血?dú)夥治錾哿嫉?頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/262湖南省直中醫(yī)院H-H公式H2CO3

H-+HCO3-Ka＝反應(yīng)平衡常數(shù)預(yù)計(jì)代償公式？第2頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/263湖南省直中醫(yī)院H+濃度只有4×10-8mol/L，使用不便，化學(xué)家就把上述公式演變成：pKa=6.1，是一個(gè)常數(shù)，α=0.03是CO2的溶解系數(shù)。亨德森-哈塞爾巴爾赫方程式

Henderson-HasselbalchequationpH估測(cè)[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522根據(jù)

Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]

如果

pH

和

[H+

]

數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的

。第3頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/264湖南省直中醫(yī)院H-H公式也可簡(jiǎn)化為ph∝∝第4頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/265湖南省直中醫(yī)院H-H公式形象的表達(dá)ph∝∝∝由此公式可以引申出：四種最基本的酸堿失衡類(lèi)型：PaCO2呼吸有關(guān)原發(fā)↑呼酸原發(fā)↓呼堿HCO3-代謝有關(guān)原發(fā)↑代堿原發(fā)↓代酸第5頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/266湖南省直中醫(yī)院強(qiáng)化記憶H-H公式ph∝=一句話，HCO3-高示代堿PaCO2高示呼酸第6頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/267湖南省直中醫(yī)院血?dú)夥治隽椒ǖ谝徊剑嚎囱獨(dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：看pH值定酸堿第三步：看原發(fā)因素定代、呼第四步：看繼發(fā)變化定單、混第五步：看AG等定多重第六步：看臨床符合性第7頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/268湖南省直中醫(yī)院第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性pH7.007.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.60估測(cè)[H+]100897971635650454035322825根據(jù)H-H公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的一致性如果pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的第8頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/269湖南省直中醫(yī)院舉例pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L根據(jù)[H+]=24×30/14=51.43核對(duì)上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間，而該患者pH7.29，該血?dú)夥治鰞?nèi)在一致。第9頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2610湖南省直中醫(yī)院第二步：看PH值定酸堿通常PH值為7.35-7.45。PH值<7.35提示酸血癥，PH值>7.45提示堿血癥，通常這就是原發(fā)因素即使pH在正常范圍，也可能存在酸中毒或堿中毒核對(duì)PaCO2，HCO3-和陰離子間隙第10頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2611湖南省直中醫(yī)院第三步：看原發(fā)因素定代、呼ph值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在H-H公式中HCO3-和PaCO2的比值較量決定著PH的偏向。24比40時(shí)PH值為7.40，誰(shuí)的變化大，PH值就偏向哪一方。在原發(fā)性呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反，在原發(fā)性代謝障礙時(shí),pH值和PaCO2改變方向相同換句通俗的話來(lái)講，就是“誰(shuí)強(qiáng)誰(shuí)老大”，誰(shuí)就是原發(fā)性變化。第11頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2612湖南省直中醫(yī)院原發(fā)因素出現(xiàn)的早，且變化幅度大，繼發(fā)因素出現(xiàn)的晚，且變化幅度小，只是為了代償而變化。既然原發(fā)因素決定PH值變化方向，所以可以從PH值看原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒。因此PH值<7.35原發(fā)因素為酸中毒，PH值>7.45原發(fā)因素為堿中毒。第12頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2613湖南省直中醫(yī)院判斷出原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒后，選出PaCO2和HCO3-兩者中符合PH變化方向的一項(xiàng)做為原發(fā)因素：PH<7.40,PaCO2原發(fā)因素呼酸HCO3-原發(fā)因素代酸PH>7.40,PaCO2原發(fā)因素呼堿HCO3-原發(fā)因素代堿第13頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2614湖南省直中醫(yī)院第四步：看繼發(fā)變化定單、混PaCO2和HCO3-兩者中一旦某一項(xiàng)確定為原發(fā)因素，那么另一項(xiàng)則為繼發(fā)變化。若二者變化方向相反，必為混合性酸堿失衡，若二者變化方向相同，可以使用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算。通常情況下，代償反應(yīng)不能使PH恢復(fù)正常。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=(PaCO2-40)/10+24±3慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=(PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2升高=0.6×（△HCO3-）急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=2×（△PaCO2/10）慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=5×（△PaCO2/10)至7×（△PaCO2/10)第14頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2615湖南省直中醫(yī)院舉例pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L判斷：PaCO2和HCO3-均降低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸，應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2PaCO2代償范圍為27~31mmHg，而實(shí)際PaCO230mmHg，得出結(jié)論：?jiǎn)渭兇?，如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。第15頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2616湖南省直中醫(yī)院第五步：看AG等定多重AG：血清中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子之差。AG=uA-uC=([Na+]+[K+])-([Cl-]+[HCO3-]),由于血清中[K+]較低，且變化較小，對(duì)AC影響不大，故上式可簡(jiǎn)化為[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±4AG的正常值12±4mmol/L.AG>16可能有代酸，AG>30mmol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類(lèi)：①高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。②高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。第16頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2617湖南省直中醫(yī)院所有體液，包括血液都是電中性的，所有的負(fù)電荷=所有的正電荷HA(弱酸)=H++A-H++HCO3-=H2CO3H2CO3=CO2+HCO3-increaseofA-=decreaseofHCO3-△AG=△HCO3-單純的高AG代酸第17頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2618湖南省直中醫(yī)院

“潛能”HCO3-正常AG實(shí)測(cè)AG△AG實(shí)測(cè)HCO3-圖3-3潛能HCO3-示意圖第18頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2619湖南省直中醫(yī)院△AG加上實(shí)測(cè)HCO3-能預(yù)計(jì)可能達(dá)到的HCO3-的新水平，即“潛能”HCO3-=△AG＋實(shí)測(cè)HCO3-。并可根據(jù)△AG與△HCO3-的關(guān)系判斷：AG>16mmol往往提示AG升高性代酸，若△AG=△HCO3-,AG升高性代酸，△AG<△HCO3-，混合性代酸，△AG>△HCO3-，代酸并代堿第19頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2620湖南省直中醫(yī)院Emmett認(rèn)為除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞。AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)。DuBose稱(chēng)AG的增高數(shù)可以用來(lái)粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量。第20頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2621湖南省直中醫(yī)院另外，因?yàn)锳G的值與白蛋白相關(guān)，對(duì)于低蛋白血癥患者，陰離子間隙正常值低于12低蛋白血癥患者血漿蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙正常值下降約2.5。第21頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2622湖南省直中醫(yī)院第六步：看臨床癥狀符合性酸中毒患者多表現(xiàn)為：淡漠、嗜睡、肌張力減弱、血壓偏低、血鉀升高等堿中毒患者多表現(xiàn)為：躁動(dòng)、抽搐、腦功能障礙、血鉀低、血氯低等等第22頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2623湖南省直中醫(yī)院如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系

計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變。（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]

如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂●如果?AG/?[HCO3-]<1.0,則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒；●如果?AG/?[HCO3-]>2.0,則可能并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見(jiàn)第五步）。第23頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2624湖南省直中醫(yī)院表1：酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性堿中毒↑PaCO2↓HCO3-↓第24頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2625湖南省直中醫(yī)院氣道梗阻

上呼吸道

下呼吸道●COPD●哮喘●其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；

震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置表2：呼吸性酸中毒部分病因第25頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2626湖南省直中醫(yī)院表3：呼吸性堿中毒部分病因

CNS刺激：

發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴(yán)重貧血,低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動(dòng)脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置第26頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2627湖南省直中醫(yī)院表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI丟失H+：

嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體染腎臟丟失H+：

袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑，CO2潴留后（尤其開(kāi)始機(jī)械通氣后）

低血容量腎臟丟失H+：

水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），

醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過(guò)量，外源性皮質(zhì)激素，

高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動(dòng)脈狹窄，碳酸鹽治療第27頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2628湖南省直中醫(yī)院表5—1代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高甲醇中毒尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒三聚乙醛中毒異煙肼中毒尿毒癥甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b或乙二醇b中毒水楊酸中毒備注

a陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見(jiàn)的原因

b常伴隨滲透壓間隙升高第28頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2629湖南省直中醫(yī)院表5—2：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙正常：[CI-]升高

GI丟失HCO3-腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道腎臟丟失HCO3-近端RTA

碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）腎小管疾病ATN慢性腎臟疾病遠(yuǎn)端RTA醛固酮抑制劑或缺乏，輸注NaCl，TPN，輸注NH4+第29頁(yè)/共35頁(yè)2023/4/2630湖南省直中醫(yī)院表6：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡

異