血?dú)夥治霾±?頁(yè)/共38頁(yè)病例一22歲的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就診。

血?dú)饨Y(jié)果如下：

pH7.19

，PaO2102mmHg

PaCO215mmHg

，HCO3-6mmol/L，

CL-94mmol/L，Na+128mmol/L

K+5.9mmol/LBG324mg/dl第2頁(yè)/共38頁(yè)問(wèn)題血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性？是否存在堿血癥或酸血癥？呼吸障礙是原發(fā)的嗎？對(duì)代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高AG代酸？是否存在另外一種酸堿紊亂（代堿）？什么是△AG？此病人AG增加的原因是什么？第3頁(yè)/共38頁(yè)第一步內(nèi)在一致性？根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性：[H+]=24×PaCO2/[HCO3-];如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的;此例病人：[H+]=24×15/6=60

數(shù)據(jù)內(nèi)在一致，數(shù)據(jù)可靠！pH估測(cè)[H+]

(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第4頁(yè)/共38頁(yè)第二步酸血癥/堿血癥？是否存在酸血癥或堿血癥？

pH<7.35

酸血癥；

pH>7.45

堿血癥；記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒；通常這就是原發(fā)異常；需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和AG；

此例病人：

pH=7.19<7.35

酸血癥;第5頁(yè)/共38頁(yè)第三步原發(fā)因素？（呼吸/代謝）是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？

在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同；此病例pH7.19PaCO215mmHg代酸酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第6頁(yè)/共38頁(yè)第四步代償是否適當(dāng)？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）；如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常；異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=?PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)

代謝性堿中毒PaCO2

升高=0.6x(?HCO3-)

急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=2x(?PaCO2/10)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)此例：PaCO2=1.5×6+8±2=17±2。測(cè)定數(shù)值15在此范圍內(nèi)（15～19），代償適當(dāng)！第7頁(yè)/共38頁(yè)第五步計(jì)算陰離子間隙計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）；AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的陰離子間隙約為12mEq/L；對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L（例如，血漿白蛋白2.0gm/dL患者約為7mEq/L）；如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋；懷疑中毒等。OSM間隙=

測(cè)定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)；正常應(yīng)當(dāng)＜10AG=128–94–6=28﹥14，此例為高AG代酸！第8頁(yè)/共38頁(yè)第六步計(jì)算△AG如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系

；?AG=?[HCO3-]；計(jì)算患者潛在HCO3-非常重要，潛在[HCO3-]=?AG+實(shí)測(cè)[HCO3-]。即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。潛在[HCO3-]>26mmol/L，代謝性堿中毒。

意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)HCO3-

等量的下降；

2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿或三重酸堿失衡中代堿的存在；?AG=28-12=16潛在[HCO3-]=16+6=22排除可能被掩蓋的代謝性堿中毒

第9頁(yè)/共38頁(yè)病例一病因分析陰離子間隙升高的常見(jiàn)原因o甲醇中毒o尿毒癥o糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o三聚乙醛中毒o異煙肼o尿毒癥o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b

或乙二醇b

中毒o水楊酸中毒

a

陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見(jiàn)的原因

b

常伴隨滲透壓間隙升高此例病人最可能的原因?yàn)樘悄虿⊥Y酸中毒！第10頁(yè)/共38頁(yè)病例二32歲男性患者，長(zhǎng)期酗酒，因惡心、嘔吐伴腹痛三天就診，自述4h前喝了些名稱不詳?shù)臇|西來(lái)緩解疼痛。體檢無(wú)明顯陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)。血?dú)饨Y(jié)果如下：

pH7.25

，PaO2110mmHgPaCO210mmHg

，HCO3-4mmol/L，

CL-82mmol/L，Na+132mmol/LK+3.9mmol/LBG68mg/dlBUN14血酒精濃度=106

尿液分析：蛋白（-），酮體（-），結(jié)晶（+）第11頁(yè)/共38頁(yè)問(wèn)題血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性？是否存在堿血癥或酸血癥？呼吸障礙是原發(fā)的嗎？對(duì)代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高AG代酸？是否存在另外一種酸堿紊亂（代堿）？什么是△AG？此病人AG增加的原因是什么？怎樣診斷乙二醇中毒？代謝性堿中毒的原因？第12頁(yè)/共38頁(yè)第一步內(nèi)在一致性？根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性：[H+]=24×PaCO2/[HCO3-];如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的;此例病人：[H+]=24×10/4=60

數(shù)據(jù)內(nèi)在一致，數(shù)據(jù)可靠！pH估測(cè)[H+]

(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第13頁(yè)/共38頁(yè)第二步酸血癥/堿血癥？是否存在酸血癥或堿血癥？

pH<7.35

酸血癥；

pH>7.45

堿血癥；記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒；通常這就是原發(fā)異常；需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和AG；

此例病人：

pH=7.25<7.35

酸血癥;第14頁(yè)/共38頁(yè)第三步原發(fā)因素？（呼吸/代謝）是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？

在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同；此病例pH7.25PaCO210mmHg代酸酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第15頁(yè)/共38頁(yè)第四步代償是否適當(dāng)？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）；如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常；異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=?PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)

代謝性堿中毒PaCO2

升高=0.6x(?HCO3-)

急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=2x(?PaCO2/10)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)此例：PaCO2=1.5×4+8±2=14±2。測(cè)定數(shù)值10，原發(fā)呼堿第16頁(yè)/共38頁(yè)第五步計(jì)算陰離子間隙計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）；AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的陰離子間隙約為12mEq/L；對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L（例如，血漿白蛋白2.0gm/dL患者約為7mEq/L）；如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋；懷疑中毒等。OSM間隙=

測(cè)定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)；正常應(yīng)當(dāng)＜10AG=132–82–4=46﹥14，此例為高AG代酸！第17頁(yè)/共38頁(yè)第六步計(jì)算△AG如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系

；?AG=?[HCO3-]；計(jì)算患者潛在HCO3-非常重要，潛在[HCO3-]=?AG+實(shí)測(cè)[HCO3-]。即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。潛在[HCO3-]>26mmol/L，代謝性堿中毒。

意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)HCO3-

等量的下降；

2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在；?AG=46-12=34潛在[HCO3-]=34+4=38提示患者存在潛在代謝性堿中毒

第18頁(yè)/共38頁(yè)病例二病因分析陰離子間隙升高的常見(jiàn)原因o甲醇中毒o尿毒癥o糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o三聚乙醛中毒o異煙肼o尿毒癥o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b

或乙二醇b

中毒o水楊酸中毒

a

陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見(jiàn)的原因

b

常伴隨滲透壓間隙升高此例病人最可能的原因?yàn)橐叶紨z入（尿液結(jié)晶）造成的高AG代酸和由于嘔吐造成的代堿，再加上呼堿，診斷三重酸堿失衡！第19頁(yè)/共38頁(yè)病例三47歲女性患者，長(zhǎng)期酗酒，因“惡心，嘔吐和發(fā)熱”就診。CXR示RLL滲出。血?dú)饨Y(jié)果如下：

pH7.15

，PaO245mmHgPaCO249mmHg

，HCO3-18mmol/L，

CL-96mmol/L，Na+140mmol/LK+2.9mmol/LBG96mg/dl

尿液分析：酮體（++++）

CXR：LUL，RML及RLL滲出第20頁(yè)/共38頁(yè)問(wèn)題血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性？是否存在堿血癥或酸血癥？呼吸障礙是原發(fā)的嗎？對(duì)代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高AG代酸？高AG代酸的原因？怎樣解釋病人的臨床表現(xiàn)？第21頁(yè)/共38頁(yè)第一步內(nèi)在一致性？根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性：[H+]=24×PaCO2/[HCO3-];如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的;此例病人：[H+]=24×49/18=65

數(shù)據(jù)內(nèi)在一致，數(shù)據(jù)可靠！pH估測(cè)[H+]

(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第22頁(yè)/共38頁(yè)第二步酸血癥/堿血癥？是否存在酸血癥或堿血癥？

pH<7.35

酸血癥；

pH>7.45

堿血癥；記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒；通常這就是原發(fā)異常；需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和AG；

此例病人：

pH=7.15<7.35

酸血癥;第23頁(yè)/共38頁(yè)第三步原發(fā)因素？（呼吸/代謝）是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？

在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同；此病例pH7.15PaCO249mmHg呼酸酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第24頁(yè)/共38頁(yè)第四步代償是否適當(dāng)？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）；如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常；異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=?PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)

代謝性堿中毒PaCO2

升高=0.6x(?HCO3-)

急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=2x(?PaCO2/10)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)此例：若為單純呼酸的話，HCO3-應(yīng)該升高，而本例實(shí)測(cè)為18，說(shuō)明為亦存在代酸，那么此病人應(yīng)為二重酸中毒第25頁(yè)/共38頁(yè)第五步計(jì)算陰離子間隙計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）；AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的陰離子間隙約為12mEq/L；對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L（例如，血漿白蛋白2.0gm/dL患者約為7mEq/L）；如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙AG升高不能用明顯的原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功能衰竭）解釋；懷疑中毒等。OSM間隙=

測(cè)定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)；正常應(yīng)當(dāng)＜10AG=140–96–18=26﹥14，此例為高AG代酸！第26頁(yè)/共38頁(yè)第六步計(jì)算△AG如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系：?AG=?[HCO3-]；計(jì)算患者潛在HCO3-非常重要，潛在[HCO3-]=?AG+實(shí)測(cè)[HCO3-]。即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。潛在[HCO3-]>26mmol/L，代謝性堿中毒。

意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)HCO3-

等量的下降；

2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在；?AG=26-12=14潛在[HCO3-]=14+18=32提示患者存在潛在代謝性堿中毒

第27頁(yè)/共38頁(yè)病例三病因分析陰離子間隙升高的常見(jiàn)原因o甲醇中毒o尿毒癥o糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒o三聚乙醛中毒o異煙肼o尿毒癥o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b

或乙二醇b

中毒o水楊酸中毒

a

陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見(jiàn)的原因

b

常伴隨滲透壓間隙升高此例病人最可能的原因?yàn)榫凭酝Y酸中毒造成的高AG代酸和由于嘔吐造成的代堿，肺部感染引起呼酸，診斷三重酸堿失衡！！第28頁(yè)/共38頁(yè)病例四62歲男性患者，因SOB收入ICU，其住所發(fā)現(xiàn)速尿、依那普利、KCl和阿司匹林的藥瓶。CXR示肺水腫。血?dú)饨Y(jié)果如下：

pH7.42

，PaO2106mmHgPaCO216mmHg

，HCO3-10mmol/L，

CL-108mmol/L，Na+140mmol/LK+2.8mmol/LBG96mg/dl第29頁(yè)/共38頁(yè)問(wèn)題血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性？是否存在堿血癥或酸血癥？呼吸障礙是原發(fā)的嗎？對(duì)代謝性酸中毒的代償是否適當(dāng)？如果病人存在代謝性酸中毒，是高氯型代酸還是高AG代酸？是否存在代謝性堿中毒，如何計(jì)算?AG？此病人的代謝紊亂的原因？第30頁(yè)/共38頁(yè)第一步內(nèi)在一致性？根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性：[H+]=24×PaCO2/[HCO3-];如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的;此例病人：[H+]=24×16/10=38

數(shù)據(jù)內(nèi)在一致，數(shù)據(jù)可靠！pH估測(cè)[H+]

(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第31頁(yè)/共38頁(yè)第二步酸血癥/堿血癥？是否存在酸血癥或堿血癥？

pH<7.35

酸血癥；

pH>7.45

堿血癥；記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒；通常這就是原發(fā)異常；需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和AG；

此例病人：

pH=7.42正常第32頁(yè)/共38頁(yè)第三步原發(fā)因素？（呼吸/代謝）是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？

在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同；此病例pH7.42PaCO216mmHg呼堿酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第33頁(yè)/共38頁(yè)第四步代償是否適當(dāng)？針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）；如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常；異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=?PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)

代謝性堿中毒PaCO2

升高=0.6x(?HCO3-)

急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=2x(?PaCO2/10)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=5x(?PaCO2