血尿診斷思路第1頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄臨床常見血尿的診斷血尿的診斷思路血尿發(fā)生的原因及機制血尿的定義及分類第2頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本血尿的定義方法:取10ml清潔新鮮中段尿，離心5分鐘，速度1500轉(zhuǎn)/分，取沉渣鏡檢尿紅細胞＞3個/高倍視野

或細胞計數(shù)盤計數(shù)尿紅細胞＞8000個/ml正常人尿中紅細胞僅為0-2個/高倍視野血尿是指尿液中紅細胞超過正常量第3頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本血尿分類●大量或肉眼血尿和鏡下血尿●全程、初始或終末血尿●持續(xù)或間歇性血尿第4頁/共47頁肉眼血尿鏡下血尿

肉眼可呈洗肉水色或取清潔新鮮中段晨尿10ml鮮血樣以1500rpm離5min

尿紅細胞>2.5×109/L尿沉渣鏡檢每1000ml尿液中每高倍視野紅細胞>3個含有1ml血液以上 尿沉渣RBC計數(shù)>8000個/ml

３次以上才有診斷意義肉眼血尿與鏡下血尿第5頁/共47頁

小兒血尿的發(fā)生率美國：肉眼血尿0.13%，鏡下血尿1-2%日本：學齡兒童0.15%中國：2-14歲兒童0.42%酸性尿堿性尿肉眼血尿顏色第6頁/共47頁血尿腎小球基底膜通透性改變薄基底膜、Alport綜合征、指甲-骨-腎綜合征、慢性腎炎炎癥膀胱炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核損傷結(jié)石、外傷、腎穿刺各種疾病引起血小板功能障礙和/或數(shù)量減少敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、白血病、血友病、血小板減少性紫癜、LN、過敏性紫癜、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、慢性心衰鄰近器官疾病前列腺炎、急性闌尾炎、急性盆腔炎藥物或化學作用血管異?；味嗄夷I功能性血尿腫瘤腎臟、輸尿管、膀胱腫瘤血尿的原因第7頁/共47頁第8頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本血尿產(chǎn)生機制腎小球性血尿非腎小球血尿?腎小球濾過膜時受到物理性損傷?尿紅細胞在流經(jīng)腎小管時受到尿ｐＨ、管腔內(nèi)滲透壓及代謝物質(zhì)等化學因素的影響而發(fā)生大小形態(tài)的改變腎臟/尿路血管的破裂,血液直接進入尿液第9頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本血尿的診斷思路●判斷真假性血尿●判斷血尿來源●病史及體檢初步判斷疾病●選擇相應的檢查第10頁/共47頁第11頁/共47頁尿的血污染月經(jīng)、子宮、陰道出血或痔出血等污染尿液其他外源性的因素污染血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿?鏡檢：無紅細胞，聯(lián)苯胺試驗（+）卟啉尿尿放置或曬太陽后尿色變?yōu)榧t色，均勻不渾濁鏡檢：無紅細胞，聯(lián)苯胺試驗（+），尿卟膽原試驗（+）藥物、食物等因素所致的紅色尿?辣椒、甜菜、山道年、大黃、酚紅、利福平、呋喃妥因、苯妥英鈉、氨苯磺胺、氨替比林等。鏡檢：無紅細胞，聯(lián)苯胺試驗（+）偽血尿假性血尿第12頁/共47頁

血紅蛋白尿

結(jié)晶尿第13頁/共47頁泌尿道基本結(jié)構(gòu)腎

上尿路輸尿管膀胱

下尿路尿道（后尿道、前尿道）腎臟（形成尿液）輸尿管（輸送尿液）膀胱（貯存尿液）尿道（排出尿液）第14頁/共47頁腎小球性血尿和尿路性血尿鑒別要點第15頁/共47頁血尿

血尿、血紅蛋白尿、肌紅紅蛋白尿血尿+清亮+清亮血紅蛋白尿+紅色-紅色肌紅蛋白尿+紅棕色-清亮

聯(lián)苯胺試驗尿色尿沉渣紅細胞血清顏色第16頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本判斷血尿來源肉眼觀察分為肉眼血尿和鏡下血尿

◎暗紅色尿多來自腎實質(zhì)或腎盂

◎鮮紅色或帶有血塊者常提示非腎小球性疾患出血

◎血塊較大者可能來自膀胱出血

◎尿道口滴血可能來自尿道

第17頁/共47頁尿三杯實驗第三杯取后段尿第二杯取中段尿第一杯取前段尿可大致了解血尿產(chǎn)生的部位。第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病變在腎臟或在膀胱以上的泌尿道。要明確血尿是由哪種疾病引起的，還是根據(jù)癥狀和體征，進行各種檢查才能確診。

第三杯血尿為終未血尿，病變多在膀胱或后尿道

第一杯為血尿表示血來自尿道

第二杯（即后段）含血液，表示病變部位在膀胱頸部何三角區(qū)或后尿道等部位

血尿的來源第18頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本判斷血尿來源尿常規(guī)檢查

◎血尿伴蛋白質(zhì)>++時考慮病變在腎小球

◎尿沉渣中如發(fā)現(xiàn)管型、特別是紅細胞管型多為腎實質(zhì)病變

◎血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸鹽結(jié)晶者要除外高鈣尿癥、結(jié)石

第19頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本判斷血尿來源尿紅細胞形態(tài)檢查

◎腎小球性血尿

大小不等、各種各樣的形態(tài)變化、即變形的紅細胞為主

◎非腎小球性血尿尿紅細胞形態(tài)基本都是正常均一的注意：尿中RBC<8000個/ml及尿比重<1.016時結(jié)果不可靠（嬰幼兒、利尿劑應用等）肉眼血尿發(fā)作時或某些腎小球疾病急性期可呈假陰性第20頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本結(jié)合病史及體檢綜合分析相關病史＊肝炎病史者要除外肝炎相關性腎炎＊血尿前劇烈運動，24-48小時后血尿小時，考慮為運動后一過性血尿＊家族中有無血尿、腎衰、耳聾、眼疾患者，為遺傳性腎炎提供線索＊家族中出血史對血友病診斷有幫助＊家族結(jié)合史要除外高鈣尿及結(jié)石第21頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本結(jié)合病史及體檢綜合分析伴隨癥狀＊明顯的尿路刺激癥狀多見于泌尿系感染＊腎區(qū)絞痛要考慮泌尿系結(jié)石＊瘦長體型，有時左側(cè)腹痛和腰痛者，要考慮特發(fā)性腎出血＊腎區(qū)腫塊要考慮腎臟腫瘤、多囊腎、腎積水等＊肝脾腫大、K-F環(huán)者要考慮肝豆狀核變性＊有全身多系統(tǒng)損害者要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡等第22頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本結(jié)合病史及體檢綜合分析伴隨癥狀＊有胃腸炎表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少者要考慮溶血尿毒綜合癥＊伴有不明原因發(fā)熱、消瘦、貧血及咯血者應疑為肺出血腎炎綜合癥＊發(fā)熱伴面、頸、上胸部潮紅，并逐漸出現(xiàn)皮膚出血點應考慮流行性出血熱＊伴蛋白尿、水腫、高血壓，要考慮腎小球疾?。楦杏X異常，應考慮Febry病(彌漫性體血管角質(zhì)瘤)第23頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本選擇相應的檢查非腎小球血尿者＊清潔中段尿培養(yǎng)＊尿鈣/肌酐比值>0.21時，則測定24小時尿鈣＊疑為全身出血性疾病時則需要做相關血液檢查＊疑為結(jié)核時需做血沉、PPD及X線檢查＊常規(guī)B超檢查，觀察腎臟形態(tài)，有無結(jié)石、畸形、腫物第24頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本選擇相應的檢查非腎小球血尿者＊腹平片可觀察不透X光結(jié)石和鈣化灶＊靜脈腎盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根據(jù)需要選用＊CT診斷占位病變，小兒血尿因腫瘤引起者極少，費用高，故較少應用＊疑需行動靜脈造影可選用數(shù)字減影血管造影，可明確有無動靜脈瘺等＊膀胱鏡檢查第25頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本選擇相應的檢查腎小球血尿者＊24小時尿蛋白定量明確是否有蛋白尿存在＊如存在蛋白尿，還需檢查血白蛋白/球蛋白以及血脂情況＊血ASO、補體C3、抗核抗體、乙型肝炎相關抗原等可鑒別腎炎性質(zhì)＊血BUN、Cr及Ccr說明腎損害程度＊B超觀察腎臟大小及內(nèi)部回聲等第26頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本選擇相應的檢查腎小球血尿者

腎活檢對明確腎小球性血尿的病因、指導治療和判斷預后有很大幫助，有以下指征可考慮腎穿刺：＊持續(xù)鏡下血尿或發(fā)作性肉眼血尿>6月＊伴明顯蛋白尿，又已排除鏈球菌感染后腎炎者＊伴高血壓及氮質(zhì)血癥者

＊伴持續(xù)低補體血癥者＊有腎炎或耳聾家族史者第27頁/共47頁血尿真性血尿腎小球性血尿繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病非腎小球性血尿感染結(jié)石腫瘤損傷其他假性血尿第28頁/共47頁第29頁/共47頁篩選試驗陽性假尿性血血紅蛋白或肌紅蛋白？真性血尿紅細胞形態(tài)鏡下血尿檢查流程中段尿培養(yǎng)超聲，KUB+IVPCT、MR、膀胱鏡(+)棘紅細胞蛋白尿和或紅細胞管型腎小球性血尿家族史或近親婚配史眼科檢查電測聽IV型膠原腎活檢腎內(nèi)科治療、隨訪非腎小球性血尿生化、免疫、病毒、腫瘤檢查相應治療、隨訪(-)蛋白尿第30頁/共47頁收集容器要干凈、清潔。避免陰道分泌物、月經(jīng)血、糞便等污染。無干擾性化學物質(zhì)混入。尿量為12ml～50ml，如有必要應加入防腐劑。如需培養(yǎng)應取中段尿。標本留取后30-60分鐘內(nèi)完成檢查尿液標本收集注意事項注意！第31頁/共47頁注意事項血尿的數(shù)量并不能提示病變的部位，血尿的嚴重程度也不完全與原發(fā)病嚴重性相一致約5%的血尿患者，經(jīng)各種檢查后仍不能查出病因，其原發(fā)病多為微小的腎腫瘤，微細的腎結(jié)石、腎臟輕微局灶性感染，早期多囊腎，腎血管系統(tǒng)的病變和隱蔽的腎小球疾患第32頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本IgA腎病?1968年由Berger首先報道，故又名Berger氏病。IgA腎病作為一種獨立疾病，與其他腎臟疾病的臨床、病理特征均不同，為各類原發(fā)性腎小球疾病中最常見的。?有IgA腎?。↖gAN）是一種免疫病理學診斷病名，其特征是腎小球系統(tǒng)膜區(qū)有彌漫性的IgA沉著，這種病變伴隨著不同程度的局灶性或彌漫性系膜增生。臨床上常以發(fā)作性短暫肉眼血尿和鏡下血尿為其特點。第33頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本臨床表現(xiàn)IgA腎病臨床表現(xiàn)IgA腎病者6歲以上兒童占96.4%（162/168）6歲以下僅占極少數(shù)?IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣，可從無癥狀的尿異常到腎功能不全第34頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本臨床表現(xiàn)IgA腎病臨床表現(xiàn)孤立性血尿型孤立性蛋白尿型腎病綜合征型遷延性腎炎型急性腎炎型急進性腎炎型慢性腎炎型第35頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本IgA腎病治療?預防性抗生素或摘除扁桃體，可減少肉眼血尿的發(fā)作，但對進行性腎衰是否有益尚無肯定結(jié)論?病理表現(xiàn)較嚴重的IgA腎病選用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，部分病兒蛋白尿和血尿減少或消失，但仍可再次復發(fā)?苯妥英鈉：可降低血清IgA水平，減少肉眼血尿發(fā)作，對病理改變無顯著影響?強力霉素：據(jù)報道可延緩腎衰竭的發(fā)生第36頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本IgA腎病治療?維生素E：血尿和蛋白尿減少，且可減緩腎功能的惡化?ACEI類：可使尿蛋白減少，延緩腎病理進展?有廣泛新月體形成，臨床表現(xiàn)為急進性腎衰竭：可用甲基潑尼松龍、環(huán)磷酰胺等沖擊治療；血漿置換清除循環(huán)IgA免疫復合物第37頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本薄基膜腎?。═BMN）Thinbasementmembranenephrology(TBMN)病理檢查以腎小球基膜彌漫性變薄為特征的一種遺傳性腎臟疾病。

又稱家族性血尿或家族性良性血尿，臨床表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿，間歇肉眼血尿。肉眼血尿常發(fā)生于呼吸道感染之后。血壓、腎功能正常，不伴蛋白尿。TBMN在持續(xù)性鏡下血尿患者中發(fā)生率為26%-51%，在發(fā)作性肉眼血尿患者中發(fā)生率為10%，占孤立性鏡下血尿11.5%，占腎活檢病理3.7%-17.8%第38頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本遺傳方式及確切的發(fā)病機制尚不清楚，多數(shù)學者認為TBMN為常染色體顯形遺傳性疾病，亦可以呈常染色體隱性遺傳。通過基因連鎖分析，進一步將TBMN致病基因定位第二號常染色體COL4A3/COL4A4基因區(qū)域，有報道TBMN與基因突變有關第39頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本薄基膜腎?。═BMN）有人認為Alport與薄基膜腎病可能是同一基因不同分子缺陷導致的輕重不一的臨床癥候群。但TBMN患者腎小球基膜IV型膠原a3、a4和a5鏈蛋白質(zhì)無異常表達不支持。第40頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本薄基膜腎病（TBMN）治療：本病無特殊治療預后好，極少發(fā)生腎衰竭第41頁/共47頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本胡桃夾現(xiàn)象與血尿胡桃夾現(xiàn)象（Nutckackersyndrome）是指左腎靜脈受壓引起的左腎靜脈淤血