急性喉梗阻

耳鼻喉

錢(qián)海龍

急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)定義喉梗阻又名喉阻塞。因喉部及其周?chē)徑M織病變，使喉部通道（尤其是聲門(mén)部）發(fā)生狹窄或阻塞，引發(fā)呼吸困難者，稱(chēng)喉阻塞，亦稱(chēng)喉梗阻。它不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是一個(gè)癥狀如不速治，可引發(fā)窒息死亡。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)病因1、急性炎癥：急性會(huì)厭炎、急性喉管支氣管炎、白喉、咽后膿腫、咽旁膿腫、口底蜂窩織炎及頸部炎性腫脹。2、異物：下咽部、喉或氣管異物。3、外傷：頸部或喉部切割傷(刎頸或他殺)、扼勒(自縊或勒喉)、火器傷、爆炸傷、理化及醫(yī)源性損傷。4、腫瘤：喉乳頭狀瘤、喉癌，頸部或口咽部腫瘤壓迫。5、先天性疾?。合忍煨院泶Q、喉蹼。6、喉水腫：變態(tài)反應(yīng)性喉水腫，麻醉插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或手術(shù)操作不妥，損傷喉部粘膜。7、其它：如喉硬結(jié)病、喉痙攣、地方性甲狀腺腫等。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難為喉梗阻主要癥狀和體癥，主要表現(xiàn)為吸氣相延長(zhǎng)，其機(jī)制為喉部因炎癥或壓迫使喉腔變窄，吸入空氣量降低，正常情況下，聲帶邊緣略向上傾斜，因缺氧需要用力吸氣，聲帶邊緣被向下推移，使本已變窄得聲門(mén)變得更狹窄，致吸氣更困難。兒童會(huì)厭軟骨且向后傾，因用力吸氣使會(huì)厭更向后傾，致吸氣困難加重。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)癥狀1、吸氣期呼吸困難。2、吸氣期喉鳴。3、吸氣期鎖骨上下窩、胸骨上窩、劍突下及肋間軟組織凹陷。4、可有聲嘶。5、重癥缺氧者表現(xiàn)呼吸快而淺，心率快、脈無(wú)力，面蒼白、出汗、紫紺，甚至窒息、心衰死亡。

急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)呼吸困難分度一度：平靜時(shí)無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，活動(dòng)或哭鬧時(shí)有輕度呼吸困難。稍有吸氣性喉鳴及吸氣性胸廓周?chē)浗M織凹陷。二度：平靜時(shí)也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喘鳴及吸氣性胸廓周?chē)浗M織凹陷?；顒?dòng)時(shí)上述癥狀加重，但飲食、睡眠好，無(wú)煩躁不安表現(xiàn)，脈搏正常。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)呼吸困難分度三度：吸氣性呼吸困難顯著，喘鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等處軟組織凹陷顯著。出現(xiàn)煩躁不安、不易入睡、不愿進(jìn)食等表現(xiàn)。四度：患者有更為嚴(yán)重三度呼吸困難各癥狀，出現(xiàn)坐臥不安，手足亂動(dòng)，出冷汗，面色蒼白或紫紺等缺氧征象。最終昏迷，大小便失禁，窒息以至呼吸心跳停頓。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)診療依據(jù)病史、癥狀及體征，對(duì)喉梗阻診療并不困難，有時(shí)一望即可診療。輕者可予喉鏡檢驗(yàn)。重者檢驗(yàn)可加重呼吸困難，應(yīng)首先進(jìn)行搶救處理，解除喉阻塞后再做深入檢驗(yàn)。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)治療對(duì)急性喉阻塞病人必須盡快設(shè)法解除呼吸困難，嚴(yán)重者必須爭(zhēng)分奪秒使病人盡快設(shè)法解除其呼吸困難，使病人盡早脫離缺氧狀態(tài)，以挽救其生命。一度：明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行主動(dòng)治療，如炎癥引發(fā)者，應(yīng)主動(dòng)使用抗生素和足量類(lèi)固醇激素，控制炎性水腫，解除喉阻塞，普通不做氣管切開(kāi)。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)治療二度：主動(dòng)治療病因，普通炎性疾病，用類(lèi)固醇激素和抗生素治療，大都能夠防止做氣管切開(kāi)，但應(yīng)酌情做好氣管切開(kāi)術(shù)準(zhǔn)備工作。若為呼吸道異物，應(yīng)馬上取除。如為喉部腫瘤，可考慮作氣管切開(kāi)術(shù)。三度：炎癥引發(fā)喉梗阻，在嚴(yán)密觀察呼吸改變情況下，可先試用藥品治療和給氧，并做好氣管切開(kāi)術(shù)準(zhǔn)備。若經(jīng)保守治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或喉阻塞時(shí)間較長(zhǎng)，全身情況較差時(shí)應(yīng)及早手術(shù)，以免造成窒息或心力衰竭。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)治療四度：馬上行氣管切開(kāi)術(shù)，若病情十分擔(dān)心時(shí)，可先行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)給氧普通對(duì)喉梗阻，先給予氧氣吸入是完全必要，但只能作為輔助治療辦法。在喉梗阻較重，尤其是已出現(xiàn)紫紺時(shí)，單純給氧應(yīng)慎重。所以時(shí)血中二氧化碳濃度已高，呼吸中樞對(duì)CO2已不敏感，靠缺氧（低氧血癥）刺激頸動(dòng)脈體及主動(dòng)脈體化學(xué)感受器來(lái)維持呼吸中樞興奮。如單純給氧，尤其是突然吸入高濃度、高流量氧，則使缺氧興奮化學(xué)感受器作用減弱，通氣量更少，二氧化碳潴留更多，則呼吸更受抑制，直至停頓。唯一有效方法是快速解除喉阻塞，使肺泡有足夠氣體交換，快速排出體內(nèi)過(guò)多二氧化碳。所以單純給氧并非一定有效和首要。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥1、傷口出血：多因術(shù)中止血不徹底或術(shù)后病人猛烈咳嗽引發(fā)。繼發(fā)性血管糜爛大出血需主動(dòng)手術(shù)治療，死亡率較高。2、套管拖出：套管常因咳嗽、掙扎、皮下氣腫、套管過(guò)短、套關(guān)系帶過(guò)松或病人自行將套管拔出等原因。檢驗(yàn)方法：將小片棉絮置于套管口，如棉絮不動(dòng)，標(biāo)示已脫出。應(yīng)立刻設(shè)法重新插入。有困難時(shí)，應(yīng)將縫合切口拆開(kāi)。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥3、皮下氣腫：是氣管切開(kāi)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，約占14%，是因?yàn)闅怏w進(jìn)入皮下組織產(chǎn)生氣腫。輕者僅于頸部切口附近，重者可延及枕、頜、面、胸、背腹等處。甚至可涉及大腿。皮下氣腫本身無(wú)生命危險(xiǎn)，但嚴(yán)重時(shí)常合并有氣胸、縱膈氣腫，甚至心包內(nèi)積氣，可危及生命。對(duì)皮下氣腫應(yīng)嚴(yán)密觀察其發(fā)展，并注意有沒(méi)有其它處氣腫存在。皮下氣腫可發(fā)生于手術(shù)當(dāng)初，也可發(fā)生在術(shù)后1—2天。約6—8天完全吸收，氣腫嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)拆除切口縫線(xiàn)，以利氣體溢出。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥皮下氣腫原因是：1、暴露氣管時(shí)分離氣管前軟組織過(guò)多。2、氣管切口過(guò)長(zhǎng)，空氣自切口兩端進(jìn)入皮下組織。3、套管太短，易從氣管切口脫出，氣體易進(jìn)入軟組織。4、切開(kāi)氣管或插入套管后引發(fā)猛烈咳嗽，易促使氣腫形成。5、縫合皮膚切口過(guò)緊。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)術(shù)后并發(fā)癥4、縱隔氣腫和氣胸：是氣管切開(kāi)術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，小兒多見(jiàn)，影響呼吸和循環(huán)。嚴(yán)重者可造成死亡，雙側(cè)氣胸較單側(cè)更為危險(xiǎn)。發(fā)生原因以下：1、直接由頸部創(chuàng)口進(jìn)入。2、損傷胸膜頂。3、肺泡破裂（患者呼吸困難和猛烈咳嗽引發(fā)）。若氣體量少，且無(wú)癥狀，可不予處理。若氣體量逐步增加，有顯著癥狀時(shí)，應(yīng)主動(dòng)去除病因，完全解除呼吸道阻塞，請(qǐng)胸外科幫助行放氣手術(shù)。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)氣管切開(kāi)步驟將正規(guī)氣管切開(kāi)一氣呵成于一個(gè)步驟，為便于明了手術(shù)操作，分為7步敘述：1、術(shù)者用左手拇指及中指固定喉及氣管在頸前正中線(xiàn)上，并將其兩旁大血管向后推至胸鎖乳突肌之下。2、循中線(xiàn)自甲狀軟骨切跡至胸骨上切跡處以刀切開(kāi)皮膚及氣管前組織，此時(shí)出血較多，但妨礙不大。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)氣管切開(kāi)步驟3、術(shù)者用左手食指觸摸氣管環(huán)，如遇甲狀腺峽可推之向上、向下，甚或?qū)⒅袛唷?、刀尖隨左手食指導(dǎo)引，沿氣管環(huán)正中仔細(xì)切開(kāi)2~3個(gè)氣管環(huán)。切開(kāi)氣管環(huán)時(shí)，為了防止用力過(guò)分，右手應(yīng)固定于病人頸部。5、氣管切開(kāi)后普通切口均緊閉，必須用張開(kāi)器或血管鉗將之撐開(kāi)。如無(wú)，可將刀柄插入切口稍加轉(zhuǎn)動(dòng)，即可分開(kāi)氣管切口。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)氣管切開(kāi)步驟此時(shí)病人必會(huì)有咳嗽、出血和大量氣體咳出，待空氣流通片刻后，即可插入適合套管。若無(wú)套管可用適當(dāng)代用具，如橡皮管、打斷茶壺嘴、竹管等插入氣管內(nèi)。6、如病人呼吸停頓，需馬上施行人工呼吸。保持套管通暢。頭放低位以免血液流入肺部，并以紗布緊填于創(chuàng)口及套管之間止血。7、呼吸恢復(fù)后，速做止血處理。急性喉梗阻專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)遇喉阻塞病情危急者，可先行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，以使呼吸困難快速得到緩解，但不適于小兒病人。手術(shù)方法以下：體位：普通采取仰臥位，頭向后伸，肩部墊高。方法：左手中指及拇指固定喉部，食指沿頸前中線(xiàn)摸清環(huán)甲間隙后，用中指及拇指將該處皮膚縱行挾起，以尖刀做橫切口，切開(kāi)皮膚。固定環(huán)狀軟骨，用銳頭剪刀刺穿環(huán)甲膜，向下、向后伸入聲門(mén)下腔，將剪刀撐開(kāi)，插入適當(dāng)氣管套管。急性喉梗阻