COPD肺康復(fù)治療全科醫(yī)學(xué)-------葉超COPD的肺康復(fù)治療第1頁章節(jié)1.肺康復(fù)2.肺康復(fù)目標(biāo)3.COPD康復(fù)治療原理4.肺康復(fù)評價工具5.肺康復(fù)運(yùn)動處方6.訓(xùn)練面臨實(shí)際問題7.康復(fù)其它輔助治療8.總結(jié)COPD的肺康復(fù)治療第2頁肺康復(fù)肺康復(fù)被定義為：

“……由多服務(wù)團(tuán)體來完成針對肺疾病患者和他們家庭，通常由一個綜合教授團(tuán)體來決定治療方案，目標(biāo)是使患者含有最大個體獨(dú)立性和社會功效適應(yīng)性?！保∟ationalInstitutesofHealth1994）COPD的肺康復(fù)治療第3頁肺康復(fù)目標(biāo)降低呼吸困難癥狀增加肌力和肌耐力（包含周圍肌和呼吸?。┰黾舆\(yùn)動能力改進(jìn)日常功效，確保鍛煉長久進(jìn)行緩解恐懼和焦慮，改進(jìn)生活質(zhì)量增加肺部疾病知識，加強(qiáng)自我管理COPD的肺康復(fù)治療第4頁COPD康復(fù)治療原理COPD患者存在問題：COPD最主要癥狀之一是呼吸困難；COPD患者有顯著日常生活受限和運(yùn)動耐量降低；COPD患者存在肌無力和肌疲勞；COPD患者外周肌肉功效障礙。怎樣制訂正確策略來最大程度改進(jìn)患者生理功效和加強(qiáng)周圍肌肉力量是非常主要。COPD的肺康復(fù)治療第5頁肺康復(fù)評價工具評價工具選擇標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)果判斷含有有效性、真實(shí)性和敏感性。一、運(yùn)動耐量和肌肉功效評價二、周圍肌力量和耐力三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價COPD的肺康復(fù)治療第6頁一、運(yùn)動耐量和肌肉功效評價運(yùn)動耐量評價目標(biāo)：評價危險度、最初功效喪失情況，設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度目標(biāo)，康復(fù)獲益評價，激勵患者繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。（一）、6分鐘步行試驗(yàn)（二）、往返步行試驗(yàn)COPD的肺康復(fù)治療第7頁（一）、6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)當(dāng)前被廣泛用于肺康復(fù)評價，它非常簡單，測定6分鐘步行距離，試驗(yàn)對象在第三分鐘時氧耗量顯著增加然后處于一個平臺。1、優(yōu)點(diǎn)：與傳統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)肺活量相比，6分鐘步行距離預(yù)測重癥COPD患者死亡率更準(zhǔn)確。而且，它能反應(yīng)患者功效情況，與日?；顒訒r間有很好相關(guān)性，尤其是在那些運(yùn)動能力減退患者中愈加突出。2、不足：結(jié)果取決于對患者激勵程度，對練習(xí)效果敏感，缺乏標(biāo)準(zhǔn)檢測過程。COPD的肺康復(fù)治療第8頁6分鐘步行試驗(yàn)含有顯著改變，但仍需對其臨床意義作出解釋?！岸啻笏愦?？”臨床上閾值確實(shí)定是指某一水平上，患者感受到癥狀改進(jìn)或惡化。Redelmeier（1997）證實(shí)6分鐘步行距離臨床閾值是給予干預(yù)后，改變高于或低于54米。COPD患者康復(fù)試驗(yàn)即使在其它方面到達(dá)了主要臨床改進(jìn)水平，但很多患者在這個閾值時出現(xiàn)氣短。肺康復(fù)試驗(yàn)后6分鐘步行距離改進(jìn)情況不一樣很大程度上是因?yàn)檫B續(xù)時間、訓(xùn)練頻率、訓(xùn)練地點(diǎn)和訓(xùn)練方式不一樣造成。COPD的肺康復(fù)治療第9頁（二）、往返步行試驗(yàn)往返步行試驗(yàn)是一個對刺激不敏感臨床步行試驗(yàn)，這種遞增試驗(yàn)要求步調(diào)均勻，她愈加標(biāo)準(zhǔn)化，不包含患者靜止時情況，與最大氧耗量無關(guān)。往返試驗(yàn)證實(shí)了與其它運(yùn)動耐量測定法相同效力，只需要一次步行實(shí)踐，但重復(fù)測定更可靠。往返步行試驗(yàn)是重癥COPD患者康復(fù)訓(xùn)練后改變敏感測定指標(biāo)，已被確認(rèn)在老年COPD患者中應(yīng)用。COPD的肺康復(fù)治療第10頁往返步行試驗(yàn)和6分鐘步行試驗(yàn)比較往返步行試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化容易從結(jié)果中推測VO2max外部節(jié)奏需要一次步行實(shí)踐最大測試要求磁帶盒錄音機(jī)沒有臨床閾值6分鐘步行試驗(yàn)部分標(biāo)準(zhǔn)化和VO2max較弱的相關(guān)與患者動機(jī)敏感建議一次步行實(shí)踐亞極量時間測試無設(shè)備要求有確定的臨床閾值COPD的肺康復(fù)治療第11頁肺康復(fù)訓(xùn)練后，用耐力往返步行距離測定康復(fù)訓(xùn)練反應(yīng)比6分鐘步行試驗(yàn)更敏感，但詳細(xì)選擇哪種方法更多取決于個人計(jì)劃、資源和評定人個人喜好。COPD的肺康復(fù)治療第12頁二、周圍肌力量和耐力與最大和次大運(yùn)動能力評價相比，周圍肌力量和耐力極少被關(guān)注，原因是因?yàn)樾枰嘿F而且復(fù)雜設(shè)備。當(dāng)評價康復(fù)后肌肉功效需要應(yīng)用這些不能得到設(shè)備時，周圍肌肉力量和耐力測定逐步成為新評價方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量COPD的肺康復(fù)治療第13頁（一）、肌肉力量電刺激經(jīng)過確保最大程度激活肌肉來防止其它刺激依賴技術(shù)帶來意志異性，但其方法學(xué)復(fù)雜不能再天天實(shí)踐中應(yīng)用。在臨床實(shí)踐中，通慣用最大隨意收縮情況來評價肌肉力量，采取不一樣類型測力計(jì)輕易取得。假如給予足夠標(biāo)準(zhǔn)化和勉勵，用這些測量方法對訓(xùn)練前后個體作出臨床評價是恰當(dāng)。用簡單手柄測定握力對于評價上肢肌力是有用，重復(fù)最大試驗(yàn)是經(jīng)過關(guān)節(jié)活動或代償機(jī)制來舉重物并逐步增加負(fù)荷直到不能再移動物體為止。這個試驗(yàn)?zāi)軌蛴萌我庵匚镞M(jìn)行，也可在功效健身房進(jìn)行。COPD的肺康復(fù)治療第14頁（二）、肌肉耐量經(jīng)典肌肉耐量測定是試驗(yàn)對象重復(fù)規(guī)律運(yùn)動反抗等同于最大力量百分比重量，當(dāng)不能再進(jìn)行這個重復(fù)動作時，試驗(yàn)終止，耐力試驗(yàn)結(jié)果（重復(fù)次數(shù)）是主要結(jié)局指標(biāo)。另一個耐量指數(shù)是單位時間內(nèi)總做功量。為了激發(fā)四肢肌疲乏測定機(jī)械輸出，評價肌肉耐量時也能夠用外源電刺激?？祻?fù)治療關(guān)鍵目標(biāo)是改進(jìn)肌肉功效（尤其是四頭?。?，評價肌肉力量和耐量也應(yīng)該作為康復(fù)計(jì)劃主要部分。COPD的肺康復(fù)治療第15頁三、日常生活活動，健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難評價（一）、日常生活活動（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量（三）、呼吸困難COPD的肺康復(fù)治療第16頁（一）、日常生活活動增加每日日?；顒邮强祻?fù)計(jì)劃主要目標(biāo)，近年關(guān)于COPD患者肺康復(fù)改進(jìn)日常生活活動研究非常少，然而主觀和客觀評價工具卻發(fā)展快速。1、主觀工具（問卷和評分表）2、客觀工具（運(yùn)動感受器）COPD的肺康復(fù)治療第17頁1、主觀工具Lareau（1994）建立了含70條項(xiàng)目標(biāo)日常生活量表，用作肺康復(fù)后結(jié)果評價。這個量表以后被簡化成40條，Trappenburg（）用這個量表作為評價工具，顯示3個月肺康復(fù)訓(xùn)練后功效狀態(tài)有顯著性改進(jìn)。倫敦胸科日常生活量表共15條能夠反應(yīng)COPD患者情況改進(jìn)。肺康復(fù)訓(xùn)練后ADL中呼吸困難指標(biāo)有顯著改進(jìn)；ADL項(xiàng)目改變與運(yùn)動耐量改變含有相關(guān)性；其它研究也顯示肺康復(fù)后ADL中自我主訴有改進(jìn)。COPD的肺康復(fù)治療第18頁經(jīng)過主觀評述作出ADL改進(jìn)能夠?yàn)榉慰祻?fù)對個人日常生活獲益提供一個有用及可見測量指標(biāo)。然而，上述ADL量表不能量化日?；顒訑?shù)量和強(qiáng)度，換句話說，這些量表評價患者呼吸困難是否減輕，社會獨(dú)立性是否增強(qiáng)，每日活動是否增加，但對評價患者活動量不能做出定量評價。主觀方法對COPD患者生理活動強(qiáng)度和數(shù)量評價是不準(zhǔn)確。這個原因在于量表對每日生活活動量化取決于患者認(rèn)知功效、年紀(jì)、生活習(xí)慣、準(zhǔn)確了解力和記憶力以及量表設(shè)計(jì)情況。COPD的肺康復(fù)治療第19頁2、客觀工具現(xiàn)在越來越多關(guān)注包含COPD在內(nèi)不一樣人群每日體力活動客觀監(jiān)測，運(yùn)動感受器是一個用于監(jiān)測身體活動設(shè)備，它能夠客觀量化一段時間內(nèi)每日體力活動。當(dāng)前有不一樣類型運(yùn)動感受器：計(jì)步器（評價步行數(shù)和一定距離內(nèi)步行消耗能量），加速器（技術(shù)上更先進(jìn)，能夠測定活動數(shù)量和強(qiáng)度）。一些加速器也被稱為活動檢測器，能夠檢測到不一樣生理活動和結(jié)局。COPD的肺康復(fù)治療第20頁與ADL主觀評價相反，客觀量化肺康復(fù)訓(xùn)練后每日體力活動改進(jìn)會產(chǎn)生一些有沖突結(jié)果。兩項(xiàng)研究顯示連續(xù)3周和8周訓(xùn)練經(jīng)過運(yùn)動感受器監(jiān)測后，發(fā)覺獲益不顯著。現(xiàn)在不明確這種讓人失望結(jié)果是因?yàn)榛颊叽_實(shí)對訓(xùn)練計(jì)劃無反應(yīng)還是因?yàn)榉椒▽W(xué)評價存在問題；另外兩個研究顯示7周和8周訓(xùn)練后患者有顯著改進(jìn)。研究人群和訓(xùn)練計(jì)劃不一樣可能能夠解釋這些結(jié)果存在沖突。但當(dāng)前還不可鞥證實(shí)哪些患者康復(fù)治療后體力活動改進(jìn)更加好，哪些誘導(dǎo)逐日體力活動改進(jìn)計(jì)劃更有效，這個方面需要作深入探討。COPD的肺康復(fù)治療第21頁（二）、健康相關(guān)生活質(zhì)量生活質(zhì)量廣義上定義是直接或間接影響生活質(zhì)量全部原因。這些原因包含經(jīng)濟(jì)情況、居住情況、職業(yè)和社會支持。健康生活質(zhì)量評價工具盒疾病特異性量表是不一樣，它能夠是單個癥狀條目如呼吸困難，也能夠是多個條目，能夠用于任何疾病非專屬評價。這種非專屬評價問卷最初用于測定健康人群，并不用于測定治療效果，在比較不一樣患者人群時是有效。COPD的肺康復(fù)治療第22頁（三）、呼吸困難重復(fù)進(jìn)行康復(fù)治療試驗(yàn)已經(jīng)用有效指標(biāo)提醒了呼吸困難改進(jìn)，Meta分析認(rèn)為訓(xùn)練能夠顯著減輕呼吸困難。呼吸困難能夠用各種方法和評分制來確定，如呼吸困難基礎(chǔ)和改變指數(shù)，醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難評分。COPD的肺康復(fù)治療第23頁肺康復(fù)運(yùn)動處方運(yùn)動訓(xùn)練被認(rèn)為是肺康復(fù)計(jì)劃基石。即使鍛煉計(jì)劃將依據(jù)呼吸道疾病患者不一樣個體情況做出調(diào)整同時需要考慮其通氣能力、心血管系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)異常等不一樣情況，但調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)與健康個體是相同。在大量有力證據(jù)支持下，慢性呼吸道疾病患者能夠從運(yùn)動訓(xùn)練中獲益被廣泛接收。訓(xùn)練效果取決于不一樣原因：一、訓(xùn)練連續(xù)時間和頻率二、訓(xùn)練強(qiáng)度和方式三、干預(yù)方式。COPD的肺康復(fù)治療第24頁COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練計(jì)劃12~24周，每七天最少監(jiān)測2次，訓(xùn)練連續(xù)時間越長，長久效應(yīng)越好；監(jiān)測期間，勉勵患者進(jìn)行獨(dú)立鍛煉；20~30分鐘高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練（步行、單車）可取得更大生理性獲益。60%~80%峰值功率強(qiáng)度為有效訓(xùn)練目標(biāo)。然而，低強(qiáng)度訓(xùn)練對不能到達(dá)此強(qiáng)度目標(biāo)癥狀性重癥患者一樣有效；為了使更嚴(yán)重患者能承受更高一些強(qiáng)度訓(xùn)練，間歇性訓(xùn)練（短時間高強(qiáng)度加上間歇休息期）是耐力訓(xùn)練另一個選擇方式，但每次總訓(xùn)練時間應(yīng)保持在20~30分鐘；COPD的肺康復(fù)治療第25頁COPD肺康復(fù)訓(xùn)練指南訓(xùn)練負(fù)荷增加應(yīng)建立在患者能耐受基礎(chǔ)上（能夠用癥狀評分來衡量）；大多數(shù)患者都有進(jìn)行力量訓(xùn)練指針，尤其是對重度肌肉無力患者。訓(xùn)練能夠進(jìn)行2~4次，重復(fù)6~12周期，訓(xùn)練強(qiáng)度在峰值功率50%~85%中變動；推薦耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練相結(jié)合；上肢和下肢訓(xùn)練都應(yīng)進(jìn)行。COPD的肺康復(fù)治療第26頁訓(xùn)練面臨實(shí)際問題一、訓(xùn)練場所最適當(dāng)肺康復(fù)場所應(yīng)該依據(jù)患者需求來決定，中度至重度COPD和運(yùn)動性低氧血癥患者應(yīng)該在?？浦行倪M(jìn)行評定和訓(xùn)練鍛煉，觀察運(yùn)動需氧量和給予親密地監(jiān)護(hù)。然而，輕度至中度疾病患者能夠在家或小區(qū)做各種訓(xùn)練，物理治療師僅僅給予一些初級監(jiān)測就能夠了。COPD的肺康復(fù)治療第27頁訓(xùn)練面臨實(shí)際問題

二、時機(jī)選擇出院后早期康復(fù)訓(xùn)練時安全；出院后3個月僅僅進(jìn)行常規(guī)治療，運(yùn)動耐量不會改進(jìn)（甚至?xí)p度下降），提醒假如不進(jìn)行康復(fù)鍛煉，伴隨時間推移，患者病情不是改進(jìn)而是惡化。COPD的肺康復(fù)治療第28頁訓(xùn)練面臨實(shí)際問題

三、設(shè)備設(shè)備類型選擇主要取決于訓(xùn)練類型和當(dāng)?shù)刎斦Y源。設(shè)備能夠很簡單，如爬樓梯、啞鈴或舉重，進(jìn)行有氧活動空間。假如以耐力訓(xùn)練為主要目標(biāo)，則需要踏車計(jì)力計(jì)和跑步器。為了取得長時間獲益，訓(xùn)練結(jié)束后，患者也必須能夠繼續(xù)有效運(yùn)動鍛煉。COPD的肺康復(fù)治療第29頁訓(xùn)練面臨實(shí)際問題

四、改變對運(yùn)動和呼吸困難態(tài)度恐懼和焦慮情緒影響呼吸模式。很多患者認(rèn)為鍛煉會加重呼吸困難，必須改變他們對肺康復(fù)根本意識，即鍛煉是有益。在治療過程中，治療師應(yīng)該幫助患者更新觀念，用正面觀點(diǎn)代替負(fù)面觀點(diǎn)，教育患者認(rèn)識到，出現(xiàn)氣短是鍛煉起效表現(xiàn)，對健康是有益而非有害，這種觀點(diǎn)有利于增強(qiáng)訓(xùn)練效果。COPD的肺康復(fù)治療第30頁康復(fù)其它輔助治療呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份輕柔呼吸，保持自然呼吸頻率和正常潮氣量，不進(jìn)行強(qiáng)迫性呼吸?？s唇呼吸是經(jīng)過半開嘴唇進(jìn)行適當(dāng)主動呼吸，呼氣壓大約5cmH2O?？s唇呼吸與潮式呼吸相比，最大步行試驗(yàn)后呼吸頻率顯著降低，呼吸恢復(fù)愈加快速。腹式呼吸要求患者吸氣時腹壁向前運(yùn)動，雙肋部下移。腹式呼吸時，患者有意識改變呼吸模式，增加腹部運(yùn)動，改進(jìn)血?dú)?，增加潮氣量，降低呼吸頻率。COPD的肺康復(fù)治療第31頁日常生活活動特殊訓(xùn)練針對日常生活活動特殊訓(xùn)練主要指進(jìn)行節(jié)約能量技巧訓(xùn)練使天天生活中最常見活動或運(yùn)動實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化，物理治療師和職業(yè)治療師能夠教會患者有何種方式進(jìn)行他們天天活動能夠減輕呼吸困難和乏力，從而恢復(fù)他們最大功效和獨(dú)立性。COPD的肺康復(fù)治療第32頁總結(jié)康復(fù)對大多數(shù)患者有效，但必須提供足夠運(yùn)動強(qiáng)度和連續(xù)時間。對一些較重患者可能需要提供時間更長訓(xùn)練或特殊輔助方法才能取得有意義臨床效果。當(dāng)前沒有證據(jù)支持重度或極重度肺功效受損患者，老年患者和高碳酸血癥患者不能做康復(fù)治療。運(yùn)動耐量沒有改進(jìn)也不能認(rèn)為整個肺康復(fù)計(jì)劃不成功，因?yàn)榛颊呖赡苡衅渌饕A(yù)后結(jié)局改進(jìn)。另外，輕度COPD患者應(yīng)該勉勵早期接收康復(fù)治療，因?yàn)樯罘绞胶托袨楦倪M(jìn)有可能對疾病進(jìn)展造成巨大影響。COPD的肺康復(fù)治療第33頁健康相關(guān)生活質(zhì)量在康復(fù)治療后12個月仍有連續(xù)改進(jìn)，但運(yùn)動耐量改進(jìn)看起來連續(xù)時間更長。Wijkstra（1995）證實(shí)為期2個月家庭項(xiàng)目加上以后每個月家庭物理治療，健康生活評價效果改進(jìn)能夠連續(xù)到18個月。Ries（1995）研究是當(dāng)前最大隨訪研究之一，結(jié)果顯示，8周康復(fù)訓(xùn)練加上每個月后續(xù)治療堅(jiān)持1年，隨訪6年后，運(yùn)動耐量、呼吸困難和日?；顒痈倪M(jìn)部分能夠連續(xù)1年，但這種作用會逐步下降。自我感受和呼吸困難改進(jìn)可多連續(xù)數(shù)月。