基因檢測(cè)與華法林個(gè)體化給藥方案董永成2014-07-03目前一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)內(nèi)容華法林簡(jiǎn)介CYP2C9和華法林藥動(dòng)學(xué)VKORC1和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案?jìng)€(gè)體化藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目簡(jiǎn)介目前二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)凝血途徑目前三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)華法林（Warfarin）抗凝機(jī)制雙香豆素類(lèi)抗凝藥；口服，長(zhǎng)期服用通過(guò)抑制維生素K依賴(lài)性凝血因子的合成起到抗凝作用目前四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)華法林臨床應(yīng)用

心房顫動(dòng)（心率紊亂）

中風(fēng)

心臟病發(fā)作

深靜脈血栓（DVT）

肺動(dòng)脈栓塞

心臟瓣膜疾病或更換目前五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)治療效果出血風(fēng)險(xiǎn)華法林的問(wèn)題治療窗窄，有效治療濃度2.2±0.4μg/mL個(gè)體化差異大藥物起效和失效緩慢需要頻繁調(diào)整藥物劑量凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）醫(yī)生主觀(guān)上不愿使用華法林治療患者依從性不好目前六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)通常情況下，患者在治療過(guò)程中，只有33%-64%的時(shí)間達(dá)標(biāo).與劑量直接相關(guān)的ADR發(fā)生率為6–39%目前七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)運(yùn)用華法林抗凝治療的同時(shí)，也成倍地增加了患者出血的發(fā)生率，甚至是危及生命，尤其是在治療初期的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，服用華法林的患者中，每年每100人中，平均有15.2人次發(fā)生出血副作用，其中致命性的大出血有3.5人次。使用華法林的另一個(gè)特點(diǎn)是其穩(wěn)定劑量在不同種族間及個(gè)體間存在著較大差異。與歐洲人相比，中國(guó)人對(duì)華法林的抗凝作用更為敏感，所需的穩(wěn)定劑量比歐洲人要低40％-50％，而不同個(gè)體間穩(wěn)定劑量的差異可達(dá)20倍以上。存在隱憂(yōu)目前八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)應(yīng)對(duì)方案國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)INR=(patientPT/meannormalPT)ISI需要頻繁檢測(cè)INR并調(diào)整劑量大大阻礙了華法林臨床使用的易用性。AnticoagulationClinics（抗凝門(mén)診）——抗凝管理模式CoagucheckS?——INR監(jiān)測(cè)儀確定華法林劑量需要數(shù)周時(shí)間，而不良事件高發(fā)期在30-60天！目前九頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)基因檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化用藥：

2007年月16日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)更新抗凝藥物華法林（Coumadin）的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，要求在警示信息中標(biāo)明人的遺傳差異可能影響其對(duì)該藥物的反應(yīng)。目前十頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)藥物的代謝和藥效受基因變異的影響較大：

CYP2C9:與野生型CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已經(jīng)被認(rèn)為與小劑量華法林引起較高的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)[1]。

VKORC1:華法林的作用靶點(diǎn)，VKORC1的基因多態(tài)性已顯示出對(duì)華法林的治療效果有很大影響[2,3]。CaldwellMD,BergRL,etal.Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction[J].ClinMedRes,2007,5(1):8-16.2.D’AndreaG,D’AmbrosioRL,PernaPDetal.ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose-antociagulanteffectofwarfarin[J].Blood,2005,105:645-9.3.RostS,FreginA,IvaskviciusV,etal.MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2[J].Nature,2004,427(6974):537-41.目前十一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)內(nèi)容華法林簡(jiǎn)介CYP2C9和華法林藥動(dòng)學(xué)VKORC1和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案?jìng)€(gè)體化藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目簡(jiǎn)介目前十二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)華法林藥物代謝動(dòng)力學(xué)經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高口服90分鐘后達(dá)血藥濃度峰值半衰期36-42小時(shí)與血漿蛋白結(jié)合（主要是白蛋白）量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響13目前十三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)華法林的藥動(dòng)學(xué)S-華法林的活性為R-華法林的3倍以上。S-華法林主要由CYP2C9代謝，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。CYP2C9酶活性下降會(huì)導(dǎo)致華法林在體內(nèi)的清除減慢。目前十四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)CYP2C9華法林體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶CYP2C9占P450酶總量的20%，僅次于CYP3A基因全長(zhǎng)55kb，含9個(gè)外顯子和8個(gè)內(nèi)含子CYP2C9基因具有超過(guò)50多種單核苷酸多態(tài)性(SNP)，最常見(jiàn)的等位基因型是CYP2C9*1型（野生型）、CYP2C9*2型和CYP2C9*3型。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)攜帶CYP2C9突變型的患者，出現(xiàn)INR值過(guò)高和嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于野生型患者，且達(dá)到穩(wěn)定劑量所需時(shí)間更長(zhǎng)，劑量較野生型患者低。目前十六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)內(nèi)容華法林簡(jiǎn)介CYP2C9和華法林藥動(dòng)學(xué)VKORC1和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案?jìng)€(gè)體化藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目簡(jiǎn)介目前十七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)華法林的藥效學(xué)通過(guò)抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子F2、F7、F9、F10，從而發(fā)揮抗凝作用。體內(nèi)環(huán)氧型維生素K被還原為氫醌型維生素K由維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體（VKORC）完成，華法林主要是抑制該酶而產(chǎn)生作用。VKORC1基因突變導(dǎo)致其對(duì)華法林的敏感性發(fā)生變化。目前十八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)VKORC1維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體1，基因全長(zhǎng)約11kb，有3個(gè)外顯子，2個(gè)內(nèi)含子。VKORC1基因可分為A、B兩組單體型，A組與華法林低劑量相關(guān)，B組與高劑量相關(guān)。亞洲人中A組單體型的頻率高達(dá)85％-89％SNP包括：內(nèi)含子1173C>T和5’上游區(qū)的-1639G>A目前研究已經(jīng)證實(shí)一1639G>A和1173C>T兩個(gè)位點(diǎn)是完全連鎖的-1639A=1173T=華法林低劑量-1639G=1173C=華法林高劑量目前十九頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)目前二十頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)CYP2C9+VKORC1如何調(diào)整劑量？攜帶CYP2C9*2，*3基因型的患者使用華法林更容易出現(xiàn)出血事件，因此需要的華法林劑量較小。VKORC1-1693AA（1173TT）基因型患者需要的華法林劑量顯著低于-1693GA或GG（1173TC或CC）。

目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)內(nèi)容華法林簡(jiǎn)介CYP2C9和華法林藥動(dòng)學(xué)VKORC1和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案?jìng)€(gè)體化藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目簡(jiǎn)介目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)根據(jù)基因型預(yù)測(cè)起始劑量目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)綜合數(shù)學(xué)模型計(jì)算維持劑量國(guó)際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會(huì)（TheInternationalWarfarinPharmaeogeneticsConsortium）通過(guò)大量數(shù)據(jù)，制訂了華法林的劑量運(yùn)算法，它明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的固定劑量方案。聯(lián)合會(huì)由4大洲9個(gè)國(guó)家的21個(gè)研究組組成共搜集5700例使用華法林治療的病人，其中5052例INR值在2到3之間的用于本研究的數(shù)據(jù)分析目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)Legendforuseofalgorithms:?Ageindecades=1for10-19,2for20-29,etc…?VKORC1G/A=1ifheterozygousforrs9923231,otherwisezero?VKORC1A/A=1ifhomozygousforAatrs9923231,otherwisezero?VKORC1genotypeunknown=1ifrs9923231genotypemissingorunknown,otherwisezero?CYP2C9*1/*2=1ifCYP2C9genotypeis*1/*2,otherwisezero?CYP2C9*1/*3=1ifCYP2C9genotypeis*1/*3,otherwisezero?CYP2C9*2/*2=1ifhomozygousforCYP2C9*2allele,otherwisezero?CYP2C9*2/*3=1ifCYP2C9genotypeis*2/*3,otherwisezero?CYP2C9*3/*3=1ifhomozygousforCYP2C9*3allele,otherwisezero?CYP2C9genotypeunknown=1ifCYP2C9genotypeunknown,otherwisezero?AsianRace=1ifself-reportedraceisAsian,otherwisezero?Black/AfricanAmerican=1ifself-reportedraceisBlackorAfricanAmerican,otherwisezero?MissingorMixedrace=1ifself-reportedraceisunspecifiedormixed,otherwisezero?Enzymeinducerstatus=1ifpatienttakingcarbamazepine,phenytoin,rifampin,orrifampicin,otherwisezero?Amiodaronestatus=1ifpatienttakingamiodarone,otherwisezero目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)Theuseofapharmacogeneticalgorithmforestimatingtheappropriateinitialdoseofwarfarinproducesrecommendationsthataresignificantlyclosertotherequiredstabletherapeuticdosethanthosederivedfromaclinicalalgorithmorafixed-doseapproach.Thegreatestbenefitswereobservedinthe46.2%ofthepopulationthatrequired21mgorlessofwarfarinperweekor49mgormoreperweekfortherapeuticanticoagulation.目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)INR最佳范圍INR

臨床事件抗凝出血↑藥物↓藥物2.0to3.0治療窗目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)INR異常升高的處理建議INR5920減量或停用一次停用1-2次

VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg

嚴(yán)重出血/嚴(yán)重過(guò)量

靜脈VK1（10mg）新鮮血漿或濃縮凝血酶原VK1/12小時(shí)*出血危險(xiǎn)因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應(yīng)用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥#急診手術(shù)或拔牙，快速逆轉(zhuǎn)28目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)將來(lái)模式

CYP2C9、VKORC1基因檢測(cè)華法林初始劑量計(jì)算INR監(jiān)控調(diào)整維持劑量快速確定華法林劑量范圍，保證療效，減少出血風(fēng)險(xiǎn)用藥3-5天后首次驗(yàn)血，初期每周2次，穩(wěn)定后每月1次。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)內(nèi)容華法林簡(jiǎn)介CYP2C9和華法林藥動(dòng)學(xué)VKORC1和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案?jìng)€(gè)體化藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目簡(jiǎn)介目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)共建協(xié)議目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)設(shè)備與方法測(cè)序方法：熒光染色原位雜交測(cè)序目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)藥物相關(guān)基因檢測(cè)意義預(yù)測(cè)療效預(yù)測(cè)藥物不良反應(yīng)（ADR）預(yù)測(cè)藥物相互作用幫助臨床醫(yī)生制定個(gè)體化給藥方案確定藥物種類(lèi)與劑量提高用藥有效性和安全性減少藥物治療費(fèi)用與風(fēng)險(xiǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)技術(shù)支持目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)湖北省物價(jià)局醫(yī)技診療類(lèi)，編碼：270700003脫氧核糖核酸（DNA)測(cè)序210（醫(yī)保乙類(lèi)）目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于九點(diǎn)擬開(kāi)展品種1、華法林：VKORC1(1639G>A)CYP2C9*3(1075A>C)合計(jì)：840元2、氯吡格雷（A）：CYP2C19*2(G>A)CYP2C19*3(G>A)CYP2C19*17(C>T)合計(jì)：1260元3、氯吡格雷（B）：CYP2C19*2(G>A)CYP2C19*3(G>A)CYP2C19*17(C>T)PON1(A>G)合計(jì)