藥物性腎損害的診斷與防治概要第1頁/共40頁

藥物是一柄雙刃劍，使用不當(dāng)致藥源性疾病。錯(cuò)誤用藥是藥源性疾病一個(gè)重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界50％以上的藥品是以不恰當(dāng)?shù)姆绞教幏?、調(diào)配和出售的，同時(shí)有50％的患者未能正確地使用。

WHO指出全球有1/3患者是死于不合理用藥而非疾病本身。在我國不合理用藥者占用藥的12—32%。

第2頁/共40頁藥物正確治療的概念1.藥物合格、正確無誤2.用藥指征適宜3.藥物療效、安全性、使用及價(jià)格適宜4.劑量、用法、療程妥當(dāng)5.用藥對(duì)象適宜、無禁忌癥、不良反應(yīng)少6.藥品調(diào)配及告知患者藥品信息無誤7.患者按醫(yī)囑用藥第3頁/共40頁錯(cuò)誤用藥原因醫(yī)師：醫(yī)術(shù)——誤診或適應(yīng)證選擇不當(dāng)、成分、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)、藥物間和食物間相互作用責(zé)任——輕癥重治、書寫錯(cuò)誤保守——過度治療、用藥劑量過低或過高，療程過長等利益——經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使藥師：學(xué)術(shù)——審方不嚴(yán)責(zé)任——配錯(cuò)藥、配錯(cuò)人、用藥指導(dǎo)不力、協(xié)作和交流不夠第4頁/共40頁錯(cuò)誤用藥原因護(hù)士：給藥操作—給錯(cuò)藥、對(duì)患者監(jiān)護(hù)不力執(zhí)行醫(yī)囑—未能正確執(zhí)行醫(yī)囑藥品保管—避光、冷藏、配制時(shí)間患者：依從性—不遵醫(yī)囑文化程度—理解力低、服法錯(cuò)誤（飯前后、躺著服藥、掰碎、飲料送藥、對(duì)著瓶口喝藥）廣告藥環(huán)境—藥品、保健品促銷、同名異藥、商品名多第5頁/共40頁

錯(cuò)誤用藥的表現(xiàn)形式：藥物選擇不合理：用藥指征、用藥選擇、特殊人群藥物用法不合理：用法用量、用藥時(shí)間療程、重復(fù)用藥、輸注速度濃度聯(lián)合用藥藥物配伍不合理：藥物與食物、藥物相互作用、溶媒配伍藥物信息傳遞錯(cuò)誤：第6頁/共40頁

患者頸椎骨折伴截癱，予中立位顱骨牽引治療3周后，行頸椎內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后第3天，右下肢深靜脈血栓形成。以鏈激酶溶栓治療。2周后因呼吸功能衰竭死亡。超適應(yīng)證用藥

術(shù)后3日內(nèi)禁用該藥，鏈激酶導(dǎo)致頸部創(chuàng)口出血，壓迫和刺激位于延髓的呼吸中樞，引發(fā)呼吸衰竭。1第7頁/共40頁

超適應(yīng)證用藥

阿昔洛韋適用于單純皰疹病毒感染、帶狀皰疹、免疫缺陷者水痘的治療，超適應(yīng)癥。

患者發(fā)熱、鼻塞、流涕、頭痛、四肢酸痛，診斷：上呼吸道感染。予口服阿昔洛韋0.2g，qid,感冒退熱顆粒劑1包，tid。2第8頁/共40頁

患者脛骨平臺(tái)骨折(閉合傷),切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用藥：預(yù)防用頭孢他啶，術(shù)前2.0ggtt，術(shù)后2.0g,bid*3d.選藥不適

頭面頸、四肢手術(shù),污染細(xì)菌多為G（+）球菌。頭孢他啶抗G（+）球菌作用較弱。手術(shù)預(yù)防用藥宜頭孢菌素一、二代即可。3第9頁/共40頁

咳嗽2周，伴鼻塞流濃涕、頭脹痛。X線片示右上頜竇粘膜增厚，竇腔有積液。診斷：急性鼻竇炎。予口服阿莫西林膠囊、乙酰半胱氨酸顆粒。選藥不適阿莫西林在上頜竇濃度低，可選喹諾酮類藥；乙酰半胱氨酸降低青霉素、頭孢菌素的療效4第10頁/共40頁

女性患者懷孕3個(gè)月。有高血壓史，一直用氨氯地平，近期降壓效果不佳就診。予口服西拉普利2.5mg,qd。特殊人群

本品為ACEI，妊娠危害等級(jí)為D，孕婦不宜用。改用其他降壓藥。5第11頁/共40頁77歲男性患者，有糖尿病史，因前列腺炎就診。予靜滴加替沙星0.2g+0.9%NS100mlbid、克林霉素0.6g+5%葡萄糖250ml，bid。特殊人群

加替沙星影響血糖。克林霉素在前列腺組織中濃度低，對(duì)前列腺炎致病菌G(-)無效。且克林霉素可神經(jīng)肌肉阻滯，致老年患者可導(dǎo)致尿潴留。6第12頁/共40頁17歲患者發(fā)熱咽痛，咳嗽咳痰伴胸痛，胸片示左下肺片狀滲出陰影。診斷：肺炎鏈球菌肺炎。予左氧氟沙星注射液0.4g,qd靜滴,氨溴索30mg,tid。特殊人群18歲以下未成年患者避免使用喹諾酮類藥。7第13頁/共40頁

患者全身浮腫伴高血壓，腰痛1月入院。體檢：腎病面容，Scr、BUN均高；胸部X片雙肺炎性感染。診斷：腎病綜合征，尿毒癥，腎性高血壓，肺炎。予以卡托普利、呋塞米、頭孢哌酮舒巴坦和潑尼松等14種藥，均按常規(guī)劑量使用，其中注射用頭孢哌酮舒巴坦3givdqd，潑尼松50mgpoqd，7d后柏油樣便，隱血陽性，無尿，考慮并發(fā)上消化道出血。特殊人群

腎衰者減少用藥量、用藥品種；糖皮質(zhì)激素和頭孢哌酮易致消化道出血。8第14頁/共40頁

患者干咳、鼻塞流涕2天。既往有服用阿司匹林誘發(fā)支氣管哮喘史。診斷：普通感冒予口服感冒通（氯芬黃敏）、復(fù)方噴托維林糖漿特殊人群

感冒通含非甾體類消炎解熱鎮(zhèn)痛劑，可誘發(fā)支氣管哮喘應(yīng)避免使用。9第15頁/共40頁

男性駕駛員。發(fā)熱干咳，鼻塞流涕。診斷：普通感冒。予口服速效感冒膠囊、復(fù)方磷酸可待因溶液。

特殊人群

速效感冒膠囊內(nèi)含氯苯那敏、復(fù)方磷酸可待因溶液內(nèi)含溴苯那敏，引起嗜睡。更換日夜百服寧、復(fù)方甘草溶液。10第16頁/共40頁

女性患者子宮肌瘤伴慢性宮頸炎，擬行子宮全切除術(shù)，術(shù)前肝腎功能正常，術(shù)前1天，用鹽酸克林霉素2.4g靜滴，以后qd，術(shù)后第一天尿量減少，第二天，肌酐升高363.1μmol/L。藥物用量錯(cuò)誤

克林霉素最大日劑量2.4g，分2-4次給藥，本例超劑量，致腎損害。11第17頁/共40頁

患者76歲

高血壓病，BPl60／110mmHg。曾用硝苯地平治療，療效欠佳，下肢踝部出現(xiàn)輕度水腫。予口服卡托普利片25mg，tid；氫氯噻嗪片25mg，tid；藥物用量錯(cuò)誤1.ACEI有首劑綜合征；

2.氫氯噻嗪利尿降壓日劑量不宜大，25mgbid；

3.老年人ACEIs與利尿劑合用注意腎毒性。12第18頁/共40頁

10歲女患者，體重25Kg。咽痛，咳嗽診斷：上呼吸道感染.予雙黃連注射劑50ml+5%葡萄糖注射液250ml,靜脈滴注,20分鐘后出現(xiàn)呼吸困難、面部發(fā)熱，立即停藥，后好轉(zhuǎn)。藥物用量錯(cuò)誤

正常劑量為1ml/Kg體重，本案兒童超劑量使用。13第19頁/共40頁

患者因帶狀皰疹予阿昔洛韋0.75g+0.9%NS50ml中，靜滴。次日，再次用藥后10分鐘出現(xiàn)腰痛，全身不適而停藥，稍息后繼續(xù)用藥，癥狀加重。蛋白尿，肌酐升高。診斷為急性腎衰。藥物濃度過高

阿昔洛韋注射液濃度不能超過7g/L,濃度過高引起藥物結(jié)晶致腎衰竭。14第20頁/共40頁

患者因急性扁桃體炎就診，給予頭孢拉定1.5g+5%葡萄糖注射液250ml中，60滴/分鐘靜滴，約10min后出現(xiàn)劇烈腹痛,30min出現(xiàn)血尿,停藥，對(duì)癥治療，6h后血尿逐漸消失。藥物滴速過快

靜脈滴注速度過快、濃度過高、劑量大，不溶性微粒積聚腎臟，損傷腎毛細(xì)血管壁導(dǎo)致血尿。15第21頁/共40頁

患者因發(fā)熱、右上腹痛，惡心嘔吐，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，B超示急性膽囊炎。予頭孢哌酮/舒巴坦4.5g+0.9%氯化鈉注射液250mL,qd，靜滴用法錯(cuò)誤

該藥屬時(shí)間依賴型，T1/2短，應(yīng)一日2-3次給藥，使給藥間隔中至少40%～50%時(shí)間血藥濃度超過MIC。16第22頁/共40頁63歲女性患者，因入睡困難就診。予口服咪達(dá)唑侖15mg，qn1片用藥時(shí)間錯(cuò)誤

咪達(dá)唑侖為速效安眠藥，起效迅速，應(yīng)告之臨睡前服用。17第23頁/共40頁

患者冠心病、血清總膽固醇6.4mmol/L，甘油三酯2.4mmol/L。診斷：冠心病、高脂血癥予口服辛伐他汀片10mg,qd；煙酸片100mg，tid用藥時(shí)間錯(cuò)誤

他汀類藥物晚上用藥可獲得最好的降脂效果。宜晚飯時(shí)服用，生物利用度高。

18第24頁/共40頁

74歲患者咳嗽、咳痰伴發(fā)熱就診，擬CAP收治入院。入院時(shí)腎功能尚可，予頭孢吡肟2.0g+0.9%NS250ml，bid靜滴?？垢腥?、平喘祛痰對(duì)癥治療。5天后出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊、四肢肌肉震顫、進(jìn)行性腎功能減退。神經(jīng)系統(tǒng)及頭顱CT未見異常。用藥時(shí)間錯(cuò)誤

老年、bid兩次用藥間隔為5小時(shí)，藥物體內(nèi)積蓄致藥物性腎衰竭及神經(jīng)精神異常。

19第25頁/共40頁

患者干咳2月，夜間為甚，接觸粉塵誘發(fā)。有過敏性鼻炎史，肺功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷：咳嗽變異性哮喘。予丙酸倍氯米松粉霧劑0.2mgtid吸入；特布他林片2.5mgtid口服，癥狀緩解后停藥。療程不適

糖皮質(zhì)激素規(guī)范治療時(shí)間不少于6-8周。20第26頁/共40頁73歲女患者，診斷為高血壓。予口服依那普利10mg,bid；復(fù)方阿米洛利1片，bid；雙氫克尿噻25mg，qd重復(fù)用藥

復(fù)方阿米洛利中含雙氫克尿噻，重復(fù)給藥。21第27頁/共40頁

重復(fù)使用同類藥物主要表現(xiàn)在溶栓、活血化瘀類藥物，改善腦細(xì)胞代謝類藥物或氨基酸制劑。如活血化瘀藥血栓通、血塞通、紅花、丹紅、丹參、冠心寧、銀杏達(dá)莫、舒血寧、燈盞花素等，多種同類的藥物聯(lián)用，有可能導(dǎo)致出血傾向，因此，臨床（神經(jīng)科、心內(nèi)科、骨科）避免多種同類藥物聯(lián)用治療。第28頁/共40頁

67歲患者因肺部感染就診。予克林霉素0.6g+0.9%NS250ml，靜滴，bid。氨曲南2g+0.9%NS100ml，靜滴，bid聯(lián)合用藥不當(dāng)

克林霉素為快速抑菌劑、氨曲南為繁殖期殺菌劑。先用快速抑菌劑、后用殺菌劑療效差22第29頁/共40頁

患者發(fā)熱，干咳無痰。體檢：咽紅。X線片示兩肺散在斑片狀陰影。血清肺炎支原體IgM抗體>1：320。診斷：肺炎支原體肺炎。予阿奇霉素0.5g+0.9%NS500mlqd靜滴；頭孢地尼片0.3gbid;噴托維林片25mg,tid口服聯(lián)合用藥不當(dāng)

頭孢菌素屬快速殺菌劑,而阿奇霉素屬快速抑菌劑,兩藥聯(lián)用作用拮抗；頭孢地尼對(duì)支原體無作用,不需聯(lián)用。23第30頁/共40頁

患者上呼吸道感染及扁桃體炎就診。予復(fù)方氨基比林1支，肌注；利巴韋林1.0g+阿米卡星0.4g+5％葡萄糖250ml；甲硝唑100ml；頭孢哌酮舒巴坦3g+地塞米松5mg+0.9%NS250ml,靜滴，約5分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)過敏性休克。即停藥吸氧、抗過敏治療，搶救無效死亡。聯(lián)合用藥不當(dāng)

復(fù)方氨基比林、氨基糖苷類并用易致過敏性休克。24第31頁/共40頁

患者支氣管炎就診，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g+0.9%NS250ml靜滴，bid。癥狀好轉(zhuǎn)后停藥。停藥次日飲白酒100g，半小時(shí)后出現(xiàn)胸悶、心悸頭暈、呼吸困難，面色蒼白、大汗淋漓、口唇發(fā)紺、煩躁不安。查體：P56次/分，R32次/分，BP60/37.5mmHg。平臥，吸氧，予地塞米松、多巴胺、納洛酮等治療，BP90/60mmHg。藥物與食物

用該藥期間飲酒，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。25第32頁/共40頁

男患者因細(xì)菌性腦膜炎入院，長服穩(wěn)定劑量華法林。患者入院后戒煙，出院后按原維持劑量華法林，INR值開始升高。患者戒煙后飲食或生活習(xí)慣改變。在將劑量減少后，INR值正常。藥物與食物

吸煙與藥物相互作用可以通過藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)途徑發(fā)生26第33頁/共40頁

患者因突發(fā)側(cè)肢無力就診，診斷為缺血性腦梗塞。予復(fù)方丹參注射液4支+右旋