就醫(yī)

報(bào)銷

醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第1頁(yè)目錄第一部分：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇第二部分：就醫(yī)方式

一、門診就醫(yī)二、住院就醫(yī)三、特殊就醫(yī)方式四、就醫(yī)注意事項(xiàng)第三部分：報(bào)銷依據(jù)、路徑第四部分：?jiǎn)挝粓?bào)銷須知醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第2頁(yè)第一部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第3頁(yè)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1840家綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：622家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：79家?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：150家小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：790家對(duì)內(nèi)服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：199家醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第4頁(yè)西城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：104家綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：19家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：4家?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：14家小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：53家對(duì)內(nèi)服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：22家醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第5頁(yè)參保人員標(biāo)準(zhǔn)上可在單位和居住地所在區(qū)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇四家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中必須有一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其它三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不限級(jí)別。基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包含：一級(jí)醫(yī)院、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、對(duì)內(nèi)服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。沒(méi)有特殊情況，參保人員所選定點(diǎn)醫(yī)院一年內(nèi)不能變更。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第6頁(yè)參保人員能夠直接到本市定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院就診參保人員能夠直接到本市“A類”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診“A類”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（19家）：

北大醫(yī)院人民醫(yī)院積水潭醫(yī)院情誼醫(yī)院宣武醫(yī)院北醫(yī)三院石景山醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院朝陽(yáng)醫(yī)院健宮醫(yī)院廣安門中醫(yī)良鄉(xiāng)醫(yī)院中日友好首鋼醫(yī)院大興區(qū)人民北京中醫(yī)天壇醫(yī)院同仁醫(yī)院世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第7頁(yè)?？漆t(yī)院包含：口腔科、眼科、骨科、傳染病、精神病、腫瘤、心血管、婦產(chǎn)、結(jié)核、糖尿病、哮喘病、癲癇腦病、腦血管病、股骨頭、皮膚性病、搶救中心、按摩醫(yī)院、骨髓炎醫(yī)院等專科醫(yī)院。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第8頁(yè)退休易地安置人員，可選擇當(dāng)?shù)貎晒枢l(xiāng)級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在職長(zhǎng)久派駐外地人員，可選擇當(dāng)?shù)貎杉铱h級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；這兩種人員還可同時(shí)選擇本市一家定點(diǎn)醫(yī)院；本市定點(diǎn)中醫(yī)和?？漆t(yī)院是參保人（易地安置和長(zhǎng)久派外人員）可直接就診醫(yī)院；外地定點(diǎn)中醫(yī)院和?？漆t(yī)院不是易地安置和長(zhǎng)久派外人員可直接就診醫(yī)院。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第9頁(yè)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申請(qǐng)審批單》

*為必填項(xiàng)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第10頁(yè)第二部分就醫(yī)方式醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第11頁(yè)一、門診就醫(yī)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第12頁(yè)門診費(fèi)用支付百分比大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付職員和退休人員門診、急診醫(yī)療費(fèi)用最高數(shù)額為2萬(wàn)元。

（其中不含診療費(fèi)及退休人員補(bǔ)充）參保人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)大額支付補(bǔ)充支付個(gè)人自付在職職員180070%30%在職職員（小區(qū)）180090%10%退休人員70歲以下130070%15%15%70歲以下（小區(qū)）130080%10%10%70周歲以上130080%10%10%醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第13頁(yè)

參保人員就醫(yī)必須持有：

社會(huì)保障卡《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》病歷手冊(cè)：北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一《北京地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第14頁(yè)已實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)需申報(bào)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第15頁(yè)

補(bǔ)繳之后再申報(bào)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第16頁(yè)門診診療費(fèi)限額報(bào)銷2元。社會(huì)保障卡啟用后，盡可能在已開啟實(shí)時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，已防止手工報(bào)銷不便。（西城區(qū)、石景山區(qū)已全部開啟，其它區(qū)縣陸續(xù)開啟。）參保人員因住院費(fèi)用結(jié)算或手工報(bào)銷需留存《手冊(cè)》，由留存《手冊(cè)》醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員暫時(shí)就醫(yī)證實(shí)》作為就醫(yī)憑證；醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第17頁(yè)《暫時(shí)就醫(yī)證實(shí)》使用期醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超出3個(gè)工作日，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不超出10個(gè)工作日；參保人需持《暫時(shí)就醫(yī)證實(shí)》和《居民身份證》就醫(yī)方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員門診就醫(yī)需使用“北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方”，或標(biāo)有“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方”字樣機(jī)打處方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在處方上逐藥劃價(jià)或提供收費(fèi)清單，寫明病情及診療。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第18頁(yè)門診開藥量急診不得超出三日量，慢性病不超出

七日量，行動(dòng)不便可開兩周量；參保人員患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病此10種慢性病，且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)久服用同一類藥品，可放寬到不超出一個(gè)月量；醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第19頁(yè)因行動(dòng)不便、長(zhǎng)久臥床可由家眷代開藥，連續(xù)開藥不超出三次，三個(gè)月后，參保人員應(yīng)到醫(yī)院復(fù)診。單張收據(jù)檢驗(yàn)或治療費(fèi)用累計(jì)大于或等于200元項(xiàng)目，需附費(fèi)用明細(xì)（口腔醫(yī)院、綜合醫(yī)院口腔科、一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院全部項(xiàng)目均需附費(fèi)用明細(xì)）醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第20頁(yè)

門診就醫(yī)后可在就診定點(diǎn)醫(yī)院取藥，也可持醫(yī)院加蓋“北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外配處方專用章”醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

（定點(diǎn)零售藥店西城有11家，全市99家）醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第21頁(yè)西城區(qū)十一家定點(diǎn)藥店北京金象復(fù)星醫(yī)藥股份有限企業(yè)白塔寺藥店北京金象復(fù)星醫(yī)藥股份有限企業(yè)復(fù)興門金象

大藥房北京市西城醫(yī)藥總企業(yè)和平門金象大藥房北京西城金象醫(yī)藥連鎖總店西單金象大藥房北京西城金象醫(yī)藥連鎖總店西直門內(nèi)金象大藥房醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第22頁(yè)北京市宣內(nèi)藥品有限責(zé)任真武廟金象大藥房北京同仁堂長(zhǎng)安街藥店北京同仁堂連鎖藥店有限責(zé)任企業(yè)黃寺藥店北京德威治大藥房有限責(zé)任企業(yè)第三分店北京金象大藥房醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任企業(yè)西四北金象大藥房北京功德林金象大藥房有限責(zé)任企業(yè)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第23頁(yè)二、住院就醫(yī)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第24頁(yè)在職職員住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付百分比：

三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院基金支付個(gè)人支付基金支付個(gè)人支付基金支付個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)－３萬(wàn)元85%15%87%13%90%10%３萬(wàn)以上至４萬(wàn)元90%10%92%8%95%5%4萬(wàn)元以上至最高支付限額95%5%97%3%97%3%統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬(wàn)元醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第25頁(yè)三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院基金支付補(bǔ)充支付個(gè)人支付基金支付補(bǔ)充支付個(gè)人支付基金支付補(bǔ)充支付個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)－３萬(wàn)元91%4.5%4.5%92.2%3.9%3.9%94%3%3%３萬(wàn)以上至４萬(wàn)元94%3%3%95.2%2.4%2.4%97%1.5%1.5%4萬(wàn)元以上至最高支付限額97%1.5%1.5%98.2%0.9%0.9%98.2%0.9%0.9%退休人員住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付百分比：

統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬(wàn)元醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第26頁(yè)參保人員住院費(fèi)用大額互助金支付百分比：

大額互助資金支付范圍內(nèi)金額人員類別大額支付補(bǔ)充支付個(gè)人自付在職85%15%退休80%10%10%住院大額互助金最高支付限額為20萬(wàn)元醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第27頁(yè)參保人員因疾病需住院治療，應(yīng)持《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》辦理住院手續(xù)；醫(yī)院在確認(rèn)患者所在單位及參保人員足額繳費(fèi)情況下，為參保人員發(fā)生住院費(fèi)用采取記賬式報(bào)銷方式。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第28頁(yè)住院治療時(shí)，醫(yī)院收取參保人員部分押金（包含個(gè)人支付自費(fèi)、自負(fù)費(fèi)用），押金數(shù)額由醫(yī)院依據(jù)病情按百分比確定。出院時(shí)，參保人員與醫(yī)院直接結(jié)算屬個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)自費(fèi)及自付金額，醫(yī)院為參保人員出據(jù)個(gè)人自費(fèi)、自負(fù)金額收據(jù)及清單，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用，醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第29頁(yè)住院結(jié)算期設(shè)定參保人員住院治療不超出90天，每次住院為一個(gè)結(jié)算期；超出90天，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用每90天為一個(gè)結(jié)算期，視為一次住院。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第30頁(yè)

出院帶藥量要求：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員出院開藥時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)上不得超出7日量，行動(dòng)不便可開2周量。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第31頁(yè)住院起付線減半情況有：住家庭病床；住以下九家中醫(yī)院針灸科：1、北京中醫(yī)醫(yī)院；2、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門中醫(yī)院；3、中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門中醫(yī)院；4、北京中醫(yī)藥大學(xué)從屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院；5、中國(guó)中醫(yī)研究院望京醫(yī)院；6、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院；7、北京市大興區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；8、延慶縣中醫(yī)醫(yī)院；9、平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障參保人員；精神病長(zhǎng)久住院。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第32頁(yè)

假如住院期間因病情需要到外院檢驗(yàn)、治療時(shí)，不論是本人交現(xiàn)金或是醫(yī)院支票結(jié)賬，費(fèi)用均由醫(yī)院結(jié)算在此次住院費(fèi)用中，不應(yīng)由單位申報(bào)，醫(yī)保中心也不再接收和審核此部分費(fèi)用。（其醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，也能夠患者先墊付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予報(bào)銷，出院時(shí)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求進(jìn)行結(jié)算）需要注意問(wèn)題：醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第33頁(yè)三、特殊就醫(yī)方式醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第34頁(yè)特殊就醫(yī)方式包含：七日留觀特殊病就醫(yī)計(jì)劃生育特殊管理疾病單病種報(bào)銷定額付費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第35頁(yè)七日留觀急診留觀并收入住院，入院前七日留觀醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按住院費(fèi)用支付。留觀七日內(nèi)死亡醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按住院費(fèi)用支付。急診搶救未留觀，當(dāng)日收住院，其費(fèi)用視為留觀，納入統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第36頁(yè)特殊病是指參保人員因患惡性腫瘤需放射治療、化學(xué)治療；因患腎功效衰竭需長(zhǎng)久腎透析；因腎移植、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后需長(zhǎng)久服抗排異藥就醫(yī)；需在本人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)中醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院及A類醫(yī)院中選擇一家醫(yī)院作為特殊病就診醫(yī)院；特殊病就醫(yī)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第37頁(yè)由本人提出申請(qǐng)，就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院開具診療證實(shí)，用人單位提出意見(jiàn)，共同填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》，用人單位、參保人員或家眷持《醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、參保人戶口本及《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》到醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第38頁(yè)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》

*為必填項(xiàng)

醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第39頁(yè)本人持《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》到選定治療特殊病定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生相關(guān)費(fèi)用，在用人單位足額繳費(fèi)情況下，其發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院采取記賬報(bào)銷方式按住院費(fèi)用報(bào)銷百分比結(jié)算。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第40頁(yè)特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能確定一家，同意期限為一年，同意期限到期后，參保人員如要求變更應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理變更手續(xù)。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第41頁(yè)以下情況結(jié)算期是360天四種特殊病癌癥病人放射治療、化學(xué)治療腎功效衰竭病人長(zhǎng)久透析腎移植后服用抗排異藥肝腎聯(lián)合移植后服用抗排異藥精神病長(zhǎng)久住院治療醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第42頁(yè)計(jì)劃生育計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)指：職員因?qū)嵤┯?jì)劃生育需要，實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生費(fèi)用。計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求，不計(jì)入最高支付執(zhí)行生育保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額累計(jì)，不負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第43頁(yè)門診計(jì)劃生育費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)（元）三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院門診人工流產(chǎn)手術(shù)270260250門診藥品流產(chǎn)360350340門診輸卵管藥品粘堵術(shù)142014101400門診輸精管結(jié)扎術(shù)144014301420門診輸精管藥品粘堵術(shù)139013901380門診宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)510500500醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第44頁(yè)醫(yī)療項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)（元）三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院門診宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)360360350門診取環(huán)+人工流產(chǎn)282271259人工流產(chǎn)+上環(huán)手術(shù)431420408門診取環(huán)+人工流產(chǎn)+上環(huán)手術(shù)555541534門診取環(huán)+高危人工流產(chǎn)+上環(huán)手術(shù)588571559門診宮內(nèi)節(jié)育器取出+宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)522511509醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第45頁(yè)特殊管理疾病—肝移植術(shù)后門診抗排異治療

參保人員肝移植手術(shù)后需抗排異治療，可持進(jìn)行肝移植手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開據(jù)相關(guān)資料，到本人申請(qǐng)進(jìn)行“肝移植術(shù)后門診抗排異治療”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開據(jù)“肝移植術(shù)后門診抗排異治療診療證實(shí)”，并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室領(lǐng)取《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)肝移植術(shù)后門診抗排異治療申報(bào)審批單》，按要求填寫，經(jīng)單位蓋章后，由參保單位或參保人員攜帶《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，到參保區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第46頁(yè)參保人員肝移植術(shù)后在以下九家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診抗排異治療，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用可按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求報(bào)銷：

1）首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院2）中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二從屬醫(yī)院3）中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院4）中國(guó)人民解放軍第三0二醫(yī)院5）首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京佑安醫(yī)院6）北京大學(xué)人民醫(yī)院7）北京大學(xué)第三醫(yī)院8）中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院9）中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第47頁(yè)經(jīng)區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，《審批單》個(gè)人留存一份，另一份交到個(gè)人選定“肝移植術(shù)后門診抗排異治療”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。同意期限到期，要及時(shí)續(xù)批?！案我浦残g(shù)后門診抗排異治療”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能確定一家，同意期限為一年。參保人員“肝移植術(shù)后門診抗排異治療”發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，按普通門診醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)報(bào)銷。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第48頁(yè)

急性闌尾炎[]65號(hào)甲狀腺腫[]34號(hào)老年性白內(nèi)障[]43號(hào)青光眼手術(shù)[]65號(hào)腹股溝疝、股疝[]75號(hào)子宮平滑肌瘤[]19號(hào)單病種報(bào)銷醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第49頁(yè)卵巢良性腫瘤[]20號(hào)膽囊結(jié)石手術(shù)[]68號(hào)踇外翻手術(shù)[]69號(hào)股骨頸骨折手術(shù)[]95號(hào)肛裂手術(shù)[]15號(hào)肛門膿腫手術(shù)[]16號(hào)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第50頁(yè)痔手術(shù)[]17號(hào)乳腺纖維腺瘤手術(shù)[]18號(hào)肛瘺手術(shù)[]19號(hào)下肢靜脈曲張手術(shù)[]20號(hào)子宮內(nèi)膜異位手術(shù)[]21號(hào)前列腺增生手術(shù)[]22號(hào)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第51頁(yè)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)急性闌尾炎住院實(shí)施闌尾切除術(shù)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T自付三級(jí)醫(yī)院2263元837元二級(jí)醫(yī)院1900元600元醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第52頁(yè)子宮平滑肌瘤合并卵巢良性腫瘤住院使用宮、腹腔鏡手術(shù)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T自付三級(jí)醫(yī)院4460元1649元二級(jí)醫(yī)院4286元1353元醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第53頁(yè)膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T自付三級(jí)醫(yī)院6262元1766元二級(jí)醫(yī)院5986元1496元醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第54頁(yè)股骨頸骨折實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)總金額醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T自付16469元12431元4038元醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第55頁(yè)定額付費(fèi)腎移植術(shù)后服抗排異藥[]55號(hào)精神疾病定額付費(fèi)

[]4號(hào)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第56頁(yè)腎移植、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后

服抗排異藥定額后付制（元/日）術(shù)后時(shí)段藥品定額標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)定額標(biāo)準(zhǔn)第1-30天26153第31-90天23027第91-180天20913第181-360天17013第361-720天1407第721-1080天1217第1081-1440天1107第1441天以后1023醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第57頁(yè)24家三級(jí)醫(yī)院（腎移植、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后服抗排異藥）：情誼醫(yī)院朝陽(yáng)醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院北大一院人民醫(yī)院北醫(yī)三院中日醫(yī)院宣武醫(yī)院同仁醫(yī)院北京醫(yī)院華信醫(yī)院電力醫(yī)院首鋼醫(yī)院西苑醫(yī)院309醫(yī)院304醫(yī)院空軍總院武警總院306醫(yī)院466醫(yī)院東直門醫(yī)院醫(yī)科院腫瘤北京腫瘤醫(yī)院解放軍總醫(yī)院醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第58頁(yè)精神疾病定額付費(fèi)按每床日110元（現(xiàn)僅限回龍觀醫(yī)院）參保人類別醫(yī)保基金支付參保人員自付在職人員90元20元退休人員98元12元醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第59頁(yè)腹股溝疝鞘膜積液包莖慢性扁桃體炎扁桃體肥大學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)：

一日病床手術(shù)[]23號(hào)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第60頁(yè)學(xué)生兒童腹股溝疝手術(shù)總金額醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T自付1657元705元952元醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第61頁(yè)四、就醫(yī)注意事項(xiàng)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第62頁(yè)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》用來(lái)確認(rèn)參保人員身份；《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》中統(tǒng)計(jì)參保人住院或“特殊病”醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況；《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》統(tǒng)計(jì)項(xiàng)填滿，需換發(fā)新《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》；《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》丟失后，需補(bǔ)辦，同時(shí)變更醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)號(hào)。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第63頁(yè)因急癥不能到選定醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，可在就近本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)或住院治療。因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，需經(jīng)本人就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，由醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門同意。因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療，可在當(dāng)?shù)匾患铱h級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求審核支付。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第64頁(yè)參保人員就醫(yī)期間假如使用個(gè)人應(yīng)自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施等，醫(yī)院須與患者本人或家眷簽定：《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書》

醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第65頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用1.在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但急診除外；2.在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥；3.因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害；4.因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害；5.因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療；6.在國(guó)外或者香港、澳門尤其行政區(qū)以及臺(tái)灣地域治療；7.按照國(guó)家和本市要求應(yīng)該由個(gè)人自付。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第66頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍：1.參保人員就診或轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、搶救車車費(fèi)；2.參保人員住院期間病房?jī)?nèi)除床位費(fèi)以外其他服務(wù)設(shè)施費(fèi)用以及損壞公物賠償費(fèi)；3.參保人員住院期間膳食費(fèi)；4.參保人員住院期間陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等人工服務(wù)費(fèi)用；5.文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第67頁(yè)

因交通事故或者其它責(zé)任事故造成傷害，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，能提供公安部門關(guān)于肇事方逃逸或無(wú)法查找責(zé)任人相關(guān)文字證實(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用可按照要求納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；無(wú)法提供這類文字證實(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不給予支付。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第68頁(yè)

患精神病參保人員因自殺、自殘、酗酒而發(fā)生治療費(fèi)用，經(jīng)判定為完全無(wú)責(zé)任能力或限制責(zé)任能力，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予支付。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第69頁(yè)第三部分報(bào)銷依據(jù)、路徑醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第70頁(yè)

醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍依據(jù)：《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍管理暫行方法》京勞社醫(yī)發(fā)（）14號(hào)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍管理暫行方法》京勞社醫(yī)發(fā)（）15號(hào)醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第71頁(yè)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》限定適應(yīng)癥范圍藥品有212個(gè)；限醫(yī)院級(jí)別、?？漆t(yī)院使用藥品617個(gè)；僅限工傷保險(xiǎn)使用藥品有4個(gè)；僅限生育保險(xiǎn)使用藥品有4個(gè)；限10%個(gè)人部分負(fù)擔(dān)使用藥品有200個(gè)；部分疾病使用時(shí)限50%個(gè)人負(fù)擔(dān)藥品有5個(gè)；限定門診使用藥品有162個(gè)。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第72頁(yè)參保人員自付一定百分比診療項(xiàng)目

乙類個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，剩下費(fèi)用納入報(bào)銷范圍

X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影置（CT）、核磁共振成像裝置（MRI）、心臟及血管造影X線機(jī)（介入）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、超聲診療設(shè)備（含彩色多普勒儀）、醫(yī)用直線加速器、單項(xiàng)檢驗(yàn)、治療費(fèi)用在200元以上項(xiàng)目醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第73頁(yè)乙類個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，剩下費(fèi)用納入報(bào)銷范圍單項(xiàng)費(fèi)用超出500元（含）珍貴醫(yī)用材料乙類個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，剩下費(fèi)用納入報(bào)銷范圍立體定向放射治療裝置（伽瑪?shù)叮┫拊谔靿t(yī)院使用，治療顱內(nèi)深部、小實(shí)質(zhì)性病變（限3cm以下），包含顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形伽瑪?shù)吨委熧M(fèi)用。個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，剩下60%費(fèi)用納入報(bào)銷范圍；醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第74頁(yè)限額報(bào)銷人工器官心臟起搏器：?jiǎn)吻黄鸩鳌布{入報(bào)銷范圍最高限額16800元〕雙腔及三腔〔納入報(bào)銷范圍最高限額21600元〕暫時(shí)起搏器〔納入報(bào)銷范圍最高限額7200元〕心臟瓣膜：生物膜〔納入報(bào)銷范圍最高限額8400元/套〕機(jī)械膜〔納入報(bào)銷范圍最高限額9600元/套〕人工晶體：人工晶體〔納入報(bào)銷范圍最高限額810元/只〕醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第75頁(yè)人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)〔納入報(bào)銷范圍最高限額5400元/套〕人工膝關(guān)節(jié)〔納入報(bào)銷范圍最高限額6000元/套〕人工股骨頭〔納入報(bào)銷范圍最高限額3960元/套〕人工血管：人工血管〔一次住院期間發(fā)生最高限額21600元〕埋藏式心臟復(fù)律除顫器：〔納入報(bào)銷范圍最高限額21600元〕其它體內(nèi)人工器官：〔納入報(bào)銷范圍最高限額21600元〕醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第76頁(yè)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)住院床位費(fèi)，按本市物價(jià)部門要求普通住院床位費(fèi)和等級(jí)加收標(biāo)準(zhǔn)支付：

未經(jīng)整體改造病房為每床日16元經(jīng)過(guò)整體改造病床每床日24元普通參保人員要求入住干部病房按每床日24元參保人員入住監(jiān)護(hù)病房14日后床位費(fèi)按每床日24元納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。門、急診留觀床位費(fèi)，按本市物價(jià)部門要求普通床位費(fèi)和等級(jí)加收標(biāo)準(zhǔn)支付；醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第77頁(yè)醫(yī)院建筑獨(dú)立式精神病、傳染病區(qū)：未經(jīng)整體改造病房床位費(fèi)按每床日18元經(jīng)整體改造病房床位費(fèi)按每床日26元在外地住院床位費(fèi)，按本市要求執(zhí)行；參保人員住院治療發(fā)生床位費(fèi)，如低于本市要求支付標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)際床位費(fèi)支付，高于本市要求支付標(biāo)準(zhǔn)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求支付。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第78頁(yè)需全額交費(fèi)費(fèi)用參保后未發(fā)卡費(fèi)用；急診未持卡費(fèi)用；手工報(bào)銷或補(bǔ)換社?？ㄆ陂g費(fèi)用；門診產(chǎn)前檢驗(yàn)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用；在職職員企業(yè)欠費(fèi)期間發(fā)生費(fèi)用；在外地出差、探親期間發(fā)生急診費(fèi)用；在職長(zhǎng)久駐外或退休異地安置人員在外地發(fā)生費(fèi)用；急診留觀費(fèi)用；住家庭病床費(fèi)用；醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第79頁(yè)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷路徑參保單位申報(bào)；居住地街道辦事處社保所申報(bào)【西城共7家】；定點(diǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）申報(bào)【西城共53家，限在小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）進(jìn)行慢病管理簽約人員】。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第80頁(yè)居住地街道辦事處社保所申報(bào)醫(yī)療費(fèi)參保單位退休人員到居住地辦事處社保所領(lǐng)取并填寫“申請(qǐng)表”；經(jīng)參保單位確認(rèn)后，退休人員將“申請(qǐng)表”送回領(lǐng)表居住地辦事處社保所；參保單位辦理變更確認(rèn)后，通知退休人員到選擇社保所申報(bào)醫(yī)療費(fèi)開始時(shí)間；居住地社保所僅負(fù)責(zé)申報(bào)，其余工作仍由原渠道辦理。醫(yī)療報(bào)銷流程培訓(xùn)第81頁(yè)