新型農村合作醫(yī)療制度績效實證研究

自2003年以來，各級政府將新型農村合作醫(yī)療制度作為保障農民健康，實現統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和全面建設小康社會的重要舉措。對于該項制度的績效，理論界和實務界從不同的角度進行了分析和研究。盡管分析的角度不同，但都為建立農村合作醫(yī)療提供了理論依據。從政府責任理論來看，農村醫(yī)療衛(wèi)生體制的特殊性決定了在其組織與發(fā)展過程中必須依靠政府。從社會保障理論來看，社會保障是國家或社會依法建立的、具有經濟福利性的國民生活保障和社會穩(wěn)定系統(tǒng)。醫(yī)療保障是社會保障的重要內容。在我國農村，由于缺乏相應的醫(yī)療保障制度，農民成為自費醫(yī)療群體，為數眾多的患病農民陷入了“小病扛，大病拖”的悲慘困境。從公共財政理論來看，新型農村合作醫(yī)療所提供的是公共產品，如傳染病控制、健康教育等相當一部分醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品的性質，這些是市場及營利性市場主體干不了、干不好和不愿干的。本文以公共財政理論為基礎，側重于從公共財政理論的角度，以財政資金的安全、規(guī)范、有效使用為原則，分析新型農村合作醫(yī)療制度的執(zhí)行切入點及其績效。一、研究假設本文以社會效益指標來衡量新型農村合作醫(yī)療的績效。中國自身的經驗表明，要建立和維持廣泛覆蓋的農村衛(wèi)生保障體制，就必須要有強大的政府支持。目前成功的合作醫(yī)療機制都是因為有強大的政府財政支持。由此，我們假設：H1：新型農村合作醫(yī)療制度的績效與人均財政投入正相關。財務理論中關于資金使用管理的觀點認為，持有現金應有一個最佳現金持有量。持有過少，不能滿足日常經營的需要，持有過多，會因為機會成本的存在而影響資金的使用效率。將該理論引申到新型農村合作醫(yī)療中，新型農村合作醫(yī)療資金的使用也應有一個合理的結余率。一方面應盡可能多地使用資金，擴大參合農民的受益面和受益率。另一方面，應保留適當的結余，作為風險基金，以應對特發(fā)事件的發(fā)生。如果資金沒有充分使用，而是沉淀在管理機構的賬戶中，形成過多的結余，勢必影響資金的效益。資金結余越多，一方面說明沒有充分發(fā)揮資金的效用，導致新型農村合作醫(yī)療資金的使用效果大打折扣。另一方面，由于大量資金的沉淀，會滋長腐敗現象的發(fā)生，引起參合農民的不滿。由此可見，資金結余越多，績效越差。由此，我們假設：H2：新型農村合作醫(yī)療制度的績效與資金結余負相關。新型農村合作醫(yī)療的績效，應從制度的層面來考慮資金的安全、規(guī)范使用，衛(wèi)生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫(yī)療試點工作指導意見的通知中提出，要加強組織管理，加強資金監(jiān)管。學者們認為，對合作醫(yī)療資金的管理是管理方面最重要的工作，要設立農村合作醫(yī)療基金專用賬戶，由縣合管辦管理，農民交納的費用、鄉(xiāng)村集體經濟組織的扶持資金以及各級財政支持的資金應全部進入該賬戶，實行?？顚Ｓ?。新制度經濟學認為，制度是經濟績效的決定性因素。良好的效益來自完善的制度和制度的有效執(zhí)行，制度的執(zhí)行情況將會直接影響新型農村合作醫(yī)療的績效。由此我們假設：H3：新型農村合作醫(yī)療制度的績效與制度執(zhí)行情況正相關。二、樣本選取與研究設計(一)樣本選取。本文研究數據選取南京市實施新型農村合作醫(yī)療的8個區(qū)縣共計85個鄉(xiāng)鎮(zhèn)從2004年到2006年3年的資料。南京市新型農村合作醫(yī)療從2003年開始試點，2004年全面推開。截至2007年12月31日，已有8個區(qū)縣實施了新型農村合作醫(yī)療。實施新型農村合作醫(yī)療的8個區(qū)縣所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)構成了樣本總量，樣本共計為255個。在樣本的選取上，由于2003年只有部分區(qū)縣開始試點新型農村合作醫(yī)療，故未采用該年數據。同時由于從2007年開始實施了鄉(xiāng)鎮(zhèn)合并、調整，與前3年的統(tǒng)計口徑存在較大差異，該年數據也未采用。相關數據來源于南京市新型農村合作醫(yī)療辦公室和南京市財政局財政監(jiān)督局2007年對全市新型農村合作醫(yī)療實施財政檢查的工作底稿。(二)變量定義。1.因變量的定義?？冃У暮饬俊１疚牟捎棉r民參加新型農村合作醫(yī)療的比率(簡稱農民參合率)來衡量新型農村合作醫(yī)療的績效。農民參合率(entrate)=參加合作醫(yī)療農民的數量÷農民實際數量×100％。公共管理理論認為，對公共政策進行績效評估，其重點是堅持“3E原則”。公共支出的評價核心是強調公共支出的目標與結果之間的關系，形成一種新的、面向結果的管理理念和管理方式，以提高政府管理效率、資金使用效率和改善公共服務方式。本文從財政資金管理的角度來度量新型農村合作醫(yī)療的績效，著重考慮的是新型農村合作醫(yī)療的社會效率，參合率能反映農民的受益面，參合率越高，表明有更多的人享受到財政補助的好處，從而取得的社會效益更大。2.自變量的定義。本文主要研究三個自變量。第一，人均財政投入(avefund)。從平均數的角度來度量財政投入績效的影響。它等于某個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的財政投入總量除以該鄉(xiāng)鎮(zhèn)參加合作醫(yī)療農民的數量。第二，資金結余率(surrate)。從資金使用的角度來度量對績效的影響。它等于某鄉(xiāng)鎮(zhèn)當年資金結余額除以當年可用資金總額①。第三，制度執(zhí)行情況(sysexce)。從新型農村合作醫(yī)療制度的實際情況來度量對績效和“大病統(tǒng)籌為主”原則執(zhí)行情況的影響。根據南京市新型農村合作醫(yī)療績效評價體系②，分別從規(guī)章制度的健全性、基金管理的規(guī)范性、基金運行的安全性、監(jiān)督機制的系統(tǒng)性、基金使用的公開性等五個方面來評價制度的執(zhí)行情況，結合監(jiān)督檢查的結果，每一項取1分，計算出各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的具體分值。分值越大，表明制度執(zhí)行情況越好。3.控制變量。本文選擇四個控制變量③。第一，資金到位及時與否(fundtime)。資金是否及時到位，盡管不影響籌資總額，但會影響參合農民的心理預期，進而對績效產生影響。在文件規(guī)定的時間資金到位的取1，否則取0④。第二，資金補償及時與否(comtime)。資金補償是否及時不會影響到參合農民的補償水平，但會影響參合農民的積極性和滿意度?？紤]到報銷的手續(xù)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的面積范圍等因素，兩周內報銷的取1，否則取0。第三，因為樣本中包含了3年的數據，故選取年份作為控制變量(year2005，year2006)。(三)研究模型。根據上述前人的研究，結合本研究的實際需要，構建多元回歸模型如下。圖1農民參合率、大病補償比例、人均財政投入和籌資總額三年分布情況模型中，因變量entrate表示農民參加合作醫(yī)療的比率，衡量新型農村合作醫(yī)療制度的社會效益。解釋變量avefund表示人均財政補助，衡量人均財政投入對績效的影響。解釋變量surrate表示資金剩余率，衡量資金使用情況對績效的影響。解釋變量sysexce表示制度執(zhí)行情況，衡量制度是否有效執(zhí)行及其對績效的影響?？刂谱兞縡undtime表示資金到位及時性，啞變量，衡量資金及時到位情況。及時到位取1，否則取0?？刂谱兞縞omtime表示報銷及時性，啞變量，農民看病后及時報銷情況。兩周內報銷取1，否則取0?？刂谱兞縴ear2005、year2006表示年份，當年數取1，否則取0。三、描述性統(tǒng)計與回歸分析(一)描述性統(tǒng)計。1.財政投入、農民參合率、大病補助比例南京市自2003年起，在全市各涉農區(qū)縣全面開展了新型農村合作醫(yī)療工作，制定了《南京市政府關于加強新型農村合作醫(yī)療工作的實施意見》，規(guī)定了“實行市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農民四級籌資”，“農民每人每年出資24元，政府投入逐年增加”，“堅持大病補助為主”等內容。2003年，市縣鎮(zhèn)三級政府投入財政資金1462.72萬元，2004年投入5211.89萬元，2005年投入6814.17萬元，2006年投入10647.76萬元，2007年投入19377.65萬元。從圖1可以看出，財政投入、農民參合率、大病補助比例呈逐步上升態(tài)勢。2.門診補償、大病補償和大病補償比例對于如何補償的問題，學者們研究也較多。有的認為，大病沖擊對于農戶的影響是長期和較為嚴重的，確定新型合作醫(yī)療的重點在于保障大病風險是抓住了要害。合作醫(yī)療是幫助農民分擔超越其經濟承受能力以外的風險，在現有經濟條件下，只能建立以大病統(tǒng)籌為主的合作醫(yī)療制度。也有人認為，我國地域遼闊，東、中、西部農村地區(qū)的經濟社會發(fā)展差異很大，目前尚不具備建立全國統(tǒng)一的農村健康保障模式的經濟基礎。應以“大病統(tǒng)籌”合作醫(yī)療為主，適當兼顧小病醫(yī)療，即選擇福利—風險型，解決農民因病致貧、因病返貧的問題。南京市新型農村合作醫(yī)療政策規(guī)定，為兼顧參合農民的積極性，在以大病補助為主的原則下，可適當對小病進行補助⑤。如果政策得到較好執(zhí)行，大病補助的比例會相應提高。從統(tǒng)計結果可以發(fā)現，門診的補償額(comfeel)最大值為110.25萬元，最小值為7.67萬元，均值為48.39萬元。大病的補償額(comfeel)最大值為240.56萬元，最小值為10.78萬元，均值為81.51萬元。從絕對額上看，大病補償明顯高于門診補償。再從大病補償的比例⑥(comratio)來看，最大值為79.98％，最小值為21.35％，均值為60.52％。大病補償的比例明顯高于門診補償的比例。從上述分析可以發(fā)現，研究對象較好地執(zhí)行了“大病統(tǒng)籌為主”的原則。3.總體樣本與分組樣本均值統(tǒng)計性描述與檢驗用STATE軟件分析發(fā)現(見表1、表2)，第一，參合率最大值為99％，最小值為60％，均值為77.9％，表明取得了較好的社會效益。人均財政投入最大值為133.49元，最小值為5.65元，均值45.07元，最高人均財政投入與最低人均財政投入相差127.84元。說明各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人均財政投入不均衡。資金結余率最高為45％，最低為3％，均值為17.25％，說明存在較多的資金結余。制度執(zhí)行情況，最大值為5，最小值為1，均值為2.66，說明制度較好地得到了執(zhí)行。第二，從資金到位及時性的分組情況看，資金及時到位組參合率的樣本均值為81.59％，資金未及時到位組參合率的樣本均值為73.87％，其均值在1％的水平上存在顯著差異。第三，從資金補償及時性的分組情況看，資金補償及時組參合率的樣本均值為82.77％，資金補償未及時組參合率的樣本均值為73.43％，其均值在1％的水平上存在顯著差異。(二)相關性分析?？傮w樣本通過pearson相關系數分析發(fā)現，檢驗變量averate與因變量entrate正相關，意味著人均財政投入越多，會取得更好的績效，與預期符號一致；檢驗變量surrate與因變量entrate負相關，意味著資金結余越多，績效越差，與預期符號一致；檢驗變量sysexce與因變量entrate正相關，意味著制度執(zhí)行越好，績效越好，與預期符號一致；控制變量fundtim和comtime與因變量entrate正相關，表明資金到位的及時性和資金報銷的及時性對績效也有影響，與預期一致。其它各自變量的相關系數均在0.4以下，對多元回歸結果沒有影響。(三)OSL回歸分析。根據上文所列模型作多元線性回歸分析，結果如表3所示。調整后的為64.13％，表明回歸模型具有較強的解釋能力；F值為98.50，在1％的水平上顯著，說明模型回歸的總體結果非常顯著；模型中所有變量的方差膨脹因子(VIF)值都小于4，說明各變量之間不存在影響系數估計值的多重共線性問題。從表3的回歸結果可以得出以下結論：第一，在控制其它因素的情況下，人均財政投入與新型農村合作醫(yī)療績效在5％的水平上顯著正相關，這與本文的假設相符，即人均財政投入越多，會取得更好的社會效益。第二，資金的結余率與新型農村合作醫(yī)療的績效在1％的顯著性水平下負相關，即資金結余越多，績效越低。這與本文的假設二相符。第三，制度的執(zhí)行情況與新型農村合作醫(yī)療的績效在1％的顯著性水平下正相關，即較好地執(zhí)行制度會促進新型農村合作醫(yī)療績效的提高。這與本文假設H3一致。第四，控制變量資金到位的及時與否與新型農村合作醫(yī)療的績效在10％的顯著性水平下正相關，資金補償的及時與否與新型農村合作醫(yī)療的績效在5％的顯著性水平下正相關，與預期相符。(四)穩(wěn)健性檢驗。在前面的分析中，對因變量績效的衡量很關鍵，筆者采用了農民參合率來衡量新型農村合作醫(yī)療的社會效益。這種衡量方法是從財政管理的角度，通過財政資金補助的受益面來反映其社會效益。對績效的衡量也可以從農民的角度來考察，通過參合農民的實際受益情況，來度量新型農村合作醫(yī)療所取得的社會效益。陳強(2006)認為，受益者對公共政策滿意與否來自于兩方面的體驗，即社會體驗與個體體驗。前者主要是指受益者對公共政策實施后所帶來的周邊社會環(huán)境變化的感受；后者則偏重于受益者對于公共政策給自身帶來的影響的感受。經濟學中的“理性人”假設強調每個人都是理性的經濟人，理性是一種行為方式，它與給定條件或約束下最有效的實現預期目標有關，人們總是選擇能夠帶來最大預期凈收益的方案。農民同樣具有“理性”的內在屬性，作為理性人的農民，他們參加合作醫(yī)療與否取決于參加的預期效用與預期成本的對比。如果農民認為參加合作醫(yī)療會增加醫(yī)療保障，得到應有的補償，預期效用就高，農民就愿意參加。參合農民的實際受益水平取決于其看病后得到的補償水平，即“總醫(yī)療費用補償率”⑦。為了檢驗上述結果的穩(wěn)健性，將因變量換成“總醫(yī)療費用補償率”(totrate)對前面已構建的回歸模型重新做回歸分析，從農民受益的角度來考察各變量之間的關系，利用下列模型檢驗是否得到相同的結論。檢驗結果表明：第一，人均財政投入與績效仍然顯著正相關，且顯著性水平上升為1％；資金結余率仍然在1％的顯著性水平下負相關；制度執(zhí)行情況仍然在1％的水平下顯著正相關。檢驗結果符合前文的假設預期。第二，從控制變量的檢驗看，資金補償及時與否與績效顯著正相關，且顯著性水平上升為1％，而資金到位及時與否與績效仍然正相關，但不顯著。由于資金是否及時到位并不影響對參合農民的補償水平，所以參合農民可能更加關注補償情況?？傊?，通過以上兩方面的穩(wěn)健性測試，測試結果基本符合前文獲得的結論。由此，筆者認為，前文得出的結論具有一定的可信度。四、研究結論第一，新型農村合作醫(yī)療取得了比較好的社會效益。實證分析的結果表明，新型農村合作醫(yī)療的受益面最高為99％，均值為77.9％，說明大部分農民享受到了新型農村合作醫(yī)療所提供的醫(yī)療保障。第二，人均財政投入與新型農村合作醫(yī)療的績效之間存在顯著的正相關關系。說明人均財政投入越多，會更好地提高資金保障能力，擴大農民的受益面，農民對公共財政投入存在良好的預期。為取得更好的社會效益，就要適當增加人均財政投入。第三，資金結余率對新型農村合作醫(yī)療的績效有顯著的負面影響。說明應在保留適當風險基金的基礎上，盡可能多地使用新型農村合作醫(yī)療資金，以此來擴大農民的受益面和受益率。第四，新型農村合作醫(yī)療的制度執(zhí)行情況與績效之間存在顯著的