PAGEPAGE3醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分)分 扣 得項目 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)值 分 分1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)5工作

1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣1分2、每月底召開科室質(zhì)控小組會議， 1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會議每缺一次2 內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理， 扣05分有記錄 2、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣0.5分3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)4 創(chuàng)操作4、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相

20.530.54、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣0。5分1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分質(zhì) 關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容討論記錄和操作規(guī)程、2、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程量有代表科室特色及水平的技術(shù)項目加5分管理5、有“三基”培訓(xùn)計劃3、有代表科室特色及水平的技術(shù)項目加5分1、無“三基”培訓(xùn)計劃扣0.5分255有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄2、無“三基"培訓(xùn)落實(shí)記錄扣1分分有“三基”操作考核記錄3、無“三基"操作考核記錄扣0。5分1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無入徑的每一例扣1.0分56、臨床路徑落實(shí)規(guī)范2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣1。0分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記,病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項未做到扣0。5分1、未按時限要求修訂診療常規(guī)扣0。5分2、未按時限要求制定各種手術(shù)操作扣0。5分7、重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)4各種手術(shù)操作常規(guī)并落實(shí)3、在醫(yī)療工作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣1分醫(yī)療 1、有運(yùn)行病歷自查情況記錄（每4文書 至少5份）

1、無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分項目醫(yī)療文書15

分基本要求值2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）6 3、住院病歷書寫規(guī)范4551、有醫(yī)療規(guī)章制度有診療常規(guī)4有技術(shù)操作規(guī)范

扣 得缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)分 分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分1、單項否決病歷及≤75分病歷不能出科室,每出科一份病歷扣0。5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi),到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分。1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷沒發(fā)生一例扣0.5分2、門診病歷書寫不規(guī)范沒發(fā)生一次扣0.5分3051、無醫(yī)療規(guī)章制度扣1分2、無診療常規(guī)扣1分3、無技術(shù)操作規(guī)范扣1分有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范4、無患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣1分2、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用6 醫(yī) 藥要符合規(guī)療規(guī)范

1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、無用藥指征扣1分3、未按分級原則用藥,有越級用藥扣1分4、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%;門診患者抗菌藥物使用率不超過20％,每增一個點(diǎn)扣0.5分5、治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣0.5分6、預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分1、檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄20 3、合理檢查、合理用藥、合理治療。 中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份分 檢查、治療、用藥要符合臨床診斷, 歷扣1分病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系,醫(yī)囑與5病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄

2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0。5分1、醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣0。5分5 4

2措施（科室輸血病歷自查記錄及整改措施）0。53、病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣3分醫(yī) 1、三級查房制:療 嚴(yán)格落實(shí)查房制度,保證查房次數(shù)核 （住院醫(yī)師每天查房2次，下班前5心 須巡視病人，對重點(diǎn)病人進(jìn)行交班制 危重病人床前交班并記錄在交班本度 上.主治醫(yī)師每天查房1次，每周

1、查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分2、病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分,未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分3、查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分分項目 基本要求值30 少有2次查房記錄?？浦魅巍⒏敝魅畏?醫(yī)師以上每周至少查房1次有記錄2、疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主5持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中3、會診制度：會診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在524小時內(nèi)完成(平診)急診、會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場4、死亡病歷討論制度：15或副主任醫(yī)師以上人員主持,并記錄于病歷中5、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則,按科室流程規(guī)范要求，接診做到5理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前,首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)6、晨會與值班交接班制度:醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位,必須離崗時要向值班護(hù)士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級醫(yī)師、上5級領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。科室建立醫(yī)師交接班記錄本,每班有記錄.（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班醫(yī)療安 1、醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理條例全 內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及10 事故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)

扣 得缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)分 分1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2、病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行,未記錄于病歷扣2分1、會診醫(yī)師不具備會診資格,每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分2、病歷中無會診記錄扣2分1、死亡病例未討論扣1分2、討論時間超過規(guī)定期限扣0.5分3、病歷中缺討論記錄扣0。5分1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣0。5分2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師每人次扣0.5分4、對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分1、早8點(diǎn)未按時晨會交接班每一次扣0。5分205分305分4、值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣1分抽查內(nèi)容:4 1分 療差錯及事故處理制度》,建立醫(yī)療醫(yī) 差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療療 錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科。安全

程序每人次扣0.5分分 扣 得項目 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)值 分 分10分 2、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣05分2、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度,加強(qiáng)對危重病人、大型1手術(shù)病人的管理，并及時填寫危重病人、大型手術(shù)病人報告單、上報醫(yī)務(wù)科3、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患1者權(quán)益

3、未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣0.5分4、醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務(wù)科,每發(fā)生一次扣0。5分對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時上報醫(yī)務(wù)科,每漏報一例扣0.5分對告知內(nèi)容不全面,每人次扣0.5分1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣0。5分圍手術(shù)期管理制度20圍手術(shù)期管理制度

4、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的4人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時到位1、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)審查與審批制度2、術(shù)前討論制度：三、四級手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)，填寫《重大手術(shù)申請單》4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用3026防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生素，Ⅰ類切口不使用或24小時之內(nèi)停用抗生素，Ⅱ類切口48小時內(nèi)停用抗生素,Ⅲ類切口抗生素使用3至7天停藥。

2、抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0。5分3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分111314、每月抽查5份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。20分 1、術(shù)前：應(yīng)對患者的診斷、手術(shù)適別注重患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所6涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位,手術(shù)前各項檢查無誤.擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交

1、未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評估,未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項查對,無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。分項目 基本要求值代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。2、術(shù)中:手術(shù)操作規(guī)范,輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。3、術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4規(guī)避手術(shù)風(fēng)險.麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。5、建立“非計劃再次手術(shù)"的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系.1、實(shí)行手術(shù)四級管理制度。2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)3 制。嚴(yán)禁未授權(quán)越級手術(shù)。3、特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。

扣 得缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)分 分2、未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。3、術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，4、手術(shù)過程記錄不及時,描述不清楚酌情扣分。5、無術(shù)后患者評估不得分,無送返病房交接記錄不得分.6、無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分.1、未實(shí)行手術(shù)分級管理制度的不得分。2、發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實(shí)施手術(shù)不得分。3、未執(zhí)行審批制度不得分醫(yī)療效率指標(biāo)項目項目治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)標(biāo)實(shí)際達(dá)標(biāo)≥75％病房危重病人搶救成功率≥84％平均住院天數(shù)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)手術(shù)科室≤16天非手術(shù)科室≤18≥20次／年藥品占收入比例24手術(shù)科室≤35%非手術(shù)科室≤45%≥90%出科病歷合格率≥95%輸血病歷合格率≥95％甲級病案率≥90％入院診斷符合率≥98％手術(shù)前后診斷符合率≥98％注：1、各病區(qū)醫(yī)療組長每月自查運(yùn)行病歷10份。2、科主任每月抽查各醫(yī)療組終末病歷一份。以上環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量檢查結(jié)果于每月30之前上交病案室.3、科室每月自查記錄于5日前上交質(zhì)控辦，以上三項過期未交單項扣罰10分。4、每季度科室三基考核（試卷及成績單）上交質(zhì)控科，過期未交單項扣罰10分.醫(yī)療質(zhì)量自查工作月報科室 年 月 日項目出院病歷3天歸檔率終末病歷自查（病案號）運(yùn)行病歷自查（病案號輸血病歷自查抗生素合理使用自查治療用藥藥敏試驗率藥品占收入比例三級醫(yī)師查房制度落實(shí)

項目醫(yī)療事故質(zhì)控小組活動“三基"培訓(xùn)交接班制度落實(shí)（特別白班下班前交班)疑難、危重病例討論死亡病歷討論中等以上手術(shù)術(shù)前討論醫(yī)療安全管理各項告知落實(shí)圍手術(shù)期管理每月5日前交醫(yī)務(wù)科 科主任: 質(zhì)控員：麻醉科質(zhì)量自查工作月報年 月 日項目 項目本月手術(shù)人數(shù)其中全麻人數(shù)硬外麻人數(shù)腰麻人數(shù)臂叢麻醉人數(shù)局麻人數(shù)麻醉記錄單自查質(zhì)控小組活動“三基”培訓(xùn)合理使用麻醉藥品自查麻醉術(shù)前術(shù)后訪視落實(shí)情況

全麻危重術(shù)后病人交班麻醉告知落實(shí)情況突發(fā)事件緊急人員替代落實(shí)醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故病區(qū)人員手術(shù)通知單書寫情況病區(qū)人員遵守手術(shù)室制度情況病區(qū)人員手術(shù)準(zhǔn)入情況每月5日前交醫(yī)務(wù)科 科主任： 質(zhì)控員:病歷中有相關(guān)記錄，但未填寫輸血不良反應(yīng)回報單2臨床輸血病歷檢查表病歷中有相關(guān)記錄，但未填寫輸血不良反應(yīng)回報單2臨床輸血病歷檢查表項目檢查內(nèi)容扣無知情同意書5無患者和家屬簽字5檢測項目填寫不全2輸血治療同意書執(zhí)行情況20分檢測項目填寫不正確2無簽字時間2無醫(yī)師簽字2急診輸血檢查結(jié)果未回報,簽字時未注明2未檢測5先輸血后抽樣檢測5輸血前九項檢測執(zhí)行情況20分檢查項目不全4報告單報告時間無時效性3有檢測醫(yī)囑，無檢測報告單3