這是怎么了？破傷風(fēng)專題知識專家講座第1頁病例

李先生，40歲。左足部被鐵釘扎傷，當(dāng)初疼痛、流血不多，而后傷口稍紅腫，未經(jīng)任何治療，自行簡單包扎，未予重視，

3日后病人自感乏力、頭痛、失眠，多汗，咀嚼無力，舌及頸部發(fā)硬，繼而張口困難，次日又出現(xiàn)全身肌肉抽搐，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣，馬上來醫(yī)院就診。查體：體溫36.8℃，脈搏96次/min，呼吸24次/min。神志清楚，表情擔(dān)心，張口困難，苦笑面容，大汗淋漓，頸部強(qiáng)直。破傷風(fēng)專題知識專家講座第2頁定義：破傷風(fēng)是指破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口后，生長繁殖、產(chǎn)生大量毒素所引發(fā)急性特異性感染。破傷風(fēng)是一個毒血癥臨床特點(diǎn)：全身肌肉強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣破傷風(fēng)破傷風(fēng)專題知識專家講座第3頁生物學(xué)性狀形態(tài)與染色為革蘭陽性細(xì)長桿菌培養(yǎng)24~72h形成芽胞——芽胞呈球形，大于菌體寬度，位于菌體頂端，形似鼓槌狀破傷風(fēng)專題知識專家講座第4頁破傷風(fēng)桿菌革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中不能侵入正常皮膚和粘膜破傷風(fēng)桿菌的特性破傷風(fēng)專題知識專家講座第5頁破傷風(fēng)桿菌存在廣泛破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一個革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌。破傷風(fēng)桿菌及其毒素都不能侵入正常皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷如炎器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細(xì)小傷口如林刺或銹釘刺傷，都有可能發(fā)生破傷風(fēng)。破傷風(fēng)也見于新生兒未經(jīng)消毒臍帶殘端和消毒不嚴(yán)人工流產(chǎn)；并偶可發(fā)生胃腸道手術(shù)后摘除留在體內(nèi)多年異物后。傷口內(nèi)有破傷風(fēng)桿菌，并不一定發(fā)?。黄苽L(fēng)發(fā)生除了和細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多，或缺乏免疫力等情況相關(guān)外，局部傷口缺氧是一個有利于發(fā)病原因。所以，當(dāng)傷口窄深、缺血、壞死組織多、引流不暢，并混，破傷風(fēng)便輕易發(fā)生。泥土內(nèi)含有氯化鈣能有其它需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，故帶有泥土銹釘或林刺刺傷輕易引發(fā)破傷風(fēng)。破傷風(fēng)專題知識專家講座第6頁致病機(jī)制pathogenicity外毒素局部傷口末梢神經(jīng)軸索脊髓前角和延髓腦干組織封閉抑制性突觸阻止了上、下神經(jīng)元之間正常抑制性沖動傳遞伸、屈肌同時強(qiáng)烈收縮破傷風(fēng)專題知識專家講座第7頁破傷風(fēng)外毒素痙攣毒素溶血毒素全身橫紋肌強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐脊髓前角灰質(zhì)和腦干運(yùn)動神經(jīng)核阻斷脊髓對交感神經(jīng)抑制血壓心率大汗血液循環(huán)淋巴系統(tǒng)局部組織壞死心肌損害破傷風(fēng)的病理生理破傷風(fēng)專題知識專家講座第8頁突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元破傷風(fēng)外毒素電沖動信號興奮性介質(zhì)抑制性介質(zhì)破傷風(fēng)專題知識專家講座第9頁健康史（病因）護(hù)理評定身體情況輔助檢驗治療心理狀態(tài)破傷風(fēng)破傷風(fēng)專題知識專家講座第10頁破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)（1）潛伏期（2）前驅(qū)期（3）發(fā)作期（4）后期破傷風(fēng)專題知識專家講座第11頁（1）潛伏期：長短不一，普通為4～14天，短者24小時之內(nèi)，長者數(shù)月或多年不等。潛伏期長短與創(chuàng)傷性質(zhì)、部位和傷口早期處理方式以及是否接收過預(yù)防注射原因相關(guān)。潛伏期越短，病情越嚴(yán)重，預(yù)后也越差，死亡率也越高。破傷風(fēng)專題知識專家講座第12頁（2）前驅(qū)期：普通1～2天，患者常有頭痛、頭暈、乏力、多汗、煩躁不安、打呵欠，下頜微感擔(dān)心酸脹，咀嚼無力，張口略感不便；傷口往往干陷無膿，周圍皮膚暗紅，創(chuàng)口疼痛并有擔(dān)心牽制感。破傷風(fēng)專題知識專家講座第13頁（3）發(fā)作期：經(jīng)典發(fā)作癥狀是全身或局部肌肉強(qiáng)直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。肌肉強(qiáng)直性痙攣首先從頭面部開始，進(jìn)而延展至軀干四肢。

其次序為咀嚼肌、面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人

開始感到咀嚼不便，咀嚼肌擔(dān)心，疼痛，然后出現(xiàn)張口困難，牙關(guān)緊閉；

面部肌群痙攣，形成苦笑面容；頸項肌痙攣時，頸項強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點(diǎn)頭動作；

咽喉部肌肉痙攣，可引發(fā)吞咽和呼吸困難；背腹肌痙攣時，腰部前凸，頭和足后屈，呈角弓反張狀；

膈肌和肋間肌痙攣可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息；

膀胱括約肌痙攣可引發(fā)排尿困難，甚至尿潴留。陣發(fā)性抽搐是在肌肉連續(xù)性痙攣基礎(chǔ)上發(fā)生，輕微刺激，如聲音、光亮、震動、飲水、注射等均可誘發(fā)強(qiáng)烈陣發(fā)性抽搐。每次發(fā)作可連續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘不等，發(fā)作時患者面色蒼白，口唇紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情非常痛苦。強(qiáng)烈肌肉痙攣和抽搐有時可使肌肉斷裂、出血，甚至發(fā)生骨折、脫位和舌咬傷等。發(fā)作間歇期長短不一，在間歇期，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛?？捎邪l(fā)燒，大便秘結(jié)，小便短赤或尿閉，舌紅或紅絳，苔黃或黃濁，脈弦數(shù)等。因喉頭痙攣，呼吸道不暢，黏痰阻塞氣管等，均可造成肺炎、肺不張，可出現(xiàn)高熱，甚至可造成窒息，是患者死亡主要原因。破傷風(fēng)專題知識專家講座第14頁（4）后期：因長久肌肉痙攣和頻繁抽搐，大量體力消耗，水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒，可致全身衰竭而死亡?；蛞蚝粑÷楸砸l(fā)窒息、心肌麻痹甚至休克、心搏驟停而危及生命。病程普通3～4周，嚴(yán)重者可達(dá)6周以上。破傷風(fēng)專題知識專家講座第15頁護(hù)理評定(一)致病原因（發(fā)病三個條件）破傷風(fēng)桿菌直接侵入人體傷口內(nèi)機(jī)體抵抗力降低傷口有厭氧環(huán)境破傷風(fēng)專題知識專家講座第16頁(二)身心情況（臨床表現(xiàn)）潛伏期：普通為6～10天，最短24小時，最長可達(dá)數(shù)月或多年。新生兒破傷風(fēng)常在斷臍帶后7日左右發(fā)病，俗稱“七日風(fēng)”。潛伏期越短，癥狀越嚴(yán)重，死亡率也越高。前驅(qū)癥狀：全身乏力、頭暈、頭痛、失眠、多汗、煩躁不安、打呵欠、咀嚼無力擔(dān)心等。普通約經(jīng)過12～24小時后進(jìn)入發(fā)作期。破傷風(fēng)專題知識專家講座第17頁發(fā)作期表現(xiàn)：肌肉強(qiáng)直性痙攣收縮。首發(fā)癥狀：咀嚼不便，張口困難。經(jīng)典表現(xiàn)：牙關(guān)緊閉，“苦笑面容”，頸項強(qiáng)直。“角弓反張”。四肢屈曲（多呈屈曲、半握拳、屈肘姿態(tài)）。呼吸肌痙攣時可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。任何輕微刺激，如聲、光、觸摸、飲水等均可誘發(fā)強(qiáng)烈陣發(fā)性痙攣。痙攣發(fā)作時，病人口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇發(fā)紺、流涎、牙關(guān)緊閉、磨牙、頭頻頻后仰，軀干呈“角弓反張”，四肢抽搐不止。發(fā)作可連續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘不等，間歇期長短不一。發(fā)作時病人神志一直清楚，非常痛苦。破傷風(fēng)專題知識專家講座第18頁破傷風(fēng)專題知識專家講座第19頁破傷風(fēng)專題知識專家講座第20頁肌肉強(qiáng)直性痙攣咬肌面肌頸項肌背腹肌四肢肌膈肌肋間肌咀嚼不便、張口困難、牙關(guān)緊閉“苦笑”面容頸項強(qiáng)直、頭向后仰、不能作點(diǎn)頭動作角弓反張、腹肌擔(dān)心屈膝、彎肘、半握拳呼吸困難、窒息破傷風(fēng)破傷風(fēng)專題知識專家講座第21頁除可發(fā)生骨折、尿潴留、窒息和呼吸停頓外，尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

主要為呼吸困難，窒息是主要死因。在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)咳痰困難，呼吸道不暢，易繼發(fā)肺不張和肺炎。水電解質(zhì)失衡

呼吸道不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌痙攣，缺氧和禁食后體內(nèi)代謝不全，使酸性代謝產(chǎn)物淤積，造成代謝性酸中毒。因為進(jìn)食困難和補(bǔ)充不足，常有低血鉀，由此引發(fā)腹脹。且多汗也可加重離子失衡。心動過速

.缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過久可造成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心臟停跳。

可能發(fā)生并發(fā)癥破傷風(fēng)專題知識專家講座第22頁(三)試驗室及其它檢驗水、電解質(zhì)平衡紊亂。若合并肺部感染，可見血白細(xì)胞計數(shù)增多，中性粒細(xì)胞百分比增高。傷口滲出物涂片檢驗可發(fā)覺有破傷風(fēng)桿菌。

破傷風(fēng)專題知識專家講座第23頁心理狀態(tài)病人常有恐懼感、瀕死感。孤獨(dú)感、無助感、悲傷感。破傷風(fēng)專題知識專家講座第24頁小兒角弓反張破傷風(fēng)專題知識專家講座第25頁角弓反張苦笑美容破傷風(fēng)專題知識專家講座第26頁

案例8月16日志者江翡翡報道一孕婦生產(chǎn)不送進(jìn)醫(yī)院，反而按照老家“土法”自己接生，用未消毒家用剪刀將臍帶剪斷。結(jié)果造成出生僅7天嬰兒患破傷風(fēng)而危在旦夕。破傷風(fēng)專題知識專家講座第27頁去除毒素起源進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)，去除壞死組織和異物，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷注意：如原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則普通不需進(jìn)行清創(chuàng)中和游離毒素使用破傷風(fēng)抗毒素可中和游離毒素控制和解除痙攣是治療主要步驟?？墒褂盟下热?、苯巴比妥鈉、地西泮或冬眠合劑Ⅰ號等治療原則防治并發(fā)癥破傷風(fēng)專題知識專家講座第28頁護(hù)理問題

1．不舒適

疼痛與肌肉強(qiáng)直性收縮或痙攣相關(guān)2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咀嚼與吞咽障礙致營養(yǎng)攝入降低、而能量消耗增加相關(guān)3．恐懼

與重復(fù)抽搐引發(fā)痛苦、擔(dān)憂疾病預(yù)后相關(guān)4．有窒息危險

與膈肌、肋間肌連續(xù)痙攣相關(guān)5．有外傷危險

與陣發(fā)性肌痙攣相關(guān)6．有傳輸感染危險

與消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)相關(guān)7．潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，肺部感染，心力衰竭破傷風(fēng)專題知識專家講座第29頁破傷風(fēng)病人預(yù)期目標(biāo)

1．疼痛緩解。2．營養(yǎng)攝入量與機(jī)體代謝需要量基本恢復(fù)平衡。3．恐懼感減輕或消失。4．未發(fā)生窒息。5．未發(fā)生意外損傷。6．未出現(xiàn)感染傳輸。

破傷風(fēng)專題知識專家講座第30頁普通護(hù)理環(huán)境要求：單間、平靜、避光、隔離降低外界刺激：謝絕探視、治療和護(hù)理操作盡可能安排在使用鎮(zhèn)靜劑發(fā)揮作用30分鐘內(nèi)集中進(jìn)行常規(guī)吸氧盡可能不搬動病人護(hù)理措施破傷風(fēng)專題知識專家講座第31頁病情觀察：注意觀察病人生命體征改變，嚴(yán)格統(tǒng)計24小時出入量、抽搐發(fā)作連續(xù)時間和間隔時間及用藥效果?？稍O(shè)專員護(hù)理。呼吸道管理保持呼吸道通暢：勉勵病人咳嗽或采取吸痰；如痙攣發(fā)作頻繁，連續(xù)時間長，抽搐時有紫紺現(xiàn)象且分泌物不易咳出者，及早做氣管切開，做好氣管切開護(hù)理護(hù)理措施破傷風(fēng)專題知識專家講座第32頁嚴(yán)格消毒隔離制度接觸病人時須穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套；身體有傷口時，不能進(jìn)入病室工作謝絕探視病人治療或換藥用器械及敷料均須專用。使用后器械要以2％戊二醛溶液浸泡1小時以上，洗凈后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌。傷口敷料應(yīng)焚毀。室內(nèi)用具應(yīng)進(jìn)行消毒處理，嚴(yán)防交互感染破傷風(fēng)專題知識專家講座第33頁傷口護(hù)理傷口未愈者，必須徹底清創(chuàng)，去除壞死組織和異物，敞開傷口，用3％過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷，消除無氧環(huán)境，控制破傷風(fēng)桿菌生長繁殖。傷口已愈合者，無須特殊處理。破傷風(fēng)專題知識專家講座第34頁維持體液和營養(yǎng)平衡遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物。少食多餐，喂食時防止誤咽。不能進(jìn)食者，在控制痙攣后給鼻飼，必要時可經(jīng)胃腸道外補(bǔ)充營養(yǎng)。破傷風(fēng)專題知識專家講座第35頁遵醫(yī)囑使用破傷風(fēng)抗毒素(TAT)中和血液中游離毒素。首次劑量2萬～5萬U加入5％葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)靜脈遲緩滴注，以后每日1萬～2萬U作肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共3～6日?；蛴萌梭w破傷風(fēng)免疫球蛋白，深部肌內(nèi)注射1次，劑量為3000—6000U。

中和游離毒素破傷風(fēng)專題知識專家講座第36頁遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、解痙藥品。是治療和護(hù)理中心步驟。對病情較輕者，地西泮、苯巴比妥鈉、10％水合氯醛；對病情較重者，則可使用冬眠合劑I號(氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶)，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸和血壓。做好各項監(jiān)測，隨時調(diào)整冬眠藥品劑量。對抽搐頻繁且用上述藥品不能控制者，在氣管切開及控制呼吸條件下，遵醫(yī)囑使用硫噴妥鈉和肌松弛劑。

控制和解除痙攣

破傷風(fēng)專題知識專家講座第37頁遵醫(yī)囑使用青霉素。既可抑制破傷風(fēng)桿菌，又能控制其它需氧菌感染，到達(dá)預(yù)防傷口混合感染和肺部并發(fā)癥目標(biāo)。配合應(yīng)用甲硝唑。連續(xù)7～10日。

應(yīng)用抗生素破傷風(fēng)專題知識專家講座第38頁特殊破傷風(fēng)病人護(hù)理保持呼吸通暢一、氣道濕化氣管切口處敷蓋慶大鹽水浸濕無菌紗布，并保持其濕潤。氣道內(nèi)每間隔1～2小時滴入濕化液（慶大+糜蛋白酶+生理鹽水）3～5ml，天天總量不超出250ml。霧化吸入每4小時一次。以預(yù)防分泌物粘稠，痰不能被吸出，造成堵管。二、吸痰吸痰時吸痰管應(yīng)在無負(fù)壓狀態(tài)下插入氣管內(nèi)（10～12cm），應(yīng)邊提邊吸邊旋轉(zhuǎn)退管，禁止重復(fù)提插“拉鋸式”動作，切忌動作粗暴，以免引發(fā)抽搐。吸痰時動作輕柔，按需吸痰，如痰液粘稠，可先往氣道內(nèi)滴入濕化液3～5ml，待病人吸數(shù)次后再吸。假如一次吸痰不凈，應(yīng)先退管，吸氧后再吸，每次吸痰時間不超出15秒，以防造成低氧血癥。三、嚴(yán)格無菌操作吸痰管使用應(yīng)一次一根，用無菌鑷子夾取，吸痰管口腔氣道要分開，若適用應(yīng)先氣道后口腔，儲痰罐每班更換浸泡液，氣管套管先用1%過氧乙酸浸泡10分鐘，再高壓滅菌消毒，每日更換一次。破傷風(fēng)專題知識專家講座第39頁加強(qiáng)營養(yǎng)重癥破傷風(fēng)患者因為重復(fù)抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不一樣程度進(jìn)食和吞咽困難，易造成營養(yǎng)不良和體液不足，在抽搐間歇應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化吸收流食，少許多餐，以免發(fā)生嗆咳、誤吸，對癥狀嚴(yán)重不能進(jìn)食者，可在鎮(zhèn)靜藥品控制痙攣下或氣管切開術(shù)后，置胃管進(jìn)行鼻飼，或進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，以滿足機(jī)體需要。破傷風(fēng)專題知識專家講座第40頁發(fā)燒護(hù)理破傷風(fēng)患者易引發(fā)傷口混合感染和肺部感染，從而引發(fā)發(fā)燒甚至高熱，在合理應(yīng)用抗生素同時，配合物理降溫，如頭戴冰帽，頸部、大血管處冰敷或使用降溫毯，盡可能防止酒精浴、溫水浴，以免引發(fā)或加重抽搐。破傷風(fēng)專題知識專家講座第41頁加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理破傷風(fēng)患者生活多不能自理，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防口腔潰瘍和褥瘡發(fā)生，床兩旁使用護(hù)欄，預(yù)防發(fā)生墜床，置軟墊保護(hù)關(guān)節(jié)，預(yù)防肌腱斷裂和骨折，應(yīng)用牙墊防止舌咬傷?；颊叱Ｒ虬螂桌s肌痙攣而造成尿潴留，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，并做好外陰部及導(dǎo)尿管護(hù)理。破傷風(fēng)專題知識專家講座第42頁局部傷口處理對于傷口還未愈合者，在使用鎮(zhèn)靜劑控制痙攣、抽搐下，常規(guī)消毒，徹底消除壞死組織和異物，3%雙氧水徹底沖洗傷口，必要時TAT局部封閉。破傷風(fēng)專題知識專家講座第43頁嚴(yán)格消毒隔離破傷風(fēng)患者必須隔離，謝絕探視，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室內(nèi)要穿隔離衣、戴隔離帽，戴口罩、手套，身體有傷口時，不能進(jìn)入病室工作。接觸過傷口器械，先用1%過氧乙酸浸泡10分鐘再高壓滅菌。傷口處更換敷料要馬上焚燒，病人用過碗、筷、藥杯等用0.1～0.2%過氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分鐘。排泄物消毒處理后傾倒，盡可能使用一次性材料物品。破傷風(fēng)專題知識專家講座第44頁終末消毒病人解除隔離，出院時沐浴更衣，進(jìn)行消毒處理，病室相對溫度18℃以上，濕度60%以上，用40%甲醛（12ml/m3）加熱熏蒸，密閉24小時后通風(fēng)，室內(nèi)各種用物1%過氧乙酸擦抹，被服暴曬4～6小時，死亡病人尸體應(yīng)用0.1～0.2%過氧乙酸噴灑或擦拭全身，進(jìn)行徹底終末消毒處理。破傷風(fēng)專題知識專家講座第45頁在配合控制痙攣同時，多與病人溝通，勉勵病人敘述心理反應(yīng)，及時給予心理疏導(dǎo)，減輕、消除病人恐懼感，使病人保持穩(wěn)定情緒。心理護(hù)理

破傷風(fēng)專題知識專家講座第46頁療效評價1.治愈：全身癥狀及抽搐消失，無并發(fā)癥。

2.好轉(zhuǎn)：全身癥狀及抽搐基本控制，出現(xiàn)并發(fā)癥者。3.未愈：全身癥狀及抽搐仍存在。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。破傷風(fēng)專題知識專家講座第47頁加強(qiáng)安全辦法，預(yù)防意外，必要時加用床欄預(yù)防病人墜地；使用牙墊，防止舌咬傷。床旁常規(guī)備氣管切開包，必要時行氣管切開，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，保持呼吸道通暢，做好氣管切開護(hù)理。做好口腔護(hù)理，嚴(yán)格無菌操