企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)

企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第1頁第一部分鐵法能源企業(yè)職員補充醫(yī)療保險暫行方法

第一章總則第二章補充醫(yī)療保險基金支付人員及醫(yī)療費范圍第三章補充醫(yī)療保險基金籌集與管理第四章補充醫(yī)療保險基金使用第五章附則第二部分企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷方法

一、住院報銷：1、定點醫(yī)院住院2、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院二、門診特定項目報銷：1、大病2、慢病3、特病三、普通門診報銷四、急診治療及相關(guān)要求五、大額補充醫(yī)療保險報銷企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第2頁鐵法能源企業(yè)職員

補充醫(yī)療保險暫行方法第一部分企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第3頁鐵法能源企業(yè)職員

補充醫(yī)療保險暫行方法

為建立多層次醫(yī)療保險體系，處理職員參加基本醫(yī)療保險后個人醫(yī)療費負擔較重問題，依據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》等文件要求，特制訂《鐵法能源企業(yè)職員補充醫(yī)療保險暫行方法》，并經(jīng)鐵法能源企業(yè)4月25日職員代表會議討論經(jīng)過，于5月19日文件下發(fā)。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第4頁

第一章總則第一條建立職員補充醫(yī)療保險，是對職員基本醫(yī)療保險有效補充。第二條職員補充醫(yī)療保險基金，用以補助參保職工個人醫(yī)療費負擔較重問題，補助方案由職員代表大會決定。第三條職員補充醫(yī)療保險在職員基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險基礎(chǔ)上運行，與職員基本醫(yī)療保險政策銜接。第四條職員補充醫(yī)療保險基金實施總量控制，其保障水平隨企業(yè)經(jīng)濟效益情況調(diào)整。第五條職員補充醫(yī)療保險基金實施專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第5頁第二章補充醫(yī)療保險基金支付

人員及醫(yī)療費范圍第六條

享受補充醫(yī)療保險待遇人員為參加鐵嶺市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險鐵法能源企業(yè)在職職員、退休職員。第七條

補充醫(yī)療保險支付醫(yī)療費范圍為參保職員符合《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“三個目錄”）。本部職員在能源企業(yè)總醫(yī)院及分院、域外工作在協(xié)議定點醫(yī)院，異地居住在同意定點醫(yī)院，以及經(jīng)能源企業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)同意同意轉(zhuǎn)院。住院及門診醫(yī)療費個人負擔部分、大額醫(yī)療費支付限額以上部分。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第6頁

第三章補充醫(yī)療保險基金籌集與管理第八條補充醫(yī)療保險基金籌集一.補充醫(yī)療保險基金按鐵法能源企業(yè)當月工資總額5%提取，從成本費用中列支。二.補充醫(yī)療保險基金包含：應(yīng)提取補充醫(yī)療保險基金本金及利息。第九條補充醫(yī)療保險基金管理一.補充醫(yī)療保險基金由鐵法能源企業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)管理。二.建立企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險基金預(yù)決算、財務(wù)會計和審計制度。三.鐵法能源企業(yè)財務(wù)部、審計部負責(zé)對補充醫(yī)療保險基金收支和管理情況監(jiān)督、審計工作。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第7頁第四章補充醫(yī)療保險基金使用第十條補充醫(yī)療保險基金用于報銷職員個人負擔住院、門診發(fā)生醫(yī)療費。

詳細報銷標準及方法：一、職員發(fā)生住院及門診大病、慢性病、特殊疾病醫(yī)療費個人負擔部分報銷：1、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍，個人負擔醫(yī)療費報銷百分比為70%。2、符合“三個目錄”要求，基本醫(yī)療保險不予支付醫(yī)療費，個人負擔醫(yī)療費報銷百分比為40%。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第8頁符合醫(yī)保要求報銷70%符合目錄要求報銷40%企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第9頁第四章補充醫(yī)療保險基金使用二、普通門診醫(yī)療費個人負擔部分報銷職員當年發(fā)生符合“三個目錄”要求醫(yī)療費（不含藥費），個人負擔部分累計500元以下不報銷，500元以上部分報銷50%，每年報銷一次。

三、建國前老工人發(fā)生符合“三個目錄”要求，個人負擔住院及門診大病、慢性病、特病以及普通門診（不含藥費）醫(yī)療費均報銷95%。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第10頁補充報銷=（總費用-統(tǒng)籌支付-藥費-500）×50%企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第11頁第四章補充醫(yī)療保險基金使用

第十一條補充醫(yī)療保險基金不予支付醫(yī)療費一、基本醫(yī)療保險“三個目錄”以外及基本醫(yī)療保險政策要求不予支付醫(yī)療費。二、職員因生育及計劃生育發(fā)生醫(yī)療費企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第12頁第四章補充醫(yī)療保險基金使用第十二條補充醫(yī)療保險基金審批支付流程及要求一、住院及門診大病、慢性病、特殊疾病個人負擔部分醫(yī)療費按月報銷。1.每個月按實際發(fā)生醫(yī)療費用，利用基本醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)調(diào)取相關(guān)信息，審核整理后確定報銷范圍。2.對初審資料進行復(fù)審、確認，并計算報銷金額。3.依據(jù)復(fù)審資料，制作《鐵法能源企業(yè)企業(yè)補充醫(yī)療保險基金報銷審批表》。4.依據(jù)《鐵法能源企業(yè)企業(yè)補充醫(yī)療保險基金報銷審批表》制作憑證，職員所在單位負責(zé)發(fā)放。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第13頁第四章補充醫(yī)療保險基金使用二、普通門診個人負擔部分醫(yī)療費

按年報銷。1、職員所在單位負責(zé)收取職員就醫(yī)未劃卡相關(guān)報銷資料，每年在要求時間上交鐵法能源企業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。2、對初審資料進行復(fù)審、確認，并計算報銷金額3、依據(jù)復(fù)審資料，制作《鐵法能源企業(yè)企業(yè)補充醫(yī)療保險基金報銷審批表》。4、依據(jù)《鐵法能源企業(yè)企業(yè)補充醫(yī)療保險基金報銷審批表》制作憑證，職員所在單位負責(zé)發(fā)放。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第14頁第四章補充醫(yī)療保險基金使用第十三條補充醫(yī)療保險日常管理一、鐵法能源企業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立職員補充醫(yī)療保險信息庫，單獨管理職員補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，并負責(zé)對各類票據(jù)整理歸檔保留。二、鐵法能源企業(yè)財務(wù)部、審計部要加強對補充醫(yī)療保險基金支付管理監(jiān)督，定時組織專題檢驗、審計。三、職員在統(tǒng)籌地域憑醫(yī)保卡到定點醫(yī)院就醫(yī)；無法提供醫(yī)?？☉{本人身份證或所在單位人力資源科證實。不然，其醫(yī)療費不給予報銷。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第15頁第五章附則第十四條本方法解釋權(quán)屬鐵法能源企業(yè)補充醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組。方法中遇與上級文件要求有抵觸時，從其要求。第十五條職員補充醫(yī)療保險暫行方法修改由鐵法能源企業(yè)職員代表大會決定。第十六條本方法從1月1日起執(zhí)行。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第16頁第二部分企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷方法企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第17頁醫(yī)費總額=統(tǒng)籌支付+賬戶支付+現(xiàn)金支付+大額支付醫(yī)療費總額企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第18頁統(tǒng)籌支付=（醫(yī)費總額—先期個人負擔）×85%（90%）先期個人負擔=企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第19頁xxx統(tǒng)籌=（119085.96-300-7504.55-16356.47）×90%統(tǒng)籌大額支付企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第20頁企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷算法符合目錄要求個人負擔費用補充保險報銷40%

=(乙類檢驗自付+乙類藥費自付)×40%符合醫(yī)保要求個人自付費用補充保險報銷70%

=(起付線+年紀比個人支付額)×70%補充保險報銷累計

=符合目錄40%+符合醫(yī)保70%企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第21頁符合醫(yī)保要求報銷70%符合目錄要求報銷40%企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第22頁企業(yè)補充醫(yī)療保險醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)審核結(jié)算表企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第23頁核實人員是否為你單位職員是否為本人當月發(fā)生醫(yī)藥費企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第24頁1、職員在定點醫(yī)院住院2、職員轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院（1）轉(zhuǎn)省內(nèi)（2）轉(zhuǎn)省外（3）特殊轉(zhuǎn)診按月報銷無需職員到經(jīng)辦機構(gòu)送交材料。一、住院報銷企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第25頁劃卡入院醫(yī)保住院結(jié)算流程未劃卡入院醫(yī)保結(jié)算現(xiàn)金結(jié)算統(tǒng)籌支付賬戶支付現(xiàn)金支付大額支付住院收據(jù)費用清單病歷復(fù)印證件復(fù)印起付線年紀比自付乙類自理補充保險月醫(yī)保網(wǎng)數(shù)據(jù)審核

結(jié)算報銷款劃入單位發(fā)放給職員70%40%企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第26頁住院起付線及年紀比企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第27頁限制藥品334種企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第28頁限制病種范圍外藥品為丙類自費企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第29頁當?shù)?0%省內(nèi)12%省外14%特殊20%企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第30頁

轉(zhuǎn)診住院報銷實例鐵煤參保在職職員XXX、男、46歲、患聲帶角化首次轉(zhuǎn)沈陽醫(yī)大一院住院。醫(yī)費總額：8582.78元，乙類自理金額：295.42元（包含藥品、材料、診療等），丙類自費金額:528.2元（藥品、服務(wù)設(shè)施超標費、診療等）統(tǒng)籌支付=(8582.78-528.2-295.42-800)×80%=5567.33元年紀比自付=(8582.78-528.2-295.42-800)×20%=1391.84元補充報銷=（1391.84+800）×70%+295.42×40%=1534.29+118.17=1652.46元（占醫(yī)費總額20%）此次治療報銷后個人負擔=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99元（占16%）企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第31頁起付線封頂線年紀比統(tǒng)籌支付補充支付最終自費門診大病800/年-------85/9070%20%10%門診慢病83250/33385/9063%24%13%門診特病冠脈支架83100085/9075%16%9%抗結(jié)核藥050085/9085%5%10%體外碎石0按大檢85/9064%20%16%白內(nèi)障術(shù)0按住院85/9085%5%10%二、門診特定項目報銷（按月報銷）企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第32頁門診大病企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第33頁xxx補充=（800+135.67）×70%+180.72×40%=727.26門診大病企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第34頁補充報銷=125.08×70%+147.15×40%=146.42xxx門診大病注射用化療藥企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第35頁門診慢病企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第36頁門診慢病補充=（83+29.09）×70%+34.5×40%=92.27xxx企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第37頁企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第38頁慢?。焊哐獕悍歉哐獕阂蠓秶惼髽I(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第39頁冠心病用藥糖尿病慢病企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第40頁門診特病企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第41頁轉(zhuǎn)醫(yī)大碎石統(tǒng)籌=（880-176）×80%（占總額64%）補充報銷=140.8×70%+176×40%=168.96元（占20%）企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第42頁三、普通門診就醫(yī)及待遇職員當年在定點醫(yī)院發(fā)生符合“三個目錄”要求醫(yī)療費（不含藥費），基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后個人負擔部分，年內(nèi)累計500元以下不報銷，500元以上部分報銷50%，每年報銷一次。在定點醫(yī)院劃卡經(jīng)辦機構(gòu)從醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)調(diào)取，異地居住、轉(zhuǎn)院、外地急診、當?shù)匚磩澘ㄓ诘诙?月將收據(jù)、醫(yī)療費用清單、病歷交職員所在單位，單位報送經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第43頁補充報銷（費用總額-丙類自費-藥費-統(tǒng)籌支付-500）X50%1.均為劃卡結(jié)算，直接聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，不需要報送資料。2.部分現(xiàn)金結(jié)算，現(xiàn)金收據(jù)等材料留好，第二年年初交單位報送3.全部現(xiàn)金結(jié)算，現(xiàn)金收據(jù)等材料留好，第二年年初交單位報送普通門診企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第44頁例：某職員當年內(nèi)普通門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金報銷后個人負擔870元，其中；藥費120元，丙類50元。企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷金額=(870-50-120-500)×50%=100元普通門診企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件第45頁四、參保職員急診治療及相關(guān)要求在急診科（室）搶救死亡或門診治療二十四小時內(nèi)轉(zhuǎn)入住院醫(yī)療費