第七單元

精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第1頁概念起源發(fā)展當(dāng)代精神病學(xué)奠基人，EmilKraepelin（1896）第一次對精神疾病進(jìn)行了分類。躁狂－抑郁癥將慢性精神病中青春型，擔(dān)心型和偏執(zhí)型這三種慢性精神病合其來稱為“早發(fā)性癡呆”。

精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第2頁1911年，EugenBleuler他認(rèn)為許多病例并未出現(xiàn)逐步衰退現(xiàn)象，中年期發(fā)病病例也不支持這種說法，本病特點(diǎn)是人格（精神）分裂。布魯勒

對精神分裂解釋成：“人格失去了完整性”。所以，將這一疾病命名為“精神分裂癥”精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第3頁第一節(jié)精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明精神疾病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面障礙和精神活動不協(xié)調(diào)。普通無意識障礙和顯著智能障礙，病程多遷延。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第4頁二、流行病學(xué)在成年人口中終生患病率為1％左右。男性發(fā)病率略高于女性，城市發(fā)病率高于農(nóng)村。分裂癥發(fā)病高峰：男性為15～25歲。93年全國流調(diào)終生患病率為6.55‰；04年河北省流調(diào)時(shí)點(diǎn)患病率為5.46‰，終生患病率為6.62‰精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第5頁三、病因及發(fā)病機(jī)制病因是多基因和多原因，素質(zhì)原因和環(huán)境原因共同作用結(jié)果。當(dāng)前，尚不完全清楚。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第6頁1.遺傳（1）家系調(diào)查血緣關(guān)系越近患病機(jī)率越高，如父母一方為精神分裂癥患者，則兒女患病率為16.4%左右，高于父母親雙方均無精神分裂癥兒女50%左右。而父母親雙方均為精神分裂癥患者，則兒女患病機(jī)率可高達(dá)35～68%之間。精神病學(xué)精神分裂癥第7頁（2）雙生子研究：單卵雙生子同病率約為雙卵雙生子3倍，為普通人群35～60倍；單卵雙生子約有二分之一不發(fā)病，表明其基因型有不全外顯。同病率：單卵雙生46％；雙卵雙生14％（3）寄養(yǎng)子研究是將兩組出生后孩子送到與父母親隔離另一個(gè)環(huán)境養(yǎng)育對照，到發(fā)病危險(xiǎn)期年紀(jì)進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，提醒能有較高患病率。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第8頁2.神經(jīng)發(fā)育1）精神分裂癥神經(jīng)發(fā)育假說認(rèn)為：遺傳原因神經(jīng)發(fā)育危險(xiǎn)原因在胚胎期大腦發(fā)育過程就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂，造成心理整合功效異常2）腦解剖和神經(jīng)病理學(xué)研究：精神分裂癥患者有邊緣系統(tǒng)和顳葉結(jié)構(gòu)縮小，半球不對稱患者海馬、額葉皮層、扣帶回和內(nèi)嗅皮層有細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第9頁2.神經(jīng)發(fā)育---腦影像學(xué)1970年以來，CT、MRI、PET等技術(shù)用于精神分裂癥研究，發(fā)覺精神分裂癥患者并非“功效性”精神病，腦部存在異常。CT發(fā)覺有部分病人有腦室（尤其是側(cè)腦室和第三腦室）擴(kuò)大和腦皮質(zhì)萎縮。MRI研究除必定CT發(fā)覺外還發(fā)覺腦皮質(zhì)、額部和小腦結(jié)構(gòu)較小，且發(fā)覺腦容積降低主要發(fā)生在灰質(zhì)。PET研究發(fā)覺精神分裂癥患者出現(xiàn)幻聽時(shí)，丘腦投射區(qū)有激活現(xiàn)象，表明病人丘腦感覺濾過作用受到損害正常人在進(jìn)行心理測試時(shí)，前額葉、丘腦、小腦均被激活，而精神分裂癥患者無激活現(xiàn)象精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第10頁3.神經(jīng)生化方面異常大腦神經(jīng)元是以特殊化學(xué)物質(zhì)（神經(jīng)遞質(zhì)）為媒介，傳遞神經(jīng)沖動--Ach,NE,DA,5－HT,GABA這為臨床研究一些神經(jīng)精神疾病生化基礎(chǔ)、臨床診治和新藥開發(fā)提供了新思緒因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)（CNS）遞質(zhì)改變和精神藥理學(xué)快速發(fā)展，發(fā)覺單胺類遞質(zhì)在保持和調(diào)整正常精神活動中起到主要作用CNS內(nèi)遞質(zhì)發(fā)生紊亂，可能造成精神分裂癥發(fā)病精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第11頁（1）多巴胺（DA）假說：苯丙胺臨床應(yīng)用各種抗精神藥品都含有DA受體阻斷作用，并能有效地控制精神病臨床癥狀，正是基于這一作用機(jī)理。氯丙嗪偶然被發(fā)覺含有抗精神病作用，其主要作用于DA。（2）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：中樞谷氨酸功效不足幻覺、妄想DA精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第12頁（3）5－羥色胺假說精神分裂癥患者在急性期血液、腦脊液中5－HT含量偏低，伴隨精神癥狀改進(jìn)和病情好轉(zhuǎn)，5-羥色胺含量逐步恢復(fù)正常。近年來伴隨新型抗精神病藥品如氯氮平、維思通、奧蘭扎平、思瑞康等精神藥理特征深入研究，意識到5-HT2A受體可能與精神分裂癥幻覺妄想相關(guān)。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第13頁4.心理社會原因精神分裂癥與社會階層、經(jīng)濟(jì)情況相關(guān)，病前性格多表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感多疑。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第14頁四、臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期癥狀顯著精神癥狀出現(xiàn)前，有些非特異性癥狀1.情緒改變：情緒波動、易激惹2.認(rèn)知改變：想法古怪3.對自我和外界感知改變4.行為改變：怪異、社會功效下降5.軀體改變：睡眠、飲食改變精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第15頁四、臨床表現(xiàn)（二）顯癥期癥狀1.感知覺障礙2.思維障礙1）思維內(nèi)容障礙；2）被動體驗(yàn)；3）思維形式障礙與思維過程障礙3.情感障礙4.意志與行為障礙5.定向、記憶、智能與自知力精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第16頁指精神功效異?；蚩哼M(jìn)，包含幻覺、妄想、顯著思維形式障礙、重復(fù)行為紊亂和失控。指精神功效減退或缺失，包含情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗(yàn)、注意障礙。陽性癥狀陰性癥狀精神分裂癥精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第17頁1.單純型約2%病人可診療為此型其臨床特點(diǎn)為：隱襲性起病，逐步出現(xiàn)一些奇怪行為、回避社交、社會功效減退等。逐步出現(xiàn)“三基”癥狀（即思維貧乏、情感冷淡、意向缺乏）突出，趨向精神衰退常缺乏明確精神病性癥狀病程最少2年此型常難于確診精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第18頁2.青春型約11%病人可診療此型多在青春期起病，以思維聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、缺乏系統(tǒng)性妄想為特征常伴有一些幼稚愚蠢行為、意向亢進(jìn)或倒錯(cuò)病情常呈波動性精神病學(xué)精神分裂癥第19頁3.擔(dān)心型此型較以往少見以運(yùn)動障礙為主要特征，表現(xiàn)為擔(dān)心性興奮和擔(dān)心性抑制（木僵、肌肉強(qiáng)勁、奇怪姿勢）可交替出現(xiàn)擔(dān)心性木僵與擔(dān)心性興奮，或自動性順從與違拗。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第20頁4.偏執(zhí)型此型最常見。以妄想為主要表現(xiàn)，常伴有幻覺，思維過程和情緒常相對完好，在妄想未被暴露時(shí)，患者常被認(rèn)為“正常”。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第21頁臨床分型—未分化型此型第二常見符合分裂癥診療標(biāo)準(zhǔn)，有顯著陽性癥狀；妄想和幻覺都突出，常伴有思維聯(lián)想障礙和行為紊亂不符合上述亞型診療標(biāo)準(zhǔn)，或?yàn)槠珗?zhí)型、青春型、擔(dān)心型混合形式。本型又名混合型或未分型。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第22頁臨床分型—分裂癥殘留期患精神分裂癥最少2年未徹底緩解精神癥狀顯著改進(jìn)，但仍表現(xiàn)最少以下1項(xiàng)：個(gè)別陽性癥狀個(gè)別陰性癥狀人格改變社會功效和自知力損害，但不嚴(yán)重癥狀相對穩(wěn)定最少1年，無顯著好轉(zhuǎn)或惡化。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第23頁臨床分型—分裂癥后抑郁在過去1年診療為精神分裂癥，抑郁癥狀發(fā)生在精神癥狀部分緩解后顯著抑郁癥狀連續(xù)最少2周，且伴隨有殘留精神癥狀排除抑郁癥和分裂情感障礙精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第24頁臨床分型—衰退型符合精神分裂癥診療標(biāo)準(zhǔn)病期在3年以上最近1年以陰性癥狀為主社會功效嚴(yán)重受損成為精神殘疾精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第25頁臨床分型—分裂樣精神病除病程外，符合精神分裂癥診療標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)病程不到1個(gè)月如為屢次發(fā)作，每次病程不到1個(gè)月即完全緩解，則一直維持診療不變。只要其中一次病程超出1個(gè)月，即可確診為精神分裂癥。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第26頁臨床分型—分裂癥緩解期過去診療為精神分裂癥陽性癥狀消失且自知力和社會功效恢復(fù)最少2個(gè)月精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第27頁臨床分型—其它型符合精神分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)臨床特征不符合以上各型，兒童精神分裂癥：首次發(fā)生在（16歲以下）晚發(fā)性精神分裂癥：首次發(fā)生在40歲以后精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第28頁臨床分型—

I/II型分類1980年由英國學(xué)者Crow提出Ⅰ型精神分裂癥特點(diǎn)急性起病陽性癥狀反抗精神病藥品治療反應(yīng)良好無認(rèn)知功效改變緩解后社會功效良好生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功效亢進(jìn)精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第29頁Ⅱ型精神分裂癥特點(diǎn)病前適應(yīng)不良，起病年紀(jì)較早陰性癥狀為主對藥品治療反應(yīng)不佳預(yù)后不良無多巴胺功效亢進(jìn)證據(jù)有腦結(jié)構(gòu)異常大多數(shù)病人為一個(gè)混合類型臨床分型—

I/II型分類精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第30頁輕易被忽略心境改變

（抑郁、焦慮、易激惹等）認(rèn)知改變

（奇特想法，工作或?qū)W習(xí)能力下降，思維不清楚或白日夢）對本身和世界感受改變行為改變

（如對社會不再關(guān)心，猜疑，角色功效下降）生理功效改變

（睡眠、進(jìn)食障礙、缺乏精力、動力下降）六、診療與判別診療（一）精神分裂癥診療中必須考慮原因精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第31頁CCMD-3中精神分裂癥診療標(biāo)準(zhǔn)：【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】最少有以下2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另要求：1.重復(fù)出現(xiàn)言語性幻聽；2.顯著思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3.思想被插入、被撤走、被播散、思維中止，或強(qiáng)制性思維；精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第32頁4.被動、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；5.原發(fā)性妄想（包含妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬妄想；6.思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；7.情感倒錯(cuò)，或顯著情感冷淡；8.擔(dān)心綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9.顯著意志減退或缺乏?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】自知力障礙，并有社會功效嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第33頁

【病程標(biāo)準(zhǔn)】

(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)最少已連續(xù)1個(gè)月，單純型另有要求。(2)若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)按時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)最少2周以上，方可診療為分裂癥。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第34頁（二）判別診療1.軀體疾病2.藥品或精神活性物質(zhì)所致精神障礙3.一些神經(jīng)癥性障礙4.心境障礙5.偏執(zhí)性精神障礙6.人格障礙精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第35頁七、病程與結(jié)局Phase1Phase2Phase3精神分裂癥預(yù)后有三種：

據(jù)國外學(xué)者觀察，以上三種結(jié)局各占患者總數(shù)三分一。一是經(jīng)過治療后得到徹底緩解二是經(jīng)過治療癥狀得到部分控制，殘留下部分癥狀，社會功效受到部分損害三是病情惡化，患者走向衰退和精神殘疾精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第36頁治療標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥治療應(yīng)采取綜合治療標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)疾病不一樣臨床癥狀和處于不一樣階段選擇對應(yīng)治療方法。當(dāng)精神癥狀減輕或進(jìn)入緩解階段時(shí)，除了藥品治療外，要應(yīng)用各種心理治療方法使病人主動認(rèn)識和分析既往精神癥狀，促進(jìn)自知力恢復(fù)當(dāng)疾病已表現(xiàn)為以缺損癥狀（即精神衰退）為主慢性階段，則需要加強(qiáng)患者與社會接觸，活躍病人精神生活，采取各種伎倆預(yù)防精神衰退是治療中心步驟。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第37頁治療目標(biāo)

急性期：鞏固期：維持期：①消除主要癥狀，爭取臨床緩解；②預(yù)防自殺和沖動行為發(fā)生；③將藥品不良反應(yīng)降到最低，預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生；④為恢復(fù)社會功效、回歸社會作準(zhǔn)備。①預(yù)防癥狀復(fù)燃；②控制精神分裂癥后抑郁或強(qiáng)迫癥狀；③預(yù)防自殺；④控制和預(yù)防長久藥品不良反應(yīng)；⑤促進(jìn)回歸社會。①預(yù)防病情復(fù)發(fā)和惡化；②提升患者對治療依從性；③恢復(fù)社會功效；④增強(qiáng)應(yīng)對軀體疾病、心理應(yīng)激能力。精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第38頁（一）急性期治療1、口服藥選擇要依據(jù)疾病首發(fā)和復(fù)發(fā)、不一樣臨床癥狀、對藥品敏感性考慮用藥。標(biāo)準(zhǔn)是在一周內(nèi)漸進(jìn)加至治療量，但在加量過程中，遇有顯著藥品副反應(yīng)出現(xiàn)需馬上停用，下面介紹在臨床慣用幾個(gè)藥品每日最高用量，以下介紹療程6～8周精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第39頁傳統(tǒng)抗精神藥品應(yīng)用氯丙嗪（冬眠靈）400－600mg/天氟哌啶醇：20－30mg/天奮乃靜：40mg－50mg/天三氟拉嗪：30mg－40mg/天氯氮平：400mg－600mg/天甲硫達(dá)嗪（利達(dá)新）400mg－500mg/天舒必利：800mg－1400mg/天五氟利多：40mg－80mg/周(長期有效口服劑)精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第40頁非傳統(tǒng)藥品應(yīng)用選擇性5－HT，DA2受體拮抗劑（二代一線）維思通（利培酮）：1mg/片；2mg/片。

推薦劑量4mg－6mg/天；(8mg－12mg/天)多受體拮抗劑（二代二線）奧氮平（奧蘭扎平）：5mg/片。

推薦劑量10mg－20mg奎硫平（思瑞康）：25mg/片；100mg/片。

推薦劑量300mg－700mg齊哌西酮80－160mg精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥第41頁2、注射藥選擇酚噻嗪類

氟葵酯（FD）：25毫克/支/1－2周氟庚酯（FE）：25毫克/支/1－2周哌普嗪棕櫚酸酯（19552-R-P）：100毫克/支（進(jìn)口）；50毫克/支/2-4周（國產(chǎn)）二苯丁哌啶類