鼻咽癌09影像汪愛(ài)陽(yáng)鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)鼻咽癌我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一，含有顯著地域分布特征，我國(guó)廣東、廣西、湖南、福建、江西為世界鼻咽癌高發(fā)區(qū)。鼻咽癌最常發(fā)生于中年人，男性較多見(jiàn)，男女百分比約為2.5:1。已知發(fā)病原因有種族、遺傳、EB病毒感染及環(huán)境致癌原因。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)臨床表現(xiàn)本病早期癥狀較隱匿，中晚期因腫物侵犯范圍不一樣而表現(xiàn)各異?；颊咴诰驮\時(shí)往往以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，其它臨床癥狀有：回縮性血涕、鼻塞、鼻出血、等鼻部癥狀，晚期可有耳鳴、單側(cè)聽(tīng)力減退或喪失等耳部癥狀。腫瘤侵犯神經(jīng)可引發(fā)聲音嘶啞、吞咽困難等咽喉部癥狀，以及頭痛、面麻、舌偏斜、眼臉下垂、復(fù)視等神經(jīng)癥狀。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)鼻咽癌病理學(xué)及臨床概要腫瘤侵犯鼻咽側(cè)壁咽鼓管口阻塞滲出性中耳炎聽(tīng)力耳鳴破裂孔或蝶骨海綿竇、視神經(jīng)孔、眶上裂區(qū)IIIIIIVVVI

即視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、頭痛、面部麻木、突眼頸靜脈孔區(qū)及舌下神經(jīng)孔區(qū)骨質(zhì)IXXXI鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)分類：鼻咽癌絕大多數(shù)起源于呼吸道柱狀上皮，組織學(xué)上分為鱗癌、腺癌、泡狀核細(xì)胞癌和未分化癌，東方人以未分化癌最為常見(jiàn)。本病好發(fā)于鼻咽隱窩和頂壁。鼻咽癌發(fā)展可分為：

上行型：向上侵及顱底骨質(zhì)及腦神經(jīng)下行型：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上下行型：兼有顱底、腦神經(jīng)侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限型：局限于鼻咽部鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)轉(zhuǎn)移蔓延：1向前蔓延侵及鼻腔，經(jīng)蝶腭孔侵犯翼腭窩，經(jīng)眶下裂侵及眶尖，經(jīng)眶上裂進(jìn)入海綿竇；2向外側(cè)蔓延主要侵犯咽旁間隙；3向后外方蔓延至莖突后間隙并可使IX~XII對(duì)腦神經(jīng)受難；4向后侵犯椎前肌肉及筋膜；5向下蔓延侵及口腔；6向上蔓延侵及顱底或經(jīng)卵圓孔、破裂孔進(jìn)入海綿竇、經(jīng)頸靜脈孔進(jìn)入顱后窩轉(zhuǎn)移以淋巴道多見(jiàn)，先到咽喉壁淋巴結(jié)，然后至頸深上淋巴結(jié)及其它淋巴結(jié)；也可沿血行轉(zhuǎn)移至肝、骨等處。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)向前正側(cè)

后鼻孔、鼻中隔以及翼突向前上方篩竇、眼眶及球后向上方蝶骨底、蝶竇、蝶鞍、海綿竇向外側(cè)莖突前間隙、翼內(nèi)外肌、上頜竇、咬肌、顳頜窩等向后外方動(dòng)脈鞘區(qū)向后上方枕骨斜坡后顱窩腫塊腫瘤在鼻咽部發(fā)生后侵犯：向下軟硬腭、懸雍垂、扁桃體鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)正常鼻咽部CT解剖翼外板咽旁間隙咽鼓管咽口翼內(nèi)肌咽鼓管圓枕咽隱窩頭長(zhǎng)肌鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)咽旁間隙咽鼓管咽口咽鼓管圓枕咽隱窩鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)鼻咽部正常影像表現(xiàn)

CT（骨窗）棘孔卵圓孔斜坡頸動(dòng)脈管骨性咽鼓管破裂孔眶下裂翼上頜間隙頸靜脈孔舌下神經(jīng)孔鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)重點(diǎn)鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)影像學(xué)表現(xiàn)x線：慣用檢驗(yàn)有鼻咽側(cè)位片及顱底攝片。鼻咽側(cè)位片可見(jiàn)鼻咽頂后壁軟組織增厚，氣道變窄。顱底片可見(jiàn)鼻咽側(cè)壁增厚，咽腔不對(duì)稱，可同時(shí)觀察顱底骨質(zhì)破壞，多為卵圓孔、棘孔開大，骨皮質(zhì)白線消失，巖椎尖部骨質(zhì)侵蝕破壞及破裂孔開大，有利于對(duì)鼻咽癌分期、制訂放射治療計(jì)劃、隨訪患者和評(píng)價(jià)預(yù)后。體層照片對(duì)顯示鼻咽頂后壁軟組織增厚有一定診療價(jià)值，亦能發(fā)覺(jué)骨質(zhì)破壞情況。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)CT:表現(xiàn)依腫瘤大小及其侵及范圍而異。1咽隱窩變淺、消失：鼻咽癌最好發(fā)生于咽隱窩，早期在粘膜生長(zhǎng)，可引發(fā)咽隱窩變淺、閉塞，失去正常對(duì)稱外觀。2鼻咽側(cè)壁增厚：腫瘤向粘膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)致粘膜增厚，包含咽鼓管圓枕增厚、僵直、表面不光整，咽鼓管咽口狹宅或閉塞。3鼻咽腔內(nèi)軟組織腫塊：中、晚期可見(jiàn)顯著軟組織腫塊，平掃多為等密度，以咽隱窩為中心突入鼻咽腔，致鼻咽腔不對(duì)稱、狹窄或閉塞。腫物與頸部肌肉密度大致相仿，普通無(wú)鈣化或囊變，多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍組織分界不清。4顱底骨質(zhì)破壞：鼻咽癌可沿神經(jīng)、血管周圍間隙蔓延，致使顱底骨性孔、道擴(kuò)大或破壞，好發(fā)于卵圓孔、破裂孔、頸動(dòng)脈管、蝶骨大翼等，向后發(fā)展可破壞頸靜脈孔，向頸部發(fā)展可破壞斜坡、蝶骨等。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)5顱內(nèi)侵犯：常累及海綿竇、蝶葉、橋小腦角等處。冠狀面增強(qiáng)掃描顯示很好。6增強(qiáng)掃描：腫塊可見(jiàn)不一樣程度強(qiáng)化，多為輕、中度強(qiáng)化，密度不均勻，可幫助與正常組織區(qū)分。7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鼻咽癌早期即可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，咽后組淋巴結(jié)外組是首站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其它常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為頸深及頸后三角區(qū)淋巴結(jié)等，多呈等密度，增強(qiáng)掃描輕、中度強(qiáng)化，內(nèi)部密度多均勻，可有小低密度區(qū)。8繼發(fā)表現(xiàn)：因?yàn)榘┠[侵及咽鼓管咽口，使中耳腔壓力降低，腔內(nèi)積液，造成分泌性中耳炎；當(dāng)癌腫造成鼻竇引流不暢時(shí)，可伴發(fā)鼻竇炎癥或積液。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)咽隱窩，咽隱窩變淺、消失鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)軟組織腫塊鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)右側(cè)顱底骨質(zhì)破壞鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)侵犯周圍鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)腫大淋巴結(jié)淋巴結(jié)鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)增強(qiáng)掃描平掃鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)動(dòng)脈期鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)靜脈期鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)延遲期鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)MRI1腫瘤信號(hào)：腫瘤在T1WI多呈低中信號(hào)，T2WI呈中、高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后病灶呈輕、中度強(qiáng)化或顯著強(qiáng)化，腫塊大者，信號(hào)可不均勻，中間見(jiàn)壞死灶。增強(qiáng)檢驗(yàn)有利于顯示病灶范圍、侵犯程度及周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，可清楚顯示粘膜下腫瘤并有利于判別診療。2顱底骨質(zhì)破壞：表現(xiàn)為低信號(hào)骨皮質(zhì)不完整或髓質(zhì)高信號(hào)脂肪消失。MRI顯示莖突、翼板等小骨結(jié)構(gòu)破壞不及CT，但顯示斜坡、巖骨尖等骨松質(zhì)改變優(yōu)于CT。3顱內(nèi)侵犯：MRI冠狀面最易顯示腫瘤自鼻咽部向顱內(nèi)侵犯情況。增強(qiáng)掃描后顱內(nèi)病灶強(qiáng)化較顯著，更易顯示顱內(nèi)侵犯范圍。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)4頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：在T1WI為低或略低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，中央液化壞死灶信號(hào)更高，MRI可顯示CT不能發(fā)覺(jué)咽后外側(cè)淋巴結(jié)。5MRI對(duì)放療后評(píng)價(jià)：放射治療是鼻咽癌行之有效治療方法。對(duì)顱底和顱內(nèi)侵犯能作出清楚顯示，對(duì)放療后纖維化組織和腫瘤殘留、復(fù)發(fā)判別提供愈加客觀依據(jù)。MRI對(duì)判別腫瘤復(fù)發(fā)有主要價(jià)值，正確率可達(dá)80%以上。腫瘤T2WI高信號(hào)，而纖維化為低信號(hào)，增強(qiáng)掃描后前者呈輕中度強(qiáng)化，而后者無(wú)強(qiáng)化。另外，MRI檢驗(yàn)對(duì)于了解鼻咽癌放療后腦損傷有很大幫助。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)T1鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)T2鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)T2橫斷面鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)腫瘤侵犯咽旁組織T1T2鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第32頁(yè)咽旁淋巴結(jié)腫大鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第33頁(yè)增強(qiáng)T1T2增強(qiáng)鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第34頁(yè)診療X線平片鼻咽癌診療價(jià)值不大，已被CT、MRI取代。MRI可作為首選檢驗(yàn)方法，因?yàn)槠浣M織分辨率高，顯示腫瘤侵犯范圍及病變沿神經(jīng)和軟組織延伸情況要優(yōu)于CT。MRI在鼻咽癌顱底骨髓浸潤(rùn)診療上含有顯著優(yōu)勢(shì)，但CT顯示骨細(xì)小結(jié)構(gòu)優(yōu)于MRI及平片，如觀察顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有沒(méi)有破壞應(yīng)首選CT。

鼻咽鏡下活檢可取得明確病理診療。影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：了解腫物向深部浸潤(rùn)范圍，明確腫瘤分期及幫助制訂治療計(jì)劃。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第35頁(yè)顱底骨質(zhì)破壞比較CT：觀察骨皮質(zhì)敏感表現(xiàn)：骨質(zhì)密度減低或致密MRI：優(yōu)缺點(diǎn)：觀察骨皮質(zhì)敏感性較差，但觀察骨松質(zhì)破壞敏感，能夠早期發(fā)覺(jué)骨松質(zhì)破壞敏感序列：T1WI平掃表現(xiàn)：T1WI脂肪高信號(hào)降低鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第36頁(yè)判別診療1鼻咽血管纖維瘤a常見(jiàn)于男性青少年，有屢次鼻出血病史，影像檢驗(yàn)見(jiàn)鼻咽部軟組織腫塊，多伴有骨質(zhì)改變，有時(shí)與鼻咽癌相同。b鼻咽血管纖維瘤為壓迫性骨吸收破壞，多有骨質(zhì)變形鼻咽癌為侵蝕性骨質(zhì)破壞、消失。c增強(qiáng)掃描時(shí)：

鼻咽血管纖維瘤顯著強(qiáng)化，MRI掃描T2WI腫瘤呈高信號(hào)，內(nèi)部可摻雜低信號(hào)，呈椒鹽征，與鼻咽癌不一樣鼻咽癌僅輕、中度強(qiáng)化。椒鹽征：瘤體內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀或條狀血管流空影。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第37頁(yè)鼻咽血管纖維瘤鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第38頁(yè)2鼻咽部惡性淋巴瘤正常鼻咽部有淋巴組織，鼻咽部淋巴瘤常為全身淋巴瘤一部分，以青壯年多見(jiàn)。鼻咽癌和鼻咽部淋巴瘤單從腫瘤形態(tài)上極難判別，但淋巴瘤侵犯范圍廣泛，常侵犯鼻腔及口咽，病變多為軟組織彌漫性增厚，顱骨破壞少見(jiàn)。頸部淋巴結(jié)受侵區(qū)域同鼻咽癌相仿，但受侵淋巴結(jié)邊緣多規(guī)則，內(nèi)部密度較均勻，增強(qiáng)掃描多呈輕度強(qiáng)化。MRI掃描腫塊信號(hào)較均勻，表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)，T2WI等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化。如能在腫塊表面看到粘膜線，則需注意淋巴瘤可能。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第39頁(yè)鼻咽淋巴瘤鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第40頁(yè)3腺樣體肥大腺樣體是位于鼻咽頂部淋巴組織，腺樣體肥表現(xiàn)大鼻咽頂壁和后壁軟組織對(duì)稱性增厚，病變密度均勻，咽隱窩受壓變窄，不累及下方肌肉，亦無(wú)骨質(zhì)破壞。CT和MRIT1WI不能判別淋巴樣組織及其下方肌肉，T2WI淋巴組織呈高信號(hào)，肌肉呈低信號(hào)，對(duì)比顯著，易于判別。鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第41頁(yè)腺樣體肥大高信號(hào)T2鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第42頁(yè)腺樣體T1鼻咽癌醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第43頁(yè)4腺樣囊性癌小涎腺?gòu)V泛分布在口咽腔，以硬腭最多見(jiàn)，也可見(jiàn)于舌、唇及頰粘膜，偶然可見(jiàn)咽旁間隙及鼻腔。鼻咽部腺樣囊性癌與鼻咽癌影像表現(xiàn)有時(shí)無(wú)法判別，但腺樣囊性癌密度多不均勻，可有囊