口期為AMI后5～72ｈ。當(dāng)前提倡用CK-MB質(zhì)量測(cè)定作為心肌損傷常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目之一。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第33頁(yè)但甲狀腺功效紊亂可致血中CK及CK-MB異常：甲低者CK可升高至參考范圍上限5倍以上，并可高達(dá)13%為CK-MB，即心肌損傷樣改變。甲亢者血清CK顯著降低，一旦發(fā)生AMI等心肌損傷時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)顯著升高。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第34頁(yè)一些骨骼肌疾病尤其是腎衰時(shí)尿毒癥性肌病，可出現(xiàn)CK-MB表示上調(diào)，CK-MB高達(dá)總CK15%，即心肌損傷樣改變，稱胎兒樣逆轉(zhuǎn)(fetalreversion)。產(chǎn)婦因分娩擠壓胎盤及臍帶中胎兒血液回至母體、肌肉損傷，出現(xiàn)心肌損傷樣CK及CK-MB改變。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第35頁(yè)臨床意義及評(píng)價(jià)1.診療AMI

AMI發(fā)作后6～36h內(nèi)，CK-MB敏感性為92–96%，在ECG陰性AMI病人敏感性79.7%。

2.評(píng)定梗死面積及再梗死。

3.心肌炎時(shí)輕度升高。但①特異性較差，受甲狀腺功效紊亂、骨骼肌疾病、損傷影響。②在AMI發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低。③對(duì)心肌微小損傷不敏感。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第36頁(yè)CK同工酶亞型(M亞單位存在易被血漿中羧肽酶水解C-端賴氨酸殘基)CK-MM：MM1，MM2，MM3CK-MB：MB1，MB2

MM3和MB2是新釋放入血中形式，在AMI后2h即上升,可早期檢出。如深入測(cè)定CK-MB1,以CK-MB2＞1.0U/L,CK-MB2/CK-MB1百分比超出1.5為標(biāo)準(zhǔn),診療AMI特異性達(dá)95％。但亞型檢測(cè)需用等電聚焦電泳、HPLC等方法,耗時(shí)而未能普及。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第37頁(yè)（二）新心肌損傷標(biāo)志物

1.心肌肌鈣蛋白(cardiactroponin,cTn)亞單位

(1)肌鈣蛋白(Tn)亞單位Tn為3種亞單位組成，存在于各種橫紋肌細(xì)肌絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)整肌肉收縮。與鈣結(jié)合亞單位稱肌鈣蛋白C（TnC）抑制因子亞單位稱肌鈣蛋白I（TnI）原肌球蛋白結(jié)合亞單位稱肌鈣蛋白T(TnT)95%TnT和TnI存在于Tn復(fù)合體中，約6~8%以游離形式存在于胞漿內(nèi)。cTn在心肌含量高于CK-MB、肌紅蛋白。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第38頁(yè)肌鈣蛋白復(fù)合物組成示意圖(cTnI)TroponinC(cTnC)TroponinT(cTnT)(肌纖蛋白)(原肌凝蛋白)(肌鈣蛋白復(fù)合體)心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第39頁(yè)cTnC與慢骨骼肌TnC相同，無心肌特異性。cTnI分子量約24kD，cTnT分子量約34.6kD，與骨骼肌TnI和TnT分別由不一樣基因編碼。還未發(fā)覺骨骼肌在任何情況下表示cTnI。但在肌萎縮、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等骨骼肌疾患時(shí)及胎兒發(fā)育期，骨骼肌可表示包含cTnT在內(nèi)4種TnT變異體。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第40頁(yè)cTnI或cTnT具高度心肌特異性,而且正常人血清中幾乎測(cè)不到。AMI病人cTn升高時(shí)相略遲于CK-MB。AMI后4～8h在血清中可超出決定值，早期主要為細(xì)胞漿中cTn釋放所致。但其升高連續(xù)時(shí)間(窗口期)長(zhǎng)，cTn一旦升高往往連續(xù)4～10d,甚至可達(dá)3周。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第41頁(yè)(2)檢測(cè)方法

分別以特異性抗cTnT或cTnI單克隆抗體，建立各種免疫學(xué)檢測(cè)方法，定量檢測(cè)血漿(清)中cTnT或cTnI。還有應(yīng)用上述單克隆抗體制備免疫層析法定性檢測(cè)試條，以及POCT儀器?，F(xiàn)已發(fā)覺，部分冠心病患者血中存在抗cTnT或cTnI本身抗體，可干擾上述免疫學(xué)檢測(cè)方法。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第42頁(yè)(3)臨床意義及評(píng)價(jià)

①診療AMI

在AMI發(fā)作后3-6h,敏感性僅50～60%，隨時(shí)間延長(zhǎng)，敏感性逐步提升，至6h后敏感性達(dá)90~95%以上，而且維持這一高敏感性直到5天以上。特異性最高。

②評(píng)定溶栓療法

③判斷急性心肌梗死面積

④診療ACS中微小心肌損傷(MMI)

⑤輔助診療心肌炎84％心肌炎病人升高。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第43頁(yè)

缺點(diǎn):

①在損傷發(fā)作6h小時(shí)內(nèi)，敏感性低，對(duì)早期干預(yù)價(jià)值較小。②因?yàn)榇翱谄陂L(zhǎng)，不利于診療近期發(fā)生再梗死。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第44頁(yè)cTnI與cTnT

cTnI在血清中主要以復(fù)合物形式存在，其中90％是cTnI–cTnC復(fù)合物，約5％為cTnI–cTnT復(fù)合物。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第45頁(yè)復(fù)合物中因cTnC保護(hù)作用，cTnI中心區(qū)(第28～110位氨基酸)比較穩(wěn)定，是制備抗體常選取抗原決定簇區(qū)段。復(fù)合物解離，游離cTnI中心區(qū)即易被酶水解破壞喪失抗原性。Antibodypairbinding

tostableregionrequired

forstableassay130110210N-terminalC-terminalProteasesProteases心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第46頁(yè)游離cTnI易被磷酸化和氧化氨基酸殘基MolecularStructure(cTnI)心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第47頁(yè)

cTnI和cTnT即使cTnI比cTnT分子量小，但心肌損傷時(shí)二者在血中升高時(shí)間并無差異，診療效能也相同，只是cTnI窗口期更長(zhǎng)，可達(dá)14天。因?yàn)槠湫┕趋兰〖不紩r(shí)亦可表示cTnT。故cTnI更具心肌特異性。各種影響樣本中cTnI復(fù)合物解離原因如抗凝劑，可因游離cTnI中心區(qū)曝露，易水解、胱氨酸易氧化,N端絲氨酸易磷酸化；肝素可與cTnI形成復(fù)合物，均干擾cTnI測(cè)定結(jié)果。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第48頁(yè)cTnT試劑至今僅一個(gè)廠家生產(chǎn)。但不一樣廠家cTnI所用抗體及檢測(cè)方法不一樣，參考值存在較大差異，如參考范圍上限（第99百分位值）為0.1~1.01μg/L,診療AMI判斷值為1.0~3.5μg/L。在未標(biāo)準(zhǔn)化前，應(yīng)建立能滿足參考范圍上限CV≤10%cTnI試劑盒當(dāng)?shù)貐⒖贾?。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第49頁(yè)cTnT可用作評(píng)定腎功效衰竭透析者預(yù)后。cTnT升高腎衰透析者，多在22個(gè)月內(nèi)死亡；cTnT正常者，存活期顯著延長(zhǎng)。但cTnI不存在上述關(guān)系。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第50頁(yè)2.肌紅蛋白(myoglobin,Mb)

（1）肌紅蛋白生化特征一個(gè)氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于各種肌細(xì)胞漿內(nèi)，約占肌肉全部蛋白2％。Mb分子量小，僅17.8kD，故心肌損傷后血中出現(xiàn)較早。當(dāng)AMI后2h即升高，6～9h達(dá)高峰，24～36h恢復(fù)至正常水平。是當(dāng)前AMI發(fā)生后可最早檢出標(biāo)志物之一。

在80年代，已用Mb診療急性心肌梗死，近十年重獲重視。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第51頁(yè)（2）肌紅蛋白臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)Mb為當(dāng)前早期診療AMI推薦指標(biāo)，尤其是無經(jīng)典心電圖和心絞痛者，從單專心電圖62％提升至82％。Mb對(duì)AMI陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100％，在胸痛發(fā)作2h～12h內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。評(píng)定溶栓療效，成功者,Mb出現(xiàn)一較小新峰,并在溶栓后2h顯著下降。因?yàn)镸b回復(fù)快，為判斷再梗死良好指標(biāo)。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第52頁(yè)缺點(diǎn)：①特異性較差(60％～95％)，各種原因致肌損傷甚至肌肉注射、休克、嚴(yán)重腎衰等血清Mb都會(huì)升高。

②回降快，診療窗口期短（2~15h），AMI發(fā)作16h后測(cè)定易致假陰性。提出了同時(shí)檢測(cè)骨骼肌特異標(biāo)志碳酸酐酶Ⅲ（carbonicanhydraseⅢ,CAⅢ），計(jì)算二者比值，提升診療AMI特異性方法。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第53頁(yè)

CAIII大量存在于骨骼肌而心肌中無，故同時(shí)測(cè)定血清Mb和CAIII可判別Mb起源。26例AMI患者入院檢測(cè)血清Mb平均水平為450μg/L，CAIII僅21μg/L并在隨即5d內(nèi)連續(xù)觀察均穩(wěn)定在此水平。但16例肌疾患者M(jìn)b平均140μg/L，而CAIII為100μg/L；猛烈運(yùn)動(dòng)后血清Mb和CAIII則可出現(xiàn)同時(shí)升高、降低。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第54頁(yè)3.糖原磷酸化酶（glucogenphosphorylase,GP）

GP為糖原分解代謝限速酶，催化糖原分解生成1-磷酸-葡萄糖第一步反應(yīng)。GP是二聚體，分子量188kD，有3種同工酶形式：骨骼肌GPMM；肝臟GPLL；腦和心肌GPBB。腦組織逸出GPBB不能透過血腦屏障，故血GPBB主要來自心肌。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第55頁(yè)心肌細(xì)胞內(nèi)生理情況時(shí)主要以GPBB-糖原復(fù)合物形式與肌漿網(wǎng)結(jié)合。缺血(氧)情況下糖原分解活躍，使與之結(jié)合GPBB變?yōu)橛坞x型，擴(kuò)散入胞漿積聚，一旦細(xì)胞膜因缺氧造成通透性增加即大量逸出。這是分子量較大GPBB在心肌損傷早期即可升高機(jī)制。已經(jīng)有檢測(cè)血漿GPBB商品化免疫法試劑盒。正常人參考值<7μg/L。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第56頁(yè)AMI發(fā)作0.5h后，即可能檢測(cè)到診療價(jià)值GPBB升高，約6~8h達(dá)峰值，24~48h恢復(fù)正常。尤其是AMI發(fā)作后2～3h內(nèi)，GPBB敏感性略高于Mb。GPBB亦是反應(yīng)心肌缺血(氧)良好指標(biāo)。對(duì)一組BraunualdⅢ級(jí)UPA伴發(fā)一過性ST-T改變患者，同時(shí)檢測(cè)各種心肌損傷標(biāo)志物，惟有GPBB早期升高。因而GPBB可用于發(fā)覺早期心肌缺血性損傷，監(jiān)測(cè)UPA患者惡化進(jìn)程。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第57頁(yè)5.脂肪酸結(jié)合蛋白(fattyacidbindingprotein,FABP)FABP是最少包含6種低分子量(14～l5kD)蛋白家族，可和脂肪酸結(jié)合，在肌細(xì)胞脂代謝中起主要作用。為胞漿蛋白，心肌內(nèi)含量是骨骼肌10倍而獲相對(duì)特異性。

AMI發(fā)作后0.5～1.5h血中即可升高，8h達(dá)峰值，20h后消失。在0～3h,FABP診療早期AMI敏感性達(dá)91.4%，和GPBB相近，優(yōu)于Mb。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第58頁(yè)已經(jīng)有檢測(cè)血漿FABP免疫法試劑盒，血漿FABP參考范圍為1.57～8.97μg/L?？捎肕b/FABP比值來增加診療AMI特異性。在心肌中，F(xiàn)ABP多，比值僅4.5；在骨骼肌中，Mb相對(duì)多，比值達(dá)47。若血中該比值靠近4.5，提醒來自心肌。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第59頁(yè)急性缺血性心肌損傷標(biāo)志物相關(guān)參數(shù)心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第60頁(yè)cTn、CK-MB和Mb動(dòng)力學(xué)曲線心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第61頁(yè)二、心肌損傷標(biāo)志物臨床應(yīng)用及標(biāo)準(zhǔn)

按循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)心肌標(biāo)志物進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，一致看法是：①原心肌損傷酶譜中AST、LD及其同工酶和β-羥丁酸脫氫酶因靈敏度和特異性較差，不能早期診療，不再應(yīng)用或逐步停用。②將心肌損傷標(biāo)志物分為早期損傷標(biāo)志(Mb、FABP、GPBB)和確診性標(biāo)志(cTnT或cTnI)，選擇性應(yīng)用。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第62頁(yè)（一）急性心肌梗死1.存在經(jīng)典梗死性心絞痛和心電圖改變者，不要等候心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)，即應(yīng)作出AMI診療和治療。心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)有利于深入確診，判斷梗死部位大小、有沒有再梗死、評(píng)定干預(yù)效果等。2.約占AMI二分之一無經(jīng)典梗死性心絞痛和(或)心電圖改變者，心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)可作出或排除AMI診療。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第63頁(yè)發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)檢測(cè)早期損傷標(biāo)志物Mb；而6h~5d者，則只需檢測(cè)確診性標(biāo)志cTnT或cTnI任一項(xiàng)。未開展cTnT或cTnI檢測(cè)時(shí)，發(fā)病6h~36h能夠CK-MB質(zhì)量測(cè)定替換。對(duì)診療困難者可在入院時(shí)、入院后4h、8h必要時(shí)l2h各測(cè)定一次，降低漏診或誤診。

3.判斷再灌注干預(yù)效果。動(dòng)態(tài)檢測(cè)Mb或cTnT(cTnI)，確定有沒有沖洗小峰或髙且連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)再灌注損傷新峰。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第64頁(yè)4.正醞釀修改AMI診療標(biāo)準(zhǔn)，將心肌損傷標(biāo)志作為MI臨床診療必備條件。對(duì)急性，進(jìn)展性或新發(fā)生臨床MI新診療標(biāo)準(zhǔn)為：有經(jīng)典肌鈣蛋白亞單位或者CK-MB上升和逐步下降，并伴有下述表現(xiàn)之一者：①缺血癥狀；②ECG出現(xiàn)病理學(xué)Q波；③ECG顯示缺血(ST段上升或下降)；④進(jìn)行過冠脈介入治療，如冠脈成形術(shù)。心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第65頁(yè)(二)微小心肌損傷急性冠脈綜合征將cTnT參考范圍上限(第99百分位點(diǎn))和診療AMI決定值間即灰色區(qū)(grayzone)UAP，定為微小心肌損傷(MMI)?；疑珔^(qū)多定為cTnT0.15~0.50μg/L。ACS中MMI性UAP已經(jīng)有心肌缺血壞死，應(yīng)主動(dòng)治療干預(yù)，延緩或防止AMI發(fā)生。對(duì)急性冠脈綜合征應(yīng)進(jìn)行hs-CRP監(jiān)測(cè)，發(fā)覺進(jìn)行性惡化，及時(shí)干預(yù)。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第66頁(yè)(三)心肌炎輔助診療測(cè)定心肌損傷確診性標(biāo)志cTnT或cTnI，輔助診療心肌炎，約84%心肌炎患者可出現(xiàn)升高。陰性者不能完全排除。

心肌損傷標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查章第67頁(yè)B鈉尿肽(brainnatriureticpeptide,