依托咪酯在臨床上的應(yīng)用第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日靜脈麻醉發(fā)展情況依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見解讀依托咪酯的臨床應(yīng)用我院應(yīng)用狀況第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日1962年羥丁酸鈉1965年氯胺酮1972年依托咪酯1977年丙泊酚1979年咪達唑侖靜脈麻醉的歷史第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日意識喪失順行性遺忘鎮(zhèn)痛作用肌松作用效果短暫而舒適麻醉深度易調(diào)控副反應(yīng)最小安全范圍大理想全麻藥應(yīng)具備的特點第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日聯(lián)合用藥的目的是“平衡麻醉”平衡麻醉可避免單一藥物劑量過大所帶來的缺點，而又具備各種單一藥物小劑量給藥的優(yōu)點理想的全麻藥并不存在第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日理想靜脈麻醉藥應(yīng)起效快速，作用時間短快速起效取決于藥物的高脂溶性以及進入腦血流量的高低作用時間由藥物從大腦向其它組織再分布所決定重復(fù)或持續(xù)注射后造成脂肪或其他組織蓄積的靜脈麻醉藥不利于全身麻醉的維持

藥代動力學(xué)第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日依托咪酯臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見解讀第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。促進和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人在手術(shù)麻醉及術(shù)后治療期間病痛的痛苦記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（躁動、掙扎…）干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得有利于維持機體組織氧供需平衡的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔(dān)。

推薦意見1：應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的鎮(zhèn)靜第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二、依托咪酯的藥理作用特性非巴比妥類靜脈短效催眠藥無鎮(zhèn)痛作用，靜脈注射后作用迅速而短暫入睡蘇醒快，對中樞神經(jīng)有較強的抑制作用對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小治療指數(shù)（LD50/ED50）為26.4，安全范圍大

第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

推薦意見2：依托咪酯起效迅速、作用短暫，呼吸和循環(huán)抑制輕微，可安全用于麻醉手術(shù)期間的鎮(zhèn)靜，依托咪酯乳劑更適于靜脈應(yīng)用以顯著減少注射痛。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：約4h清除率：18~25ml/kg/min分布容積：2.5~4.5L/kg蛋白結(jié)合率：75％三、依托咪酯的藥動學(xué)特點單次靜注0.3mg/kg第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

推薦意見3：依托咪酯的藥代動力學(xué)特點提示此藥既適合單次注射也適合連續(xù)靜脈輸注依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫噴妥鈉安定第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日四、依托咪酯的藥效學(xué)特點中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠作用，無鎮(zhèn)痛和肌松作用降低腦血流量和顱內(nèi)壓降低腦氧代謝率(CMRO2)腦保護作用CritCareClin1997;13:185-199第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日心血管系統(tǒng)

靜脈麻醉藥的心血管作用藥物MAPHRCOdp/dtSVR靜脈擴張硫噴妥鈉－＋－－－/＋＋＋依托咪酯000000異丙酚

――－－－――＋＋氯胺酮＋＋＋＋＋＋/－*＋/－*0咪唑安定0/－－/＋0/－0－/0＋注：＋＝增加，0＝無變化，－＝減少*變化取決于交感神經(jīng)儲備

第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日呼吸系統(tǒng)依托咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中的誘導(dǎo)ITACCSSummer2004p117-120第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

推薦意見4：依托咪酯的藥效學(xué)特點提示此藥能維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，有輕度擴冠、腦氧供需平衡的作用，有利于存在心、腦、肺合并癥患者的應(yīng)用。更適合于對病情不甚了解的急診病人的應(yīng)用。

第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日臨床應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)起效最快（<60秒）

作用時間短(3~5min)誘導(dǎo)平穩(wěn)

0.2、0.3、0.4mg/kg—80、70、20%知曉氣管插管－適合手術(shù)、急救病人全身麻醉“開飛機”起飛麻醉誘導(dǎo)著陸氣管拔管BACK第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日異丙酚和依托咪酯對全麻誘導(dǎo)的對比研究n=60

JCardiothoracVascAnesth.1992Apr;6(2):173-80.第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

推薦意見5：麻醉誘導(dǎo)劑量為0.2~0.6mg/kg，一般劑量為0.3mg/kg。在臨床劑量范圍內(nèi)的蘇醒時間為7~14分鐘。目前推薦對老年病人應(yīng)用依托咪酯麻醉誘導(dǎo)更安全有效。

第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日麻醉維持循證醫(yī)學(xué)、多中心大樣本研究

減輕應(yīng)激反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能抑制

4~5μg/kg/min,>300ng/ml10μg/kg/min,500ng/ml

存在問題：持續(xù)時間、持續(xù)劑量、皮質(zhì)功能影響第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

推薦意見6：維持劑量一般5~20μg/kg/min連續(xù)靜脈輸注，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療，需與吸入或阿片類麻醉藥物復(fù)合使用。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日日間手術(shù)

推薦意見7：依托咪酯0.2~0.4mg/kg，5~10μg/kg/min連續(xù)靜脈輸注可安全用于門診手術(shù)病人。由于依托咪酯無鎮(zhèn)痛作用、有肌痙攣副作用，日間手術(shù)麻醉時主張復(fù)合1~1.5μg/kg芬太尼和0.01~0.02mg/kg咪唑安定。第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日五、不良反應(yīng)及防治第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日局部刺激性

J.Anaesthetist1993,42:20BrJAnaesth.2006;97(4):536-9預(yù)選110例，研究80例終止實驗注射痛持續(xù)肌陣攣P值Etom-Lipu5%85%P<0.001Prop-Lido47.5%15%P<0.001第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日丙泊酚組注射點疼痛和淺表性靜脈炎的發(fā)生率都高于依托咪酯組（P=0.000和P=0.001）----國產(chǎn)依托咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究匯報第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日肌痙攣的處理50-60秒依托咪酯0.03-0.05mg/kg90秒咪唑安定0.015mg/kg90秒硫酸鎂2.48mmol150秒舒芬尼0.3μg/kg（或等效劑量的芬太尼）靜注0.3mg/kg依托咪酯前Anesthesiology90(1):113-119AnaethIntensiveCare2003;31(1):18-20AnestheticPharmacologyActaAnaesthesiloScand2003:47(4):482-484方法一方法二方法三方法四第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日抑制腎上腺素皮質(zhì)功能健康成人外周小手術(shù)：誘導(dǎo)劑量后血漿皮質(zhì)醇水平略低于硫噴妥鈉組，但仍在正常范圍骨科手術(shù)：誘導(dǎo)后靜脈持續(xù)用藥（平均總量68mg）組術(shù)后皮質(zhì)醇水平與咪噠唑侖組無顯著差別全憑靜脈麻醉下的CPB冠狀動脈旁路術(shù)：依托咪酯/芬太尼（平均87mg）組皮質(zhì)醇等于或高于咪達唑侖/芬太尼組血管、胸內(nèi)、腹腔內(nèi)以及腹膜后等大手術(shù)：誘導(dǎo)劑量依托咪酯組與硫噴妥鈉組的腎上腺皮質(zhì)功能指數(shù)和圍手術(shù)期后果無差別多發(fā)性創(chuàng)傷、膿毒血癥、皮質(zhì)功能低下者、器官移植患者禁用或慎用，糖尿病患者慎用，適當(dāng)應(yīng)用氫化考的松

BrJAnaesth1985;57:156-159Anesthesiology1987;66:628-635Anaesthesist1994:43:605-613Miller’Anesthesia6thed2005:354第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日

推薦意見7：依托咪酯乳劑減少對血管的刺激，減少注射痛、靜脈炎、靜脈栓塞的發(fā)生率，麻醉誘導(dǎo)維持首選依托咪酯乳劑；為減少誘導(dǎo)期興奮的發(fā)生可于誘導(dǎo)前50-60秒預(yù)注0.03-0.05mg/kg依托咪酯，提前90~150秒預(yù)注0.015mg/kg咪唑安定、2.48mmol硫酸鎂或0.3μg/kg舒芬太尼（等效劑量芬太尼）等；對中毒性休克、多發(fā)性創(chuàng)傷、膿毒血癥、腎上腺皮質(zhì)功能低下者、器官移植及糖尿病患者禁用或慎用依托咪酯，建議同時給予適量氫化考的松。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日臨床應(yīng)用情況全麻誘導(dǎo)全麻維持鎮(zhèn)靜門診麻醉第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日全麻誘導(dǎo)特點心血管手術(shù)—尤其是主動脈瘤手術(shù)是極好的麻醉誘導(dǎo)藥神經(jīng)外科手術(shù)誘導(dǎo)可降低顱內(nèi)壓外傷病人體液容量狀態(tài)不確定時第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日誘導(dǎo)劑量劑量：0.2-0.6mg/kg常規(guī)誘導(dǎo)劑量：0.3mg/kg單次誘導(dǎo)劑量的作用時間與劑量成直線相關(guān)每的依托咪酯，意識消失的作用時間約為100秒。6.5mg/kg經(jīng)直腸給藥可用于兒童誘導(dǎo)，4分鐘可進入睡眠。第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日麻醉維持依托咪酯用于全麻維持報道較少。這與上世紀80年代的依托咪酯引起的腎上腺皮質(zhì)抑制的爭議有關(guān)。靶控輸注：靶控輸注的方法復(fù)合應(yīng)用依托咪酯麻醉能更好地調(diào)控圍術(shù)期插管、切皮時的應(yīng)激反應(yīng)。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日麻醉維持劑量與用法達到催眠血漿藥物濃度為300-500ng/ml二階段及三階段輸注法；二階段具體方法是:先以100μg/kg-1.min-1

速度快速輸注10分鐘，然后以10μg/kg-1.min-1持續(xù)輸注；三階段具體方法是：先以100μg/(kg.min)輸注3分鐘，再以20μg/(kg.min)輸注27分鐘，之后以10μg/(kg.min)持續(xù)輸注；采用這些方法，100-120秒即可出現(xiàn)意識消失。在病人蘇醒前10分鐘應(yīng)停止輸注。誘導(dǎo)后以0.4mg/kg-1.h-1微量泵維持麻醉。第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日麻醉維持劑量與用法靶控輸注：以效應(yīng)室濃度0.4mg／L的速度行依托咪酯的靶控輸注，插管、切皮、縫