顱腦損傷篇臺(tái)江縣人民醫(yī)院外科講座者：楊賢專業(yè)：神經(jīng)外科學(xué)

貴陽一游顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第1頁

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病人！顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第2頁顱腦損傷發(fā)生率和原因

顱腦損傷發(fā)生率顱腦創(chuàng)傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第2位，但死亡率則處于第1位，在美國(guó)，顱腦創(chuàng)傷發(fā)生率為200/10萬人口，每年新發(fā)生顱腦創(chuàng)傷病人50萬，大約2萬人死亡，3萬人致殘。在中國(guó)，每年大約60萬人發(fā)生顱腦創(chuàng)傷，其中死亡10萬人左右，造成直接和間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)100億以上。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第3頁顱腦損傷原因造成顱腦創(chuàng)傷原因包含：交通事故傷、工程事故傷、暴力打擊傷、火器傷等。在全世界范圍內(nèi)，交通事故造成顱腦創(chuàng)傷高達(dá)70%以上。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第4頁顱腦損傷發(fā)生機(jī)理顱腦損傷發(fā)生與發(fā)展過程主要取決兩個(gè)條件，即致傷原因和損傷性質(zhì)。前者系指機(jī)械性致傷原因，如暴力作用方式、力大小、速度、方向及次數(shù)等，后者則為各不相同組織和結(jié)構(gòu)在接收暴力后，所造成病理損傷及病理生理改變，故致傷原因不一樣，所致傷程度和性質(zhì)也不一樣。顱腦損傷分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。原發(fā)性顱腦損傷是指創(chuàng)傷暴力當(dāng)初造成顱腦損傷，如頭皮傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、腦干傷等。繼發(fā)性損傷是致傷后一段時(shí)間后逐步形成腦損傷，如顱內(nèi)血腫、腦水腫等。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第5頁原發(fā)性顱腦損傷病理改變程度取決于致傷原因和方式。引發(fā)原發(fā)性顱腦損傷包含直接暴力和間接暴力。直接暴力可引發(fā)加速性損傷、減速性損傷和擠壓性損傷。1）加速性損傷是指相對(duì)靜止頭顱突然遭到外力打擊，迫使其瞬間由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)，因而造成腦損傷稱之為“加速性損傷”其損傷效應(yīng)有以下四種情況：A、暴力于著力點(diǎn)處造成沖擊性損傷，即著力部顱骨因受外力作用而產(chǎn)生暫時(shí)性局部凹入變形。致使位于其深面腦組織受到?jīng)_擊力而受傷。B、于暴力作用對(duì)側(cè)，即著力點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)端產(chǎn)生腦組織對(duì)沖性損傷，這是因?yàn)橄鄬?duì)靜止頭顱，在遭受打擊后，馬上朝著暴力作用方向移動(dòng)，但頭部運(yùn)動(dòng)因受到軀體限制而驟然停頓，此時(shí)腦組織因慣性作用沖撞在顱腔內(nèi)壁上，引發(fā)對(duì)沖性損傷。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第6頁C、當(dāng)暴力作用在完全靜止或被固定頭部，即已失去隨暴力方向移動(dòng)以緩沖打擊強(qiáng)度時(shí)，其著力部位損傷往往顯著加重，而且常致顱骨凹陷性或線形骨折。D、在特定條件下打擊頭部，如拳擊、格斗或不適當(dāng)頂球等，因?yàn)轭^部遭受外力時(shí)狀態(tài)、著力部位、軀體姿勢(shì)及致傷物質(zhì)量、速度等原因影響，雖均屬加速性損傷，但頭部是在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下遭受暴力，有較大緩沖作用，故局部沖擊性損傷往往輕微，而對(duì)沖性損傷較重。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第7頁2）減速性損傷：運(yùn)動(dòng)著頭顱突然碰撞在外物上，迫使其瞬間由動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)為靜態(tài)，所以而造成損傷稱之為“減速性損傷”，如：跌傷、墜落傷，或行駛車輛上摔下而致傷，其損傷效應(yīng)主要是對(duì)沖性腦損傷，其次為局部沖擊傷。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第8頁減速性損傷致腦對(duì)沖傷規(guī)律減速性損傷致腦對(duì)沖傷規(guī)律：A、枕部正中著力，常致雙側(cè)額顳前端及底部腦挫裂傷。B、枕部側(cè)方著力，可致同側(cè)較輕而以對(duì)側(cè)為主額顳前端及底部損傷。C、頂枕部著力，若力軸向額部，可致額葉眶面及顳葉前端損害；若力軸向?qū)?cè)，則產(chǎn)生對(duì)側(cè)額顳底部外側(cè)及前端損傷；若著力向枕后，則產(chǎn)生同側(cè)枕葉內(nèi)側(cè)面挫傷D、頂枕部著力，多引發(fā)對(duì)側(cè)額、顳前端及底部損傷。E、額部著力，則以暴力作用局部腦損傷為主，枕葉普通都無損傷或較輕，F(xiàn)、面部著力，因面頜部生理骨腔和與顱底骨縫衰減了暴力強(qiáng)度，腦損傷普通較輕，著力點(diǎn)愈靠近顱底部損傷愈重，腦損傷多以對(duì)側(cè)沖傷為主。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第9頁擠壓性損傷3）、擠壓性損傷：頭顱在相對(duì)固定情況下，為兩側(cè)相正確外力擠壓而致傷，尤指嬰兒頭部產(chǎn)傷，因產(chǎn)道狹窄或因使用產(chǎn)鉗或胎兒吸引設(shè)備，頭顱在生產(chǎn)過程中發(fā)生變形，常引發(fā)顱內(nèi)出血。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第10頁間接暴力間接暴力作用在身體其它部位而后傳遞至顱腦損傷，所以，著力點(diǎn)不在頭部，普通在顱部均無損傷痕跡發(fā)覺，是一個(gè)特殊而又嚴(yán)重腦損傷類型。A、揮鞭樣損傷：因?yàn)閼T性作用，當(dāng)軀體遭受加速性暴力時(shí)，總是身體先運(yùn)動(dòng)而后頭部才開始移動(dòng)。假若胸部突然為暴力所驅(qū)動(dòng)，作用力經(jīng)顱頸項(xiàng)連接部傳至頭顱，遲動(dòng)頭顱與頸椎之間即出現(xiàn)剪應(yīng)力，可引發(fā)顱頸部交界處損傷。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第11頁B、顱脊聯(lián)合傷：墜落傷時(shí)，臀部或雙足先著地，由病人體重和重力加速度所產(chǎn)生強(qiáng)大沖擊力，由脊柱向上傳造成枕骨髁部，可引發(fā)嚴(yán)重枕骨大孔環(huán)形陷入骨折，致使后組顱神經(jīng)、頸髓上段或/和延髓受傷，輕者致殘，重者當(dāng)場(chǎng)斃命。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第12頁C、胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，由胸部擠壓傷所致腦損傷，是因胸壁突然遭受巨大壓力沖擊，致使上腔靜脈血流逆流灌入顱內(nèi)，甚至迫使動(dòng)脈血亦逆流。因?yàn)轭^部靜脈無靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)，故反沖壓力常引發(fā)毛細(xì)血管壁受傷，使上腔靜脈所屬胸上部、頸部及頭面部皮膚和粘膜以及腦組織均發(fā)生彌漫性點(diǎn)狀出血。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第13頁繼發(fā)性顱腦損傷發(fā)生機(jī)理A、創(chuàng)傷性腦水腫：創(chuàng)傷性腦水腫是腦組織對(duì)外來暴力打擊一個(gè)病理生理反應(yīng)，其病理改變是過多水分積聚在腦組織細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外間隙，引發(fā)腦體積增大或重力增加。創(chuàng)傷性腦水腫分為血管源性，即細(xì)胞外水腫；細(xì)胞毒性，即細(xì)胞內(nèi)水腫兩大類。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第14頁血管源性腦水腫：主要見于腦挫裂傷灶周圍，試驗(yàn)研究發(fā)覺傷后30分鐘即已發(fā)生，并于6-24小時(shí)達(dá)高峰，但普通含蛋白質(zhì)水腫液吸收多在受傷7天以后。細(xì)胞毒性腦水腫：腦損傷后，因?yàn)槟X出血壓迫和血管痙攣，腦組織細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧，細(xì)胞能量代謝障礙而引發(fā)細(xì)胞性腦水腫。常與血管源性腦水腫并存，普通傷后72小時(shí)開始消退。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第15頁顱腦損傷分類（1）臨床應(yīng)用分類：分為：頭皮傷、顱骨骨折、腦損傷火器性顱腦開放傷。1）、頭皮傷：A、挫傷：由鈍器物打擊造成，損傷處皮膚全層受累，但仍保持其完整性。B、裂傷：銳器致傷，傷口整齊；鈍器致傷者，裂傷創(chuàng)緣常不整齊，伴皮膚挫傷。C、頭皮血腫：分為頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。頭皮下血腫范圍比較局限，血腫周圍軟組織水腫顯著，觸之較硬，中心部柔軟。帽狀腱膜下血腫擴(kuò)展不受限制，有時(shí)可蔓延到整個(gè)顱頂。骨膜下血腫常與所在處顱骨大小相當(dāng)，壓痛顯著，張力高D、頭皮撕脫傷：由帽狀腱膜下方，部分或全部撕脫。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第16頁2）、顱骨骨折：按部位分為顱蓋骨折和顱底骨折。視其是否與外界溝通，又分為開放性及閉合性兩種。A、顱蓋骨折依據(jù)骨折形態(tài)分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折和洞形骨折。B、顱底骨折：按骨折部位分為顱前、中、后窩骨折。顱底骨折時(shí)常伴發(fā)顱神經(jīng)損傷及腦脊液漏。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第17頁

腦損傷

腦震蕩腦挫裂傷可分為腦干損傷丘腦下部損傷顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第18頁顱內(nèi)血腫按照解剖部位分類顱內(nèi)血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性血腫顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第19頁按照血腫形成速度分類特急性血腫（傷后3小時(shí)內(nèi)）急性血腫（3小時(shí)至3天內(nèi)）亞急性血腫（3天至3周內(nèi)）

慢性血腫（3周以上）顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第20頁火器性顱腦開放傷分類非穿透?jìng)^皮軟組織傷開放性顱骨骨折）

穿透?jìng)ㄇ芯€傷盲管傷貫通傷）顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第21頁顱腦損傷傷情程度分類1965年在北京顱腦損傷專題會(huì)議上重新修訂了我國(guó)急性閉合性顱腦損傷臨床分型，按昏迷時(shí)間、陽性體征及生命體征表現(xiàn)分為輕、中、重型。并于1978年在南京第二屆中華神經(jīng)精神科學(xué)術(shù)會(huì)議上，從重型中又分出了特重型。當(dāng)前上述分類已成為國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第22頁輕型顱腦損傷輕型顱腦損傷（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）

1）、昏迷0-30分鐘。2）、僅有輕度頭昏、頭痛自覺癥狀3）、神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢驗(yàn)無顯著變化。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第23頁中型（指輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者）：1）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第24頁重型（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）1）深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐步加重或出現(xiàn)再昏迷2）有顯著神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征3）體溫、脈搏、呼吸、血壓有顯著改變顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第25頁特重型（指重型更急更重者）1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其它部位臟器傷、休克等。2）已經(jīng)有晚期腦疝，包含雙瞳孔散大，生命征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停頓。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第26頁特重型顱腦損傷、腦腫脹死亡顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第27頁顱腦損傷評(píng)分（格拉斯哥評(píng)分，GCS評(píng)分）1974年-1976年英國(guó)Teasdale和Jennett提出了格拉斯哥昏迷計(jì)分法（簡(jiǎn)稱GCS評(píng)分）。按檢驗(yàn)時(shí)病人睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)情況給于計(jì)分，總分最高為15分，最低為3分?？偡衷降?，表明意識(shí)障礙越重，總分在8分以下者表明昏迷。即（1）輕型：GCS9-12分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。（2）中型：GCS9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時(shí)。（3）重型：GCS6-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者。（4）特重型：GCS3-5分傷后連續(xù)昏迷。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第28頁格拉斯哥（GCS)昏迷分級(jí)評(píng)分表睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時(shí)肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直2無反應(yīng)1顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第29頁顱腦損傷臨床表現(xiàn)普通表現(xiàn)：1）意識(shí)障礙：是判斷有沒有腦損傷主要依據(jù)。大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持醒覺主要結(jié)構(gòu)。意識(shí)障礙分為嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷及深昏迷五種。2）頭痛、嘔吐：凡屬頭傷后頭痛、嘔吐不停加劇者，應(yīng)警覺顱內(nèi)血腫。3）眼部征象：A、瞳孔改變（雙瞳孔是否等大、對(duì)光反射怎樣）B、眼球運(yùn)動(dòng)（眼球運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)）C、眼底改變（是否出現(xiàn)眼底視乳頭水腫及火焰狀出血。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第30頁4）錐體束征：要注意病人肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、病理反射情況。5）生命體征：若病人傷后呼吸、脈搏、血壓暫時(shí)性紊亂時(shí)間延長(zhǎng)，且無恢復(fù)跡象，則常表明有腦干較嚴(yán)重?fù)p傷；若傷后生命征已恢復(fù)正常，但隨即又逐次出現(xiàn)血壓升高，脈壓加大，呼吸和脈搏變慢改變時(shí)，即說明有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，常暗示顱內(nèi)有繼發(fā)性血腫。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第31頁6）腦疝：腦疝是指因?yàn)轱B內(nèi)壓增高后顱內(nèi)各腔室間壓力不均衡而引發(fā)某部分腦組織向靠近腔室移位。臨床最常見腦疝有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。A、小腦幕切跡疝又名顳葉鉤疝，是最常見腦疝，因?yàn)槟簧弦粋?cè)大腦半球受壓移位而致。B、枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，是因顱后窩占位病變或因幕上占位病變?cè)斐扇矫骘B內(nèi)壓后果。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第32頁特殊表現(xiàn)

顱腦外傷臨床表現(xiàn)即使有共性，也有其個(gè)性，因?yàn)閭€(gè)體差異、年紀(jì)懸殊、致傷原因多變和受傷部位不一樣，故除有普通臨床表現(xiàn)之外，還有其特殊表現(xiàn)。在這里我僅講述關(guān)于小兒和老人特殊表現(xiàn)。小兒和老年人顱腔代償性較大，故小兒和老年人頭傷后顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)較輕，腦疝癥狀出現(xiàn)較晚，但往往病情改變急驟，一旦瞳孔散大，快速進(jìn)入臨危狀態(tài)。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第33頁顱腦外傷輔助檢驗(yàn)（1）腰椎穿刺其目標(biāo)在于測(cè)定顱內(nèi)壓高低；了解腦脊液生化改變及細(xì)胞數(shù)；有沒有顱內(nèi)感染征象引流腦脊液及經(jīng)椎管給藥。但病人顱內(nèi)壓顯著升高時(shí)應(yīng)高度警覺。（2）顱腦超聲波檢驗(yàn)當(dāng)前在臨床極少用，只作為一個(gè)基本方法介紹。（3）X 線平片檢驗(yàn)顱腦外傷后作X線平片檢驗(yàn)有利于顱骨骨折、顱內(nèi)積氣或異物診療。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第34頁（4）腦血管造影檢驗(yàn)近年來CT掃描檢驗(yàn)已很大程度上取代了腦血管造影，但對(duì)無CT設(shè)備地域或有外傷性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺病人仍有價(jià)值。（5）CT檢驗(yàn)對(duì)顱腦損傷病人采取CT檢驗(yàn)，能夠如實(shí)反應(yīng)損傷病理及范圍，同時(shí)，還能夠動(dòng)態(tài)地觀察病變發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，對(duì)一些特殊性腦損害、遲發(fā)性病變及預(yù)后判定亦有主要意義。但CT也存在一些難以防止缺點(diǎn)，如：對(duì)等密度病變認(rèn)識(shí)較困難。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第35頁（6）磁共振成像（MRI)檢驗(yàn)采取核磁共振原理成像技術(shù)對(duì)顱腦疾病作多方位斷層檢驗(yàn)，利用兩種弛豫時(shí)間（T1,T2)不一樣，更提升了病變檢出率，尤其是對(duì)顱腦損傷中一些CT檢驗(yàn)比較困難病變，如等密度硬膜下血腫，腦輕度挫裂傷。但因?yàn)镸RI成像時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)不合作煩躁病人或危急搶救傷員難以檢驗(yàn)，所以，對(duì)急性頭外傷病人首選檢驗(yàn)方法仍以CT為佳。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第36頁（7）其它：顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、腦組織氧含量監(jiān)測(cè)、腦電圖檢驗(yàn)、誘發(fā)電位檢驗(yàn)、放射性核素檢驗(yàn)等。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第37頁顱腦損傷治療標(biāo)準(zhǔn)(一)搶救與轉(zhuǎn)運(yùn)1）搶救：保持呼吸道通暢，急性顱腦外傷后，因?yàn)椴∪耸ブ鲃?dòng)去除氣道分泌物能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管，造成呼吸道困難，甚至窒息。所以應(yīng)馬上去除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，采取臥位，放置口腔通氣管或氣管內(nèi)插管，必要時(shí)行氣管切開。若合并身體其它部位出血出現(xiàn)出血性休克，應(yīng)加強(qiáng)抗休克治療。2）轉(zhuǎn)運(yùn)：確保上述情況好轉(zhuǎn)后馬上轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院治療。顱腦損傷篇醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第38頁轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院后病人處理1）緊急搶救：傷情危重閉合性顱腦損傷，連續(xù)昏迷或曾清醒再昏迷，GCS3-5分，一側(cè)瞳孔散大或?qū)?cè)也開始擴(kuò)大，生命征改變顯著，情況危急來不及作深入檢驗(yàn)，應(yīng)給予患者用25%甘露醇250ml快速靜滴、速尿40mg靜推（應(yīng)依據(jù)病人詳細(xì)情況來定）或50%GS50ml靜推，而且同時(shí)要保持患者呼吸道通暢，生命征平穩(wěn)，昏迷患者給與導(dǎo)尿，詳細(xì)檢驗(yàn)患者是否還存在身體其它部位損傷，如：胸腹部臟器損傷，骨外傷等