孕產(chǎn)期梅毒的臨床處置在妊娠期發(fā)生、發(fā)現(xiàn)的梅毒螺旋體感染稱為妊娠期梅毒妊娠期梅毒孕婦導(dǎo)致梅毒母嬰傳播的發(fā)生率1、孕婦梅毒的病期2、孕期感染梅毒螺旋體時(shí)的孕期

3、妊娠期治療時(shí)間

胎兒的感染主要取決于孕婦梅毒螺旋體血癥，孕婦如是早期梅毒患者，且未經(jīng)治療可以在孕期任何時(shí)期傳給胎兒。母體感染梅毒后的最初4年，宮內(nèi)感染導(dǎo)致胎傳梅毒的風(fēng)險(xiǎn)高，晚期垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)較小未經(jīng)治療的早期梅毒孕婦垂直傳播的概率是70-100%，早期潛伏梅毒孕婦垂直傳播的概率是40%，晚期潛伏梅毒孕婦垂直傳播的概率是10%，孕婦如是既往梅毒經(jīng)正確診斷及規(guī)范治療后，梅毒螺旋體血癥的發(fā)生率非常低，其垂直傳播的概率1-2%。妊娠期梅毒的臨床特點(diǎn)（一）孕婦：妊娠期梅毒與非妊娠梅毒比較相同處：可出現(xiàn)一期、二期典型梅毒皮疹及癥狀，也可早期潛伏梅毒。未治愈既往梅毒可表現(xiàn)晚期梅毒及晚期潛伏梅毒。不同處：1、在妊娠中期、末期感染的孕婦，更多（約70%）表現(xiàn)為潛伏梅毒，可在分娩后才出現(xiàn)二期梅毒皮疹。二期血行播散，極易傳播給胎兒。2、潛伏梅毒多見，常在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，病期不明。雖然很少發(fā)生性傳播，但仍可一垂直傳播。（二）胎兒受累是妊娠期梅毒的突出問題母體所患梅毒的階段及孕期和治療是否充分對(duì)宮內(nèi)感染的結(jié)果影響很大1、梅毒螺旋體通過孕婦子宮螺旋動(dòng)脈感染胎盤后，使胎兒營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育不良，出現(xiàn)妊娠不良事件。（流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、出生低體重兒、新生兒死亡）。早期9周2、梅毒螺旋體侵犯臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，累及胎兒各個(gè)器官，發(fā)生胎傳梅毒。

1、螺旋體經(jīng)子宮螺旋動(dòng)脈到達(dá)絨毛間隙2、表面粘多糖酶吸附于毛細(xì)血管內(nèi)壁，引起胎盤內(nèi)膜炎，絨毛膜炎，絨毛膜腫大，和壞死性臍帶炎。3、形成多處梗死，導(dǎo)致胎盤功能障礙，出現(xiàn)胎盤腫大，臍帶血流減少。4、通過臍靜脈感染胎兒體內(nèi)

妊娠期梅毒的治療原則：

早發(fā)現(xiàn)、早治療，治療要足量、療程規(guī)則，嚴(yán)密觀察，治療后隨訪，力爭(zhēng)達(dá)到臨床及血清學(xué)均治愈目的：不僅要治療孕婦，還要有效阻斷母嬰傳播，并治療已感染的胎兒。兼顧根除孕婦梅毒及預(yù)防先天梅毒雙重性1、在妊娠期新確診患梅毒的孕婦按相應(yīng)梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同，2、推薦對(duì)妊娠期梅毒患者在妊娠早3個(gè)月和妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1個(gè)療程的抗梅毒治療。3、孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，立即給予2個(gè)療程的治療，2個(gè)療程之間間隔4周以上，第2個(gè)療程應(yīng)當(dāng)在孕晚期開始，最好在分娩前1個(gè)月完成。4、既往感染的孕婦，也要及時(shí)給予1個(gè)療程的治療首選青霉素

芐星青霉素240萬U，im,1次/周，3次。

普魯卡因青霉素G80萬U，im,1次/日，15天

青霉素過敏者美國(guó)CDC梅毒治療指南，認(rèn)為青霉素是妊娠期唯一有效的治療手段，任何病期妊娠梅毒對(duì)青霉素過敏者，需要脫敏后用青霉素治療。青霉素脫敏分靜脈和口服兩種

紅霉素治療（禁用四環(huán)素、米諾環(huán)素）

用法與非妊娠病人相同，孕婦其所生嬰兒需用青霉素再治療，因紅霉素不能通過胎盤。青霉素過敏孕婦用上述方法治療的，在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。頭孢曲松青霉素過敏的妊娠梅毒的藥物選擇一直是臨床醫(yī)生棘手的問題。紅霉素療效不確切，對(duì)受感染的胎盤療效不滿意，而頭孢曲松能通過胎盤，對(duì)胎兒安全。推薦方案：頭孢曲松1g，肌注或靜脈，1次/日，10天需注意頭孢與青霉素交叉過敏。妊娠梅毒治療注意事項(xiàng)1、芐星青霉素治療期間，如中斷治療超過1周，或采用其他方案治療時(shí)，每個(gè)療程治療期間遺漏治療1日或超過1日，要從再次治療時(shí)間起重新計(jì)算治療療程。2、要求對(duì)于梅毒的治療，在妊娠晚期甚至臨產(chǎn)前也不應(yīng)該放棄治療3、如對(duì)上次的治療和隨訪有疑義或本次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動(dòng)征象（復(fù)發(fā)或重新感染者）則應(yīng)再次接受1療程治療4、感染孕產(chǎn)婦分娩前必須進(jìn)行非梅毒螺旋體血清定量檢測(cè)5、吉海反應(yīng)：治療前需告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及出現(xiàn)后治療對(duì)策。（除常見不良反應(yīng)，還可以出現(xiàn)子宮收縮，胎動(dòng)減少，早產(chǎn)或胎兒窘迫）但不能因?yàn)檫@原因停止或延緩治療。妊娠期梅毒隨訪管理和評(píng)估

隨訪、管理和評(píng)估的主要內(nèi)容：

1、孕婦臨床隨訪

2、孕婦血清學(xué)隨訪

3、胎兒評(píng)估

4、性伴通知等。孕婦隨訪：建議每月隨訪1次。1、近期本人和性伴侶的性行為史、體格檢查、梅毒抗體血清學(xué)檢測(cè)，不宜局限于血清學(xué)隨訪。2、建議孕前、孕早期（孕3月第一次產(chǎn)檢時(shí)）均應(yīng)接受梅毒血清篩查。對(duì)有高危行為者或居于流行區(qū)有必要提前篩選梅毒。還應(yīng)在28周及分娩時(shí)各再進(jìn)行1次血清學(xué)檢查對(duì)于死產(chǎn)及孕期達(dá)到20周流產(chǎn)的孕婦也要做血清學(xué)檢查。3、定期觀察胎盤、臍帶、（臍帶血流）和羊水定期觀測(cè)胎兒的發(fā)育情況。4、針對(duì)孕婦的性伴通知隨訪，目的是為了了解、杜絕孕婦在此期間重新感染梅毒。所有梅毒感染孕婦的性伴應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查及梅毒治療。胎兒評(píng)估胎兒評(píng)估是核心環(huán)節(jié)之一，這涉及到是否終止妊娠需要皮膚科、產(chǎn)科、超聲科及新生兒科醫(yī)生的相互配合。

超聲是最重要、最常用的無創(chuàng)檢查超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)：雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)、頭臀長(zhǎng)、肱骨長(zhǎng)、小腦橫徑、眶徑等，胎盤、羊水、臍血流。梅毒螺旋體還可以由臍靜脈血進(jìn)入胎兒體內(nèi)，肝腫大可能是最初胎兒水腫超聲表現(xiàn)。是提示胎兒感染的最敏感超聲發(fā)現(xiàn)。其他如脾腫大、羊水少等。

妊娠結(jié)局1、未治療梅毒孕婦可出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、死、產(chǎn)、早產(chǎn)、出生低體重兒、新生兒死亡和胎傳梅毒。2、進(jìn)入產(chǎn)前檢查系統(tǒng)的梅毒抗體血清學(xué)陽(yáng)性的孕婦被規(guī)范處理后，絕大多數(shù)獲得了良好的妊娠結(jié)局。3、合并HIV、吸毒孕婦結(jié)局較差。4、治療后1月內(nèi)分娩者，孕晚期感染的梅毒孕婦，即便規(guī)范治療，仍可能足月分娩具有臨床表現(xiàn)的胎傳梅毒。因產(chǎn)前保健治療時(shí)間較晚，產(chǎn)前至少要有30天的充分治療才能有效預(yù)防胎傳梅毒新生兒評(píng)估和隨訪和治療

1、進(jìn)行體檢，尋找新生兒梅毒感染證據(jù)：宮內(nèi)發(fā)育不良、早產(chǎn)、出生低體重、梅毒相關(guān)皮疹及臨床癥狀。2、皮損及體液進(jìn)行暗視野檢查找到梅毒螺旋體。應(yīng)盡早按新生兒梅毒治療3、血清學(xué)檢查臍帶剪斷之際梅毒抗體4倍高于母體，且梅毒螺旋體特異性抗原血清學(xué)陽(yáng)性等。特別是梅毒螺旋體特異性IgM陽(yáng)性者。應(yīng)盡早按新生兒梅毒治療4、有條件的要對(duì)可疑的臍帶及胎盤進(jìn)行病理學(xué)及螺旋體檢查，胎盤病理檢查發(fā)現(xiàn)閉塞性血管炎和漿胞圍管性浸潤(rùn)等異常結(jié)果應(yīng)立即治療。5、如在隨訪中出現(xiàn)臨床癥狀，非梅毒螺旋體由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)或4倍以上上升，且特異性梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)立即治療

胎傳梅毒治療

腦脊液正常者

芐星青霉素G，5萬U/kg，1次注射（分

兩側(cè)臀部肌注）。

腦脊液異常者

水劑青霉素G,10萬u-15萬u/(kg.d),

出生后7天以內(nèi)新生兒，每次5萬u/kg，靜注q12h

出生7天以后的嬰兒q8h，總療程10-14天。

或普魯卡因青霉素G，5萬u/(kg.d)，肌注，每日一次，療程10-14天。

如無條件檢查腦脊液，按腦脊液異常者治療出現(xiàn)以下情況新生兒應(yīng)該預(yù)防性治療1、母親在妊娠期未接受規(guī)范治療或未充分治療。不能提供證據(jù)證明孕期已治療或血清學(xué)隨訪不足2、母親血清學(xué)提示未達(dá)到預(yù)期效果者（滴度下降不足2個(gè)稀釋度或上升2個(gè)稀釋度）3、孕期非青霉素治療4、在分娩前1個(gè)月內(nèi)治療的孕產(chǎn)婦所生兒童5、孕期接受過規(guī)范治療，出生時(shí)RPR陽(yáng)性，滴度不高于母親分娩前4倍的兒童。

預(yù)防治療方案：芐星青霉素針5萬U/kg

1次肌注（分兩側(cè)臀部）

新生兒隨訪：