妊娠期糖尿病與剖宮產中山大學從屬第一醫(yī)院婦產科王子蓮妊娠期糖尿病和剖宮產第1頁妊娠合并糖尿病分類糖尿病合并妊娠：

在原有糖尿病基礎上合并妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次發(fā)生或發(fā)覺糖尿病包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診療患者1979年WHO將GDM列為糖尿病一個獨立類型妊娠期糖尿病和剖宮產第2頁妊娠合并糖尿病診療糖篩查試驗葡萄糖耐量試驗GDM診療與分級妊娠期糖尿病和剖宮產第3頁50gGCT方法隨機口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min內服完），1h后抽取靜脈血或微量末梢血檢驗血糖。(不需空腹)血糖≥7．8mmol/L(140mg/dl)為50gGCT異常，應深入行75g或100g葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetest,OGTT)50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)孕婦，應首先檢驗FPG，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L(105mg/dl)，無須再做0GTT，F(xiàn)PG正常者，應盡早行OGTT檢驗。妊娠期糖尿病和剖宮產第4頁(葡萄糖耐量試驗)75gOGTTOGTT前3天正常飲食，每日碳水化合物在150~200g以上，禁食8~14h后查FBG，然后將75g葡萄糖溶于200~300ml水中，5min內服完OGTT診療標準能夠參考美國糖尿病學會

（Americandiabetesassociation,ADA）空腹、服葡萄糖后1、2、3h血糖分別為

5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L

妊娠期糖尿病和剖宮產第5頁GDM診療符合以下標準之一，即可診療GDM兩次或兩次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)。OGTT4項值中二項到達或超出上述標準。50gGCT１h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)妊娠期糖耐量受損(gestationalimpairedglucosetolerance,GIGT)：OGTT4項指標中任何一項異常即可診療，假如為FPG異常應重復FPG檢驗，

妊娠期糖尿病和剖宮產第6頁GDM分級Al級：FBG<5.8mmol/L(105mg/dl)，經飲食控制,餐后2h血糖<6．7mmol/L(120mg/dl)。A2級:FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或者經飲食控制，餐后２h血糖≥6．7mmoL/L(120mg/dl)，需加用胰島素。妊娠期糖尿病和剖宮產第7頁妊娠期血糖控制標準

類別血糖[mmol/L(mg/dl)]

空腹3.3~5.6（60~100）

餐后2h4.4~6.7（80~120）

夜間4.4-6.7（80~120）

餐前30min3.3-5.8（60~105）妊娠期糖尿病和剖宮產第8頁分娩時機

①無妊娠并發(fā)癥GDMA1以及GIGT，胎兒監(jiān)測無異常情況下，可孕39周左右收入院，在嚴密監(jiān)測下，等到預產期終止妊娠；②應用胰島素治療孕前糖尿病以及GDMA2者，假如血糖控制良好，可孕37~38周收入院，妊娠38周后檢驗宮頸成熟度，孕38

~39周終止妊娠；宮頸成熟度不好（Bishop評分≤6分）產婦能夠使用普貝生促宮頸成熟，妊娠期糖尿病和剖宮產第9頁分娩時機

③有死胎、死產史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功效不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠；④糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。妊娠期糖尿病和剖宮產第10頁分娩方式糖尿病本身不是剖宮產指征，決定陰道分娩者，應制訂產程中分娩計劃，產程中親密監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心改變，防止產程過長。選擇性剖宮產手術指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產史、既往死胎、死產史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應放寬剖宮產指征。妊娠期糖尿病和剖宮產第11頁胎兒肺成熟度判斷GDM胎兒肺成熟判別標準：1、孕周：38.5周以上2、月經規(guī)則3、有明確早孕B超或12周前婦檢4、PG+妊娠期糖尿病和剖宮產第12頁產程中及產后胰島素應用擇期剖宮產或臨產后，應停用全部皮下注射胰島素親密監(jiān)測產程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.4~6.7mmoL/L(80~120mg/dl)。血糖升高時檢驗尿酮體改變，依據血糖水平決定靜脈點滴胰島素用量。妊娠期糖尿病和剖宮產第13頁胰島素治療

1、治療指征：高于上述標準2、胰島素種類：人胰島素3、慣用制劑：起效時間作用和高峰時間連續(xù)時間短效（R）30`1-3小時8小時中效（N）1.5小時4-12小時24小時預混(30R)30`2-8小時24小時預混(50R)30`2-8小時24小時妊娠期糖尿病和剖宮產第14頁超短效人胰島素類似物種類:門冬胰島素(insulinaspart,諾和銳,IAsp)

賴脯胰島素(insulinlispro)機制:以單體或二聚體形式吸收,起效快速,代謝快,可快速恢復基礎狀態(tài),降低餐前低血糖發(fā)生藥品特點：5-15min起效，40-50min達峰值，最大作用時間1-3h，降糖作用維持3-5h

模擬人類進餐后血糖水平（60-90min血糖達高峰，3h回到餐前水平）用藥時間:進餐前或餐后馬上皮下注射胰島素泵連續(xù)皮下注射妊娠期糖尿病和剖宮產第15頁產程中連續(xù)靜脈點滴

小劑量短效胰島素用量

血糖胰島素量靜脈滴注液體mmol/L(mg/dl)(u/h)(125ml/h)<5.6（<100）05%葡萄糖乳酸林格液5.6~7.8（100~140）1.05%葡萄糖乳酸林格液7.8~10（140~180）1.5生理鹽水10~12.2（181~220）2.0生理鹽水12.2（>220）2.5生理鹽水妊娠期糖尿病和剖宮產第16頁產程中胰島素應用1、血糖維持水平：4.4-6.7mmol/L2、小劑量胰島素連續(xù)點滴：血糖胰島素u/h點滴液體(125ml/L)配伍＜5.605%GNS/乳酸林格5.6-7.81.05%GNS/乳酸林格500ml+4u7.8-101.5NS500ml+6u10-12.22.0NS500ml+8u＞12.22.5NS500ml+10u

妊娠期糖尿病和剖宮產第17頁剖宮產歷史1610年世界首例剖宮產至今已經有340+年歷史，剖宮產術式亦不停取得了發(fā)展。1876年PORRO首創(chuàng)剖宮產同時在子宮頸上切除子宮1882年MAXSANGER首創(chuàng)子宮古典式剖宮產1907年FRANK首創(chuàng)腹膜外剖宮產1912年KRONIG首創(chuàng)子宮下段縱切口1926年Kerr把子宮下段改為橫切口，此術式成為全世界最為廣泛應用妊娠期糖尿病和剖宮產第18頁剖宮產率改變自20世紀70年代開始顯著增加現(xiàn)在：剖宮產率是30年前4倍原因：多原因

醫(yī)源性：多胎妊娠、剖宮產史

產時電子監(jiān)護、醫(yī)學倫理

剖宮產技術進步、抗生素使用

麻醉學發(fā)展、輸血技術發(fā)展

社會源性：父母雙方以及社會對胎兒預后期待

母親對分娩態(tài)度

妊娠期糖尿病和剖宮產第19頁剖宮產率改變妊娠期糖尿病和剖宮產第20頁

剖宮產率升高原因

醫(yī)療

患者手術、麻醉、護理偏見胎兒電子監(jiān)護擔心、怕痛醫(yī)療干預高齡、寶貴兒、巨大兒醫(yī)患關系文化、社會、迷信經濟利益對性生活影響陰道手術產技術合并癥增多無痛分娩妊娠期糖尿病和剖宮產第21頁

剖宮產絕對指征妊娠期糖尿病和剖宮產第22頁國外剖宮產指征改變剖宮產指征百分比疤痕子宮（以往剖宮產史）26.1%難產23%胎位異常11.7%胎兒窘迫/可疑胎兒窘迫10.7%其它28.5%

胎盤異常

多胎妊娠

胎兒疾病

母親合并癥妊娠期糖尿病和剖宮產第23頁

剖宮產指征改變

以往

現(xiàn)在難產難產胎兒窘迫母親要求胎位異常胎兒窘迫母親合并癥母親合并癥妊娠期糖尿病和剖宮產第24頁剖宮產技術方面爭議一致看法：

恥聯(lián)上橫切口

子宮切口雙層縫合

預防性抗生素使用爭議方面：

子宮切口

子宮縫合技術

腹膜縫合

膀胱腹膜反折縫合等妊娠期糖尿病和剖宮產第25頁剖宮產——腹部切口備皮：不需要/術前，不主張?zhí)昊蚬蚊硐肭锌冢菏故中g成功、適當暴露、傷口

安全愈合Pfannenstiel----恥聯(lián)上橫切口：最慣用Joel-Cohen切口：快腹中線切口：特殊情況下（古典、合并癥、

超肥胖等）妊娠期糖尿病和剖宮產第26頁剖宮產——子宮切口子宮下段橫切口：

好處：縫合易、粘連少、出血少、

以后妊娠破裂機會少（能夠試產）不利之處：當下段形成不好時限制了手術切口，輕易造

成宮旁血管破裂，或需要J型、U型或倒T切口子宮下段縱切口：

好處：宮旁血管損傷少

不利之處：切口不易縫合、膀胱分離多或被損傷、下次妊娠

試產成功幾率低妊娠期糖尿病和剖宮產第27頁剖宮產——子宮切口子宮體縱切口：

適應癥：下段暴露困難

準備同時行全宮切除

橫位

前置胎盤（前壁）

好處：不會損傷膀胱

胎兒娩出快

不利之處：縫合耗時且困難

出血多、感染、粘連機會高

下次妊娠子宮破裂風險增加

妊娠期糖尿病和剖宮產第28頁剖宮產——胎盤娩出、抗生素人工剝離：出血多、感染機會增加抗生素預防性使用：

低危選擇性：不用；

高危：預防性使用

胎膜早破GBS感染

急診剖宮產

合并癥妊娠期糖尿病和剖宮產第29頁剖宮產——子宮切口縫合單層縫合：縮短手術時間、短期對母親無影響

對今后妊娠影響

切口疝（月經經期延長）

雙層縫合：96.3%醫(yī)生應用

恢復解剖結構

降低切口疝

對今后妊娠影響妊娠期糖尿病和剖宮產第30頁既往剖宮產術式引發(fā)之子宮破裂率——————————————————————子宮切口類型預計破裂（%）——————————————————————古典式4~9T形4~9下段縱切1~7下段橫切0.2~1.5——————————————————————FromtheAmericancollegeofobstetricsandGynecologists(1999)妊娠期糖尿病和剖宮產第31頁剖宮產——腹膜縫合問題傳統(tǒng)：縫合動物試驗：不縫合，降低粘連人類：腹膜臟層和壁層均不縫合

降低異物造成粘連

有利降低疤痕

術后疼痛減輕

腸功效恢復快妊娠期糖尿病和剖宮產第32頁剖宮產——并發(fā)癥與麻醉相關：

吸入綜合癥、低血壓、頭痛出血：宮縮乏力、胎盤前置或植入泌尿道和胃腸道損傷普通手術后合并癥：

呼吸系統(tǒng)：肺不張、肺炎

消化系統(tǒng)：腸梗阻

泌尿系統(tǒng)：感染

血液系統(tǒng)：血栓子宮內膜炎傷口感染：2.5%（選擇性）~16.1%（急診）妊娠期糖尿病和剖宮產第33頁剖宮產并發(fā)癥預防宮縮劑使用：催產素（靜脈、宮肌注射）前列腺素（胎盤滯留）米索卡貝縮宮素麥角（效果、副作用）感染預防：抗生素使用妊娠期糖尿病和剖宮產第34頁預防性應用抗生素適應證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置手術★清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）★病人有感染高危原因（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴重