心血管危重急癥超聲心動圖應(yīng)用與臨床決議

北京大學(xué)人民醫(yī)院朱天剛心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第1頁心腦血管疾病發(fā)生率逐年增加，使得心血管危重急癥發(fā)生率也對應(yīng)增加。心血管危重急癥起病急，病情重，進展快，死亡率高。臨床需要對心血管危重急癥進行快速，準確診療，做出正確臨床決議，拯救病人生命。心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第2頁超聲心動圖，尤其是床邊超聲心動圖因為含有操作簡便、快捷，易于重復(fù)，花費較低等優(yōu)點在心血管危急重診診療和判別診療中發(fā)揮越來越主要作用。有時在心血管危重急癥疾病診療中起到關(guān)鍵或決定性作用。心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第3頁心血管危重急癥超聲心動圖適應(yīng)癥

不明原因暈厥或昏迷不明原因急性連續(xù)性胸痛急性心肌梗塞合并機械并發(fā)癥急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定不明原因呼氣困難急性左心功效衰竭心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第4頁不明原因暈厥或昏迷急性肺動脈栓塞嚴重主動脈狹窄肥厚梗阻型心肌病主動脈夾層左房黏液瘤心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第5頁不明原因急性連續(xù)性胸痛急性心肌梗死急性肺栓塞主動脈夾層食管疾病心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第6頁急性心肌梗死合并機械并發(fā)癥室間隔穿孔乳頭肌功效不全腱索斷裂假性室壁瘤心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第7頁急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定急性大塊肺栓塞急性心肌梗死乏氏竇瘤破裂二尖瓣腱索斷裂心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第8頁不明原因呼氣困難急性左心衰竭大量心包積液縮窄性心包炎左側(cè)大量胸腔積液肥厚型心肌病左房腫瘤心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第9頁一、急性心肌梗死急性心肌梗死超聲心動圖主要表現(xiàn)包含以下三個方面：1．急性心肌梗死早期局部心肌收縮功效障礙2．室壁厚度改變

3．左室收縮功效改變心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第10頁急性心肌梗死一旦出現(xiàn)機械并發(fā)癥，將嚴重威脅到病人生命，所以快速明確診療，對于治療決議有著非常主要意義。1．乳頭肌功效不全2．腱索/乳頭肌斷裂3.室間隔穿孔心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第11頁注意事項心功效測量方法學(xué)選擇－simpson’s法。二尖瓣脫垂分區(qū)。室間隔穿孔部位與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第12頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第13頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第14頁主動脈夾層心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第15頁概述主動脈夾層

(AorticDissection，AD)定義：發(fā)生于主動脈壁中層夾層血腫，這種剝離性血腫可沿主動脈壁及其分支延伸一定距離臨床表現(xiàn)：猛烈疼痛、休克、壓迫癥狀、缺血癥狀以及心功效不全癥狀等臨床特點：起病急、改變快、死亡率高，早期診療和治療對其預(yù)后非常主要

心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第16頁二主動脈夾層剝離常見病因主動脈夾層是因為主動脈中層囊性壞死，內(nèi)膜撕裂，血液進人中層形成血腫。馬凡氏綜合征、高血壓、妊娠、主動脈狹窄和縮窄、外傷、感染、介入治療等可促發(fā)或造成主動脈發(fā)生夾層剝離。心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第17頁病理分型

DeBakey分型:

Ⅰ型：起源于升主動脈，其血腫涉及至主動脈弓，并常涉及至更遠部位Ⅱ型：起源于升主動脈，其血腫只局限于升主動脈Ⅲ型：由主動脈左鎖骨下動脈起源處開始形成血腫，向下擴展至胸降主動脈（Ⅲa）或腹主動脈（Ⅲb）Stanford分型A型：不論起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型；B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。

DeBakey分型ⅠⅡⅢStanford分型AAB（a,b）心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第18頁

本病診療主要依據(jù)影像技術(shù)，即CT、MRI和超聲診療。超聲心動圖是診療主動脈夾層首選方法心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第19頁MRI心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第20頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第21頁觀察內(nèi)容:1.主動脈根部及近端升主動脈;2.胸降主動脈(部分病人可觀察到);3.并發(fā)癥:心包積液與主動脈瓣返流1心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第22頁CDFI區(qū)分真腔與假腔（TL:血流速度快，顏色鮮艷；FL:血流遲緩，顏色暗淡，有時甚至無血流信號出現(xiàn)）并發(fā)癥:主動脈瓣返流心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第23頁升主動脈夾層胸骨旁短軸觀：撕裂內(nèi)膜將主動脈腔分為真腔（TL）與假腔（FL）短軸切面上真腔形態(tài)相對規(guī)則，呈環(huán)形；彩色多普勒顯示真腔收縮期血流速度快，顏色鮮亮心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第24頁TEE能夠準確探查主動脈夾層入口與再入口上圖為胸降主動脈夾層：可見主動脈腔顯著擴張，撕裂血管內(nèi)膜將其分為真、假腔，真腔較小、假腔較大，彩色多普勒可見收縮期血流經(jīng)入口由真腔流入假腔假腔血流遲緩、淤滯，可見云霧影或附壁血栓心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第25頁3.1主動脈壁內(nèi)血腫（intramuralhematoma,ITH）圖中箭頭所表示局限于主動脈側(cè)壁血腫，未見撕裂血管內(nèi)膜，血腫回聲較均一心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第26頁依據(jù)主動脈夾層起源部位對其進行分型。DeBakey分型:Ⅰ型：起源于升主動脈，其血腫涉及至主動脈弓，并常涉及至更遠部位。Ⅱ型：起源于升主動脈，其血腫只局限于升主動脈。III型：由主動脈左鎖骨下動脈起源處開始形成血腫，向下擴展至胸降主動脈（IIIa）或腹主動脈（IIIb）。Stanford分型A型：不論起源于哪一部位，只要累及升主動脈者稱為A型。B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為B型。心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第27頁主動脈夾層超聲心動圖與臨床決議注意事項明確是否有主動脈夾層判斷病變范圍及類型識別入口與再入口區(qū)分真腔與假腔判斷假腔中有沒有血栓形成判斷有沒有主動脈瓣關(guān)閉不全及程度心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第28頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第29頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第30頁肺栓塞及其超聲心動圖診療

心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第31頁病因自體循環(huán)靜脈或右側(cè)心臟栓子機械性阻塞肺動脈，肺實質(zhì)血液供給受阻所致。肺梗死(門)為血栓栓塞件肺功脈堵塞所造成肺實質(zhì)出血性、壞死性實變，見于各種疾病造成深靜脈血栓形成，以下肢靜脈曲張，糖尿病，血液疾病，腫瘤，術(shù)后長久臥床，介入治療后局部壓迫等。心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第32頁基礎(chǔ)疾病與誘因（1）深靜脈血栓性靜脈炎（ＤＶＴ）主要是下肢骨盆部位靜脈炎（74.3％），ＤＶＴ發(fā)生ＰＥ機率高達44.7％--62.9％，故能夠認為ＤＶＴ是發(fā)生ＰＥ高危原因。（2）外科手術(shù)后，尤其是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖、膝部矯形術(shù)后PE發(fā)生率可達５％～１０％。心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第33頁創(chuàng)傷（骨折）慢性心臟病心力衰竭惡性腫瘤長久臥床突然起床靜脈留置導(dǎo)管口服避孕藥（為正常人４～７倍）心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第34頁肥胖、高脂血癥腎病綜合征糖尿病、高血壓妊娠，尤其是分娩、剖腹產(chǎn)后（為正常者7倍）真性紅細胞增多癥心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第35頁肺栓塞及其超聲心動圖診療定義肺栓塞（pulmonaryembolismPE）：是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征肺梗死（pulmonaryinfarction）：ＰＥ發(fā)生肺出血,或壞死者心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第36頁肺栓塞及其超聲心動圖診療大塊肺栓塞（massiveＰＥ）：栓塞２個肺葉或以上者，或小于２個肺葉伴血壓下降者（＜90ｍｍＨｇ或下降>40mmHg/15分鐘以上）非大塊肺栓塞（ｎｏｎ－ＭＰＥ）與次大塊肺栓塞，右室運動機能減退者肺動脈血栓形成。肺動脈原位血栓形成心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第37頁肺栓塞臨床診療心電圖－Is,IIIq,IIIt血氣分析－O2分壓減低血生化－D-二聚體升高影像學(xué)證據(jù)心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第38頁影像學(xué)診療肺動脈造影－金標準核醫(yī)學(xué)－肺通氣灌注掃描螺旋CT超聲心動心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第39頁肺動脈造影心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第40頁CT心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第41頁CT血管造影心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第42頁肺灌注掃描心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第43頁肺栓塞超聲心動圖表現(xiàn)：肺栓塞直接征象為超聲心動圖觀察到肺動脈內(nèi)血栓。常見于肺動脈主干極其左右分支。當前僅有個案報道。

心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第44頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第45頁肺栓塞超聲心動圖間接征象：慢性肺栓塞超聲心動圖特征：１右心擴大２肺動脈擴張３肺動脈高壓４右室壁肥厚５下腔靜脈擴張心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第46頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第47頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第48頁急性肺栓塞超聲心動圖特征１肺動脈高壓２右心擴大３右室舒張末期內(nèi)徑／左室舒張末期內(nèi)徑>0.6４室間隔運動消失或室間隔與左室后壁呈逆向運動心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第49頁５下腔靜脈搏動消失６右室室壁運動異常心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第50頁超聲心動圖診療肺栓塞適應(yīng)癥：１懷疑肺栓塞病人２不明原因暈厥病人３血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人４急性胸痛或呼吸困難，不能除外肺栓塞病人心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第51頁超聲心動圖在肺栓塞診療中作用和意義：１幫助診療肺栓塞２評價肺栓塞血流動力學(xué)改變３對肺栓塞進行初步危險分層４評價肺栓塞治療療效心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第52頁超聲心動圖在肺栓塞診療中價值

心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第53頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第54頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第55頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第56頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第57頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第58頁需處理問題：１肺栓塞面積大小或栓塞相關(guān)血管大小與超聲心動圖結(jié)構(gòu)改變之間關(guān)系２肺栓塞面積大小或栓塞相關(guān)血管大小與超聲心動圖血流動力學(xué)改變之間關(guān)系心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第59頁３臨床診療肺栓塞，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不伴有肺動脈高壓時，超聲心動圖如何診療。心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第60頁肺栓塞超聲心動圖表現(xiàn)與臨床決議心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第61頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第62頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第63頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第64頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第65頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第66頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第67頁心臟其它危重急診心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第68頁急性二尖瓣關(guān)閉不全

急性二尖瓣關(guān)閉不全可因腱索斷裂、急性感染性心內(nèi)膜炎、急性下壁心肌梗塞伴后乳頭肌功效不全(見急性心肌梗死)、外傷等引發(fā)。急性二尖瓣反流造成左心房壓和肺毛細血管嵌頓壓顯著升高，肺血管床壓力負荷過重而引發(fā)急性肺水腫。心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第69頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第70頁急性主動脈瓣關(guān)閉不全急性主動脈瓣關(guān)閉不全病因有外傷、主動脈夾層剎離、主動脈瓣自發(fā)性斷裂和脫垂等。超聲心動圖有利于明確病因、評定左心室大小和功效以及反流嚴重程度。心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第71頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第72頁法氏竇瘤破裂法氏竇由三個冠狀竇組成，分別為左冠狀竇，右冠狀竇和無冠狀竇，冠狀竇可因為中層彈性纖維退化，可引發(fā)其擴張，形成法氏竇瘤，因為主動脈壓力關(guān)系，深入發(fā)展可出現(xiàn)瘤體破裂。心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第73頁心血管危重急癥超聲心動圖的應(yīng)用與臨床決策第74頁因為主動脈收縮壓和舒張壓均