第二章閉經(jīng)鄭州華泰醫(yī)院于金鳳教授醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第1頁(yè)一、定義

原發(fā)性閉經(jīng):16歲以上還沒(méi)有行經(jīng)者。繼發(fā)性閉經(jīng):規(guī)則月經(jīng)后，停經(jīng)6月以上者。相關(guān)概念：生理性停經(jīng)、藥品性停經(jīng)、并月、居經(jīng)、避年、非藥品所能治愈閉經(jīng)均不屬此范圍。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第2頁(yè)二、分類

下丘腦→垂體→卵巢→子宮

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醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第3頁(yè)1、子宮性閉經(jīng)

BBT雙相：閉經(jīng)原因在子宮。雖卵巢功效正常，但子宮內(nèi)膜不能產(chǎn)生正常反應(yīng)，因而不來(lái)月經(jīng)。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第4頁(yè)2、卵巢性閉經(jīng)

卵巢激素低：卵巢是提供卵子器官。有卵泡發(fā)育周期，生殖道通暢，隨之可出現(xiàn)月經(jīng)。沒(méi)有卵子發(fā)育，也就沒(méi)有月經(jīng)。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第5頁(yè)3、垂體性閉經(jīng)促性腺激素低，或PRL高：垂體性閉經(jīng)因?yàn)榇贵w器質(zhì)性病變或功效失調(diào)，影響GnH分泌，從而影響卵巢功效引發(fā)閉經(jīng)。

醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第6頁(yè)4、丘腦下部性閉經(jīng)

精神原因、環(huán)境改變、藥品抑制、營(yíng)養(yǎng)不良等。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第7頁(yè)5、其它內(nèi)分泌腺功效異常：

甲狀腺、腎上腺、胰腺等能異常。

醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第8頁(yè)三、診療步驟

醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第9頁(yè)1、孕激素試驗(yàn)：（1）黃體酮20㎎，肌注qd×3-5天（2）安宮黃體酮10㎎，口服gd×5天臨床意義：若3-7天（+）為Ⅰ度閉經(jīng)→排除子宮性閉經(jīng)及卵巢早衰。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第10頁(yè)2、雌激素試驗(yàn)：

（1）倍美力0.625qn×20天（2）乙氐酚1㎎qn×20天（3）苯甲酸雌二醇2㎎，肌注qod×5天臨床意義：若3-7天（+）為Ⅱ°閉經(jīng)→排除子宮性閉經(jīng)；若為（-）→子宮性閉經(jīng)

醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第11頁(yè)3、血內(nèi)分泌檢驗(yàn)：

PRL高→高泌乳素血癥→甲狀腺素T3、T4、促甲狀腺素TSH↓

。

FSH↑、LH↓→卵巢性（FSH﹥40）。

LH↓→垂體性（LH﹤5ⅠU）。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第12頁(yè)4、蝶鞍攝片：

排除垂體腫瘤

腫瘤>1cm→

X片,<1cm→

CT片醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第13頁(yè)5、輔助診療：

1、診療性刮宮、內(nèi)膜活檢→結(jié)核菌↘宮腔鏡、B超2、子宮碘油造影：了解子宮大小、發(fā)育↗3、腹腔鏡、卵巢活檢（早衰、卵泡少或無(wú)；PCOS）依據(jù)病史、體檢綜合分析判斷。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第14頁(yè)四、病因病機(jī)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)閉經(jīng)分型有許多敘述，但不外虛、實(shí)二類。虛者多因先天稟賦不足，或后天損傷致脾腎不足，氣血虛弱，沖任不足，血?？仗?，無(wú)余以下，而發(fā)為閉經(jīng)，古人稱為“血枯”。實(shí)者則多因,邪氣阻隔(氣滯血瘀、痰濕)致沖任受阻,血海不能按時(shí)滿盈,而發(fā)為閉經(jīng),古人稱為“血隔”.醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第15頁(yè)五、辯證論治

注意辯證與辨病相結(jié)合。辯證重點(diǎn)是分清虛、實(shí)。

1、虛證：初潮較遲，或月經(jīng)少，月經(jīng)稀發(fā)至經(jīng)閉，并伴有虛象。2、實(shí)證：平素月經(jīng)規(guī)則，突然停經(jīng)，并伴有實(shí)象。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第16頁(yè)六、辨病重點(diǎn)

醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第17頁(yè)1、子宮性閉經(jīng)：宮腔、宮頸粘連而致閉經(jīng)。周期性下腹痛、BBT雙相。辯證則屬：“氣血瘀阻胞宮”，治擬行氣活血化瘀。慣用藥：三棱、紅花、丹參、葛根、地鱉蟲、五靈脂、山楂、香附、梔殼等。子宮內(nèi)膜對(duì)性激素反應(yīng)不佳而引發(fā)閉經(jīng)，用補(bǔ)腎方法。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第18頁(yè)2、垂體、卵巢性閉經(jīng)：

如無(wú)器質(zhì)性病變，普通補(bǔ)腎。對(duì)卵巢早衰，則用滋陰降火法。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第19頁(yè)3、丘腦性閉經(jīng)：

是閉經(jīng)中最常見一個(gè)類型。因?yàn)榄h(huán)境、精神原因引發(fā)中樞神經(jīng)、下丘腦之間功效失調(diào)，從而影響性腺軸內(nèi)分泌功效失調(diào)。治療多以疏肝、健脾、補(bǔ)腎、化痰、活血為主。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第20頁(yè)七、治療標(biāo)準(zhǔn)

促進(jìn)自體雌激素分泌，真正到達(dá)補(bǔ)氣養(yǎng)血，提升雌激素水平目標(biāo)醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第21頁(yè)1、氣血虛弱型治則：益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

方藥：人參養(yǎng)榮湯醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第22頁(yè)2、腎氣虧損型治則：補(bǔ)腎益氣，調(diào)理沖任方藥：加減蓯蓉菟絲子丸醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第23頁(yè)3、陰虛血燥型治則：養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)

方藥：加減一陰煎

醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第24頁(yè)4、氣滯血瘀型治則：理氣活血，祛瘀通經(jīng)

方藥：血府逐瘀湯

醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第25頁(yè)5、痰濕阻滯型治則：健脾燥化痰濕，活血調(diào)經(jīng)

方藥：四君子湯合蒼附導(dǎo)痰丸

醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第26頁(yè)八、常見繼發(fā)性閉經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療

醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第27頁(yè)多囊卵巢綜合征

醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第28頁(yè)病機(jī)

確切病因至今尚無(wú)定論。腎上腺素過(guò)分地分泌雄激素，可能是該綜合征原因。90年代提出了部分遺傳缺點(diǎn)可能是病因，情緒、環(huán)境改變可能為本病誘因。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第29頁(yè)診療

1、初潮后月經(jīng)稀發(fā)，或閉經(jīng)；多毛（外陰、肛周、口角上唇、四肢、腋窩）；肥胖；不孕。2、婦檢：雙側(cè)卵巢增大。3、BBT單相。4、B超：雙側(cè)卵巢增大。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第30頁(yè)診療5、血內(nèi)分泌示：（1）、LH/FSH〉3，E1/E2〉1。（2）、血睪酮偏高，或高于正常水平。（3）、尿17酮類固醇正常，提醒雄激素起源于卵巢，如增高則提醒腎上腺功效亢進(jìn)所致。6、子宮內(nèi)膜活組織檢驗(yàn)示：增生期子宮內(nèi)膜或增生過(guò)長(zhǎng)。7、腹腔鏡見：卵巢正常大小或增大，表面光滑，胞膜增厚，其下全部較多大小不等小卵泡，鏡檢示：卵泡發(fā)育，但無(wú)黃體。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第31頁(yè)判別診療

腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)：其癥狀和體征與PCOS有相同之處。尿17酮類固醇含量及地塞米松抑制試驗(yàn)加以判別。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第32頁(yè)治療

一、促排卵療法：1、CC50㎎/dx5d，若無(wú)效，則用CC100㎎/dx5d。最高用量為200㎎/d。若最高劑量用3—4個(gè)月后，仍無(wú)排卵，則為無(wú)效。若有效，則排卵或妊娠。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第33頁(yè)治療2、CC+HCG：當(dāng)卵泡增大〉16mm時(shí)，HCG用5000—10000IU/d1x2次，其排卵率為50—70%，妊娠率25—50%。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第34頁(yè)治療3、HMG2支/dx7—14天，當(dāng)卵泡〉16mm時(shí)，停用。

HCG5000—10000IU/dx5天，以誘發(fā)排卵。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第35頁(yè)提醒排卵條件：

1〉、BBT雙相，下降后有月經(jīng)來(lái)潮。

2〉、陰道脫落細(xì)胞涂片，或?qū)m頸粘液出現(xiàn)周期性改變。

3〉、子宮內(nèi)膜分泌期改變。

4〉、黃體期血孕酮〉5ug/ml。

5〉、B超監(jiān)控下，見到卵泡發(fā)育--排卵--黃體改變現(xiàn)象。若有上述5點(diǎn)中任何2點(diǎn)以上，則提醒排卵。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第36頁(yè)治療二、雌、孕激素序貫療法：以控制下丘腦—垂體過(guò)分分泌，促進(jìn)正常調(diào)整功效恢復(fù)。當(dāng)前多用達(dá)英-35（diane-35)做周期療法，此法既可反抗雄激素過(guò)多癥狀，又可調(diào)整月經(jīng)周期。三、多毛（尿17酮類固醇）血睪酮增高者：強(qiáng)松5㎎/dx20天/3—6周期。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第37頁(yè)治療四、手術(shù)治療：若藥品治療無(wú)效，則作卵巢碶形切除，約為1/2—1/3卵巢組織，使剩下卵巢組織靠近正常大小，其效果因人而異。醫(yī)院婦科閉經(jīng)培訓(xùn)材料第38頁(yè)治療