1心力衰竭課程第1頁

心力衰竭

HeartFailure哈醫(yī)大二院心內(nèi)科尹新華

2心力衰竭課程第2頁3心力衰竭課程第3頁

心臟血液循環(huán)4心力衰竭課程第4頁當心力衰竭發(fā)生時······當心力衰竭發(fā)生時······5心力衰竭課程第5頁當心力衰竭發(fā)生時······6心力衰竭課程第6頁心力衰竭概念

各種心臟疾病造成心功效不全綜合征。在靜脈回流量前提下，心臟收縮和/或舒張能下降，引發(fā)心排血量降低，組織器官灌不足，不能滿足機體代謝需要，同時伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血臨床病理生理綜合征。7心力衰竭課程第7頁

心力衰竭危害心力衰竭

心律失常住院增加生活質(zhì)量降低影響器官功效癥狀死亡心律失常生活質(zhì)量降低影響器官功效癥狀死亡住院增加8心力衰竭課程第8頁泵衰竭

59%

心律失常

13%

猝死

13%死亡率及死亡原因2年2年6年6年心衰診療2年后死亡率男性40%，女性35%心衰診療6年后死亡率男性85%，女性70%心衰病人年死亡率NYHAII-III級10-25%NYHAVI級40-50%9心力衰竭課程第9頁

流行病學(xué)65歲以上老年人7.4%心衰人群發(fā)病率1.5-2%10心力衰竭課程第10頁

主要內(nèi)容總論慢性心力衰竭急性左心衰竭舒張性心力衰竭11心力衰竭課程第11頁總論

基本病因誘因病理生理機制分類心功效分級12心力衰竭課程第12頁

從心衰機制上分類收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭13心力衰竭課程第13頁基本病因收縮性前負荷后負荷每搏輸出量心輸出量14心力衰竭課程第14頁

基本病因原發(fā)性心肌損害心臟負荷過重

炎癥、缺血、壞死·····前負荷、后負荷增加15心力衰竭課程第15頁

誘因感染：呼吸道感染---最常見心律失常心臟負荷增加合并其它疾病電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)藥品16心力衰竭課程第16頁第一階段（解剖學(xué)階段）--20世紀70年代以前第二階段（血流動力學(xué)階段）--20世紀70年代至90年代第三階段（神經(jīng)體液階段）--20世紀90年代以后第四階段（分子生物學(xué)階段？）--未來

--基因在心衰中改變

--基因治療？心肌細胞移植?心衰理論和實踐發(fā)展17心力衰竭課程第17頁病理生理機制LVEDVLVEDP正常心力衰竭Frank-Staling機制18心力衰竭課程第18頁

心力衰竭發(fā)生機制神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心力衰竭心功效受損、心肌缺血、心律失常高血壓心肌梗塞血流動力學(xué)負荷過重神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心力衰竭心功效受損、心肌缺血、心律失常心肌細胞壞死心肌細胞肥厚心肌間質(zhì)纖維化冠狀動脈增厚毛細血管生長不足心肌重塑進展、心力衰竭心功效受損、心肌缺血、心律失常高血壓心肌梗塞血流動力學(xué)負荷過重神經(jīng)內(nèi)分泌激活19心力衰竭課程第19頁神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性增強交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管擔心素-醛固酮（RAS）體液因子改變20心力衰竭課程第20頁

交感神經(jīng)系統(tǒng)與心力衰竭心肌收縮力↑、心率↑心肌細胞毒性心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮β1受體

β2受體

α1受體去甲腎上腺素↑外周血管收縮21心力衰竭課程第21頁

RAS系統(tǒng)與心力衰竭心臟組織及細胞重塑腎素AngIAngII血管擔心素原ACE22心力衰竭課程第22頁

體液因子與心力衰竭水鈉潴留外周血管收縮后負荷增加心肌細胞肥大增生心臟重塑內(nèi)皮素(ET)擴張血管排鈉增加后負荷降低拮抗血管擔心素Ⅱ心功效改進心功效失代償水鈉潴留外周血管收縮后負荷增加心肌細胞肥大增生心臟重塑腦鈉肽心功效失代償水鈉潴留心肌細胞肥大增生心肌細胞肥大增生精氨酸加壓素(AVP)外周血管收縮后負荷增加心功效失代償水鈉潴留內(nèi)皮素(ET)心臟重塑心肌細胞肥大增生23心力衰竭課程第23頁

心室重塑與心力衰竭表現(xiàn)為：心臟幾何形狀改變心室肌反應(yīng)性肥大和擴大

心力衰竭基本機制

概念：因為一系列復(fù)雜分子和細胞機制造成心肌結(jié)構(gòu)、功效和表型改變。包含心肌細胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)再表示，細胞外基質(zhì)和組成改變。

24心力衰竭課程第24頁EF降低和左心室重塑之間關(guān)系SV100EF60%SV100EF40%SV100EF25%SV:收縮期容量;EF:射血分數(shù)25心力衰竭課程第25頁正常左心功效不全代償性心力衰竭失代償性心力衰竭頑固性心力衰竭慢性心力衰竭個階段演變26心力衰竭課程第26頁I級

活動量不受限制II級

活動量輕度限制III級

活動量重度限制但休息時無癥狀I(lǐng)V級

不能從事體力活動休息時即有癥狀心功效分級NYHA27心力衰竭課程第27頁心衰的分類急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭28心力衰竭課程第28頁慢性心力衰竭ChronicHeartFailure(CHF)分類左心衰竭右心衰竭治療29心力衰竭課程第29頁左心衰竭右心衰竭全心衰竭CHF分類30心力衰竭課程第30頁肺淤血

心排出量減低組織器官灌注不足左心衰竭31心力衰竭課程第31頁

肺淤血

32心力衰竭課程第32頁

左心衰竭臨床表現(xiàn)

咳嗽、咯痰--白色漿液性泡沫樣痰

咯血—大咯血（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂）乏力、倦怠少尿及腎功損害呼吸困難①勞力性呼吸困難—最早②夜間陣發(fā)性呼吸困難③端坐呼吸

④急性肺水腫33心力衰竭課程第33頁

左心衰竭體征

心臟體征---心臟擴大、

心率增快、交替脈、

心尖區(qū)舒張期奔馬律、基礎(chǔ)心臟病體征肺部體征---肺部濕性羅音（移動性）中樞性紫紺34心力衰竭課程第34頁

輔助檢驗胸部正側(cè)位片超聲心動圖血流動力學(xué)測定心電圖35心力衰竭課程第35頁胸部X線片---心臟擴大36心力衰竭課程第36頁胸部X線片---肺淤血

37心力衰竭課程第37頁

超聲心動圖（UCG）

評價心功效心臟擴大：左房和/或左室擴大收縮功效下降：EF<50%舒張功效下降：E/A比值下降（>1.2）38心力衰竭課程第38頁39心力衰竭課程第39頁40心力衰竭課程第40頁血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）左心房壓（LAP）肺動脈壓（PA）肺動脈楔壓（PAWP）動脈血壓（ABP）41心力衰竭課程第41頁球囊漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganzcatheter）42心力衰竭課程第42頁左心衰竭診療及判別診療

診療：

癥狀---呼吸困難

體征---雙肺啰音、左心擴大、心率快輔助檢驗---左心擴大、肺淤血判別診療：

①支氣管哮喘---氨茶堿、嗎啡②支氣管炎、肺炎43心力衰竭課程第43頁

右心衰竭臨床表現(xiàn)消化道癥狀--消化道淤血食欲不振惡心、嘔吐腹脹肝區(qū)脹痛體循環(huán)淤血勞力性呼吸困難44心力衰竭課程第44頁

右心衰竭體征水

腫--下肢下垂性、對稱性、壓陷性浮腫

最早出現(xiàn)---踝部水腫胸腔積液、腹腔積液、心包積液45心力衰竭課程第45頁頸靜脈征---頸靜脈怒張、頸靜脈搏動肝頸靜脈反流征陽性46心力衰竭課程第46頁肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化周圍性紫紺心臟性惡液質(zhì)47心力衰竭課程第47頁右心衰竭診療及判別診療診療：體循環(huán)淤血體征+右心擴大體循環(huán)淤血體征

水腫頸靜脈怒張、頸靜脈搏動肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大伴壓痛心源性肝硬化

48心力衰竭課程第48頁右心衰竭判別診療

①心包積液

②縮窄性心包炎③肝硬化腹水49心力衰竭課程第49頁

治療目標及標準抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活病因治療‘減輕心臟負荷增加心肌收縮力治療目標延緩左室重塑提升生活質(zhì)量降低并發(fā)癥降低死亡率50心力衰竭課程第50頁

病因治療基礎(chǔ)心臟病治療去除誘發(fā)原因51心力衰竭課程第51頁

減輕心臟負荷治療休息限鹽----〈6g/天利尿劑血管擴張劑52心力衰竭課程第52頁

利尿劑排水排鈉、減輕液體潴流體征保鉀利尿劑（安體舒通）（氨苯喋啶）

噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）袢利尿劑（速尿）53心力衰竭課程第53頁

利尿劑應(yīng)用注意事項利尿劑副作用水及電解質(zhì)紊亂影響血脂和血糖代謝抑制尿酸排泄54心力衰竭課程第54頁

血管擴張劑〖適應(yīng)證〗原發(fā)性心肌損害瓣膜返流性心臟病〖禁忌證〗血容量不足低血壓腎功效衰竭左室流出道、流入道梗阻〖種類〗硝酸酯類硝普鈉ACE-I55心力衰竭課程第55頁增強心肌收縮力藥品洋地黃制劑地高辛西地蘭

非洋地黃類制劑腎上腺素能受體興奮劑多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)56心力衰竭課程第56頁

洋地黃類藥品【作用機理】 正性肌力作用--抑制Na-K-ATP酶抑制房室傳導(dǎo)作用興奮迷走神經(jīng)作用57心力衰竭課程第57頁

洋地黃類藥品【適應(yīng)癥】①各種原因收縮性心力衰竭②快速性室上性心律失常---房顫、房撲、室上速58心力衰竭課程第58頁洋地黃類藥品應(yīng)用禁忌癥①Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯②病態(tài)竇房結(jié)綜合征③肥厚型梗阻型心肌病④單純二尖瓣狹窄伴竇性心律者⑤AMI最初24小時內(nèi)⑥預(yù)激綜合癥伴房顫、房撲⑦洋地黃中毒與過敏59心力衰竭課程第59頁

洋地黃中毒①心律失常②心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二聯(lián)律房速伴2：1傳導(dǎo)阻滯非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速房顫伴Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯遲緩性心律失常：Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯心臟表現(xiàn)60心力衰竭課程第60頁洋地黃中毒心電圖表現(xiàn)61心力衰竭課程第61頁

洋地黃中毒心臟外表現(xiàn)①胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐②視覺改變黃綠色視③神經(jīng)系統(tǒng)改變頭痛、頭暈、失眠、嗜睡測定血藥濃度62心力衰竭課程第62頁

洋地黃中毒處理①停用洋地黃類藥品+利尿劑②控制心律失常

快速性心律失常處理補鉀利多卡因苯妥英鈉普魯卡因酰胺③地高辛抗體

④普通禁用電除顫遲緩性心律失常處理補鉀（低濃度）阿托品異丙基腎上腺素63心力衰竭課程第63頁CHF當代治療—拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)β受體阻滯劑ACEI或ARB醛固酮拮抗劑---改進生存率，降低病死率!64心力衰竭課程第64頁β受體阻滯劑在心衰中應(yīng)用①拮抗過代償交感兒茶酚胺系統(tǒng)，降低兒茶酚胺釋放②間接抑制RAS系統(tǒng)③改進心臟重構(gòu)、保護心肌細胞④一定抗心律失常作用⑤卡維地洛有擴血管和抗氧化作用65心力衰竭課程第65頁EF值時間1周3個月β受體阻滯劑在心衰中應(yīng)用66心力衰竭課程第66頁

心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮β1受體

β2受體

α1受體美托洛爾(倍它樂克)比索洛爾（康可)心得安卡維地洛(達力全)β受體阻滯劑分類67心力衰竭課程第67頁β受體阻滯劑在心衰中應(yīng)用

注意事項小劑量開始逐步增量不可突然停藥影響血脂和血糖代謝重度水腫不可應(yīng)用禁忌癥支氣管哮喘心動過緩二度以上房室傳導(dǎo)阻滯病竇慎用瓣膜病、先天性心臟病等以血流動力學(xué)紊亂為主心力衰竭適應(yīng)癥高血壓、冠心病、原發(fā)性擴張型心肌病等原因引發(fā)慢性心力衰竭（NYHAII-III）68心力衰竭課程第68頁CHF當代藥品治療1--ACEI或ARB

作用機制

①改進心室及血管重構(gòu)②抑制交感神經(jīng)興奮性③抑制醛固酮產(chǎn)生④擴張小動脈、減輕心臟負荷AngIAngII血管擔心素原AT受體ACEIARB緩激肽失活靶器官69心力衰竭課程第69頁CHF當代藥品治療-ACEI或ARB

副作用咳嗽---干咳（ARB）換用ARB低血壓、腎功效一過性惡化、高鉀禁忌癥低血壓無尿性腎功效衰竭（血肌酐>225）血鉀>5.5mmol/l雙側(cè)腎動脈狹窄妊娠哺乳期婦女70心力衰竭課程第70頁當代藥品治療3--醛固酮拮抗劑①改進心臟及血管重構(gòu)②顯著延長患者壽命③使用方法：

螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg每日1-2次口服71心力衰竭課程第71頁終末期心力衰竭當代治療①心臟再同時化治療（CRT）②植入式除顫復(fù)律起搏器(ICD）③

主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）④人工輔助循環(huán)⑤左心室部分切除術(shù)(左心室減容術(shù))⑥心臟移植72心力衰竭課程第72頁心臟再同時化治療（CRT）

--雙心室起搏、三腔起搏

73心力衰竭課程第73頁植入式除顫復(fù)律起搏器(ICD）預(yù)防心臟猝死74心力衰竭課程第74頁主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）75心力衰竭課程第75頁人工輔助循環(huán)---埋藏式左心輔助泵76心力衰竭課程第76頁

左心室部分切除術(shù)Per-operation

post-operation

77心力衰竭課程第77頁

心臟移植78心力衰竭課程第78頁急性左心衰竭Acuteleftheartfailure病因臨床表現(xiàn)分級治療79心力衰竭課程第79頁

急性左心衰竭病因急性彌漫性心肌損害急性機械性阻塞急性容量負荷過重急性心室舒張受限80心力衰竭課程第80頁肺水腫81心力衰竭課程第81頁急性左心衰竭臨床表現(xiàn)嚴重呼吸困難、端坐呼吸面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、極度煩燥不安粉紅色泡沫樣痰心尖部舒張期奔馬律兩肺充滿濕羅音、哮鳴音血壓下降、心源性休克

82心力衰竭課程第82頁83心力衰竭課程第83頁急性左心衰竭Killip分級分級臨床表現(xiàn)Ⅰ級雙肺底清楚，血壓不下降Ⅱ級雙肺底濕性羅音，血壓不下降Ⅲ級濕性羅音超出1/2肺野，血壓不下降---急性肺水腫Ⅳ級濕性羅音超出1/2肺野，血壓下降---心源性休克84心力衰竭課程第84頁

急性左心衰竭治療半臥位、坐位高流量、高濃度酒精消泡沫吸氧鎮(zhèn)靜 嗎啡5-10mg靜注

快速利尿+強心劑+血管擴張劑

速尿iv西地蘭iv硝普鈉ivgtt解除支氣管痙攣氨茶堿 IABP85心力衰竭課程第85頁舒張性心力衰竭Diastlicheartfailure病因發(fā)病機制臨床特點治療86心力衰竭課程第86頁引發(fā)心臟舒張功效障礙原因①心包原因：②間質(zhì)浸潤性改變：③心內(nèi)膜原因：④心肌原因：肥厚、缺血、心臟老化、間質(zhì)增生等肥厚型心肌病、高血壓性心臟病、冠心病、糖尿病心肌病、主動脈瓣狹窄、衰老等87心力衰竭課程第87頁

舒張功效障礙機制主動舒張功效障礙被動舒張功效障礙心室肥厚心室肌順應(yīng)性減低心室充盈障礙左室舒張末壓增高心肌缺血

能量供給不足主動舒張功效受損

肺淤血肺循環(huán)高壓呼吸困難88心力衰竭課程第88頁舒張性心力衰竭臨床特點占心力衰竭30--50%，多見于老年人主要臨床表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難、運動耐量下降超聲心動圖：①左房擴大，左室內(nèi)經(jīng)正常②相對室壁厚度增加（IVS＋LVPW厚度／LVED內(nèi)徑>0.45）③多普勒超聲示二尖瓣跨瓣血流A峰>E峰④射血分數(shù)≥50%89心力衰竭課程第89頁

舒張性心力衰竭治療

去除病因與誘因控制血壓、改進心肌缺血、控制心律失常逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、改進舒張功效ACE-Iβ-受體阻滯劑鈣拮抗劑減輕肺淤血硝酸酯類利尿劑普通禁用正性肌力藥品90心力衰竭課程第90頁

小結(jié)病因誘因心功效分級臨床表現(xiàn):左心衰--呼吸困難+肺淤血+左心擴大右心衰--體循環(huán)淤血癥治療標準藥品應(yīng)用洋地黃中毒急性左心衰竭臨床表現(xiàn)及搶救治療舒張性心力衰竭診療及治療91心力衰竭課程第91頁

思索題左心衰竭病人為何能夠出現(xiàn)大咯血？怎樣治療？心力衰竭當代藥品治療優(yōu)勢是什么？

有哪些方法？92心力衰竭課程第92頁Nopains,Nogains.93心力衰竭課程第93頁復(fù)習(xí)題：A1型題高動力循環(huán)狀態(tài)常見于A.高血壓?、笃贐.慢性貧血C.肺動脈高壓D.主動脈關(guān)閉不全E.動脈導(dǎo)管未閉右心衰竭較早出現(xiàn)癥狀體征是A.眼瞼水腫B.腹水、胸水C.肝頸靜脈回流征陽性D.肝大E.踝部水腫94心力衰竭課程第94頁擴血管藥品在以下哪種疾病中應(yīng)慎用A.二尖瓣重度關(guān)閉不全B.二尖瓣重度狹窄C.主動脈重度關(guān)閉不全D.室缺E.擴張型心肌病長久應(yīng)用增加心力衰竭患者死亡率藥品是A.洋地黃B.β受體阻滯劑C.ACEID.多巴胺E.硝酸酯類復(fù)習(xí)題：A1型題95心力衰竭課程第95頁以下哪項不是洋地黃禁忌證A.病態(tài)竇房結(jié)綜合征B.重度二尖瓣狹窄伴心房纖顫C.肥厚梗阻性心肌病D.預(yù)激綜合征伴心房纖顫E.單純舒張性心力衰竭以下哪項與洋地黃中毒無關(guān)A.惡心、嘔吐B.心電圖ST段魚鉤樣